手术室规章制度细则.docx

手术室规章制度细则.docx

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手术室规章制度细则

《制度目录》

手术室管理制度……………………………………………3-4页

洁净手术室管理制度………………………………………4-6页

手术室安全管理制度………………………………………6页

手术室安全核查制度………………………………………6-8页

手术室接送病人制度……………………………………8-9页

手术室术中输血制度……………………………………9-10页

手术室药品管理制度……………………………………10-11页

手术室术中安全用药制度………………………………11-13页

术中医嘱执行制度特别说明………………………………13页

手术物品清点制度……………………………………13-14页

术中辅诊检查制度……………………………………………14页

手术室交接班制度………………………………………14-15页

护理差错事故登记报告制度…………………………15-16页

危重病人抢救工作制度…………………………………16-17页

手术室护士术前/术后访视制度…………………………17-18页

手术标本管理制度…………………………………18-20页

手术室门禁管理制度…………………………………20-21页

手术室参观制度………………………………………21-22页

手术室手术间管理制度…………………………………22-23页

手术室值班室管理规定………………………………………23页

手术室护士准入制度……………………………………24页

手术室交接班制度……………………………………24-25页

外来医疗器械管理制度………………………………25-26页

手术室无菌物品管理制度……………………………26-27页

手术室患者压疮管理制度……………………………27-28页

手术室职业防护制度………………………………28-29页

手术室患者跌倒报告制度…………………………30-31页

手术室工人制度…………………………………31-32页

手术室一次性物品管理制度…………………………32-33页

特殊感染手术管理制度…………………………33-35页

手术室消毒隔离制度……………………………35-38页

手术室仪器设备管理制度……………………………38-39页

手术室医疗设备管理、手术器械物品的存放规定……39-40页

围手术期患者安全管理制度…………………………40-43页

手术部位标示制度……………………………………44页

手术患者身份识别制度………………………………44-45页

手术室卫生清扫制度……………………………………45页

手术室医疗废物管理制度……………………………45-47页

手术室无菌操作原则……………………………………47-48页

手术室十大安全质量目标………………………………48-54页

手术室手消毒规定………………………………………54-56页

手术室洗手制度……………………………………………57-58页

手术室管理制度

1、凡手术室工作人员必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁。

进入手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、进手术室见习、参观二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者应接受院方人员的指导、不得任意游走及出人。

3、手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管放在固定位置。

各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查以保证手术正常进行。

手术室器械一般不得外借，如外借时须经手术室护士长同意。

麻醉药与剧毒药应有明显标志加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。

5、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。

6、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。

协同有关科室研究感染原因及时纠正。

7、手术室每周彻底清扫消毒一次每月做细菌培养一次包括空气、医务人员手、消毒后的物品

8、负责保存和送检手术采集的标本。

9、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师跟随患者一同进入手术室。

10、接手术病人时带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。

择期病人须穿病号服进入手术室.

洁净手术室管理制度

一、环境管理

1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。

2、洁净手术室不得使用有粉手套。

3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。

4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。

5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。

二、预防感染管理

1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。

3、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。

4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。

5、每天手术前、后，及接台手术均用消毒液擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。

6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。

7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

8、每天对回风口装置清洗1次。

9、每周对回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。

10、每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。

并将结果登记备案。

11、每3-4个月将初效、6月中效过滤器更换1次。

每年更换高效过滤网1次。

三、监测管理

1、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。

2、空气洁净度监测采用“多点布控采样”检测法。

四、设备管理

1、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。

2、设备科专人做好维护保养工作。

建立维护保养日志。

3、洁净急诊手术间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。

4、其他手术间至少应在术前30分钟将层流打开，维持低速运行状态的手术间，术前30～40min调至高速运行。

5、长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3h开机运行。

6、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。

7、做好层流手术室的运行安全管理。

人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。

手术室安全管理制度

一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。

二、手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。

为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。

三、手术室电器设备，如电刀、插座应定期检查。

手术结束时及时切断电源。

四、认真执行交接班制度。

值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。

非值班人员勿任意进入手术室。

五、妥善保存标本，及时送检并记录。

六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。

七、定期检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。

手术室安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、护理部对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术室接送病人制度

接送病人一律使用平车，按平车运送法转运，运送途中上好护栏并妥善约束，注意保暖，保护病人头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液输血及各种引流通畅，防止脱落，保证病人安全。

一、接病人

1、平诊手术由巡回护士提前电话通知相应科室，然后持手术通知单到病房与责任护士详细交接清楚并在交接记录单上双签字，方可接入手术室。

2、接台及急诊手术持手术通知单，于手术安排时间提前接病人入手术室。

3、严格执行查对制度，仔细核对病人病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、手术名称、手术部位（侧向）、手术标识及手术用物等。

4、检查术前准备情况，包括禁食、术前用药、备皮情况、手术同意书、手术审批书、输血同意书；病人须更换清洁病员服，贵重物品如饰品、手表、现金及假牙等勿带入手术室；有伤口者更换敷料，有引流袋（如尿袋）者须更换后才能入手术室。

5、与病房护士共同清点带入手术室的物品（如病历、X片）及药品，病人私人物品不得带入手术室。

6、与患者家属再次核对相关信息，做好环境介绍。

7、在手术室交换厅给患者戴上手术帽，再次核对。

送入手术间，做好心理护理，约束病人。

二、送病人

1、送病人前，提前通知相关科室。

擦干病人切口周围血迹，固定好引流管，贴好标示。

为病人整理衣容。

离开手术间时做好安全核查工作。

2、重危病人运送途中须有手术医生陪同。

3、与病房护士详细交接并签字。

交接内容：

病人意识、病人术中情况、引流管、静脉通道、出入液量、所带物品、药品及术后（麻醉后）注意事项等。

并在交接记录单上双签字。

手术室术中输血制度

一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。

二、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。

取血人员每次只许取1名病人所需的血液，用取血箱取血，以免发生差错。

三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等，取血人在血库查对1次，麻醉医师与巡回护士查对1次，输血或加血者查对1次。

四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。

有特殊反应者，立即停止输血并保留余血备查。

凡输两个以上供血者的血液时，应在两代血之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

五、输血毕，保留血袋24小时于冰箱内，以备查对。

六、输血后将标签规范粘贴于手术护理记录单备查，配血单上双方签字。

七、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单。

八、建立取血登记本。

九、输血时严格执行三查十对。

手术室药品管理制度

一、手术室设立急救药品柜，并指定一名护士专门负责药品管理。

二、急救药品两班交接，查对清点并登记，每周专人查对清点。

三、手术室护士对药名，剂型，外观等相似相近的药品具有识别能力。

四、有误用风险的药品，肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

五、手术过程中使用的安瓿应保留至手术结束，再次核对无误后方可丢弃。

抢救病人时使用的安瓿应保留24小时方能丢弃。

六、肌注、静脉用药须与外用药分开放置，易燃易爆药品、对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源或人群，并写有明显警句提示他人。

七、麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由麻醉护士管理，每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。

（或麻醉医生专人专柜专锁管理），普通药有基数，由管药护士管理，每天下午3点钟接药并登记。

八、需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期清理一次，保持冰箱内整洁。

九、药品基数不应太多，以免过期。

一般常用药品实行每天药房发药制，麻醉药、贵重药则根据每天使用情况领取。

十、定期检查药品柜的基数，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决销毁丢掉，不得使用。

手术室术中安全用药制度

1、坚持查对制度，给药时严格执行三查八对。

三查：

操作前查、操中查、操作后再查。

八对：

床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。

2、手术中给药多为口头医嘱，护士复诉一遍确认无误后，双人核查药物正确，再和医生确定医嘱无误后方可使用。

三、手术室用药要求快速、及时、准确，抢救病人时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的药理作用、用途、剂量、用法、不良反应和配伍禁忌，以利于及时抢救。

四、抢救时用药复述医生口头医嘱后给药，空安瓿保留24小时，抢救结束后据实补记。

五、用药后要密切观察病人用药后反应及病情变化。

六、掌握正确的给药途径和使用方法，用药前查看药物皮试结果，阴性方可给药。

用药时要检查药物有效期及有无变质，检查液体的质量，无误后方可使用。

七、液体内加入药品时，要标明加入药品的名称和剂量。

输血时禁止加入其它药物。

八、在加压输血、输液时，严密观察，以防大量气体进入，形成空气栓塞。

九、抢救药品用后及时补充。

应保持一定的基数，定期检查、定位排列、定位存放，随时使用登记。

十、高危药品标识醒目，单独存放。

十一、手术室外用消毒剂较多，护士必须了解每种消毒剂的用法、有效浓度、消毒的时间以及对人体和物品有无损害的特点，同时指导其他有关人员正确使用。

十二、术前30分钟使用的抗生素必须要有临床科室医嘱执行单，并有皮试结果及护士签名。

若使用了的必须在医嘱执行单上登记并入病历保留。

术中医嘱执行制度特别说明

1、术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，再次和医生确定医嘱核对无误后方可使用。

2、用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。

3、执行医嘱完毕后，应在病历医嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

手术物品清点制度

一、手术开始前器械护士整理器械台，与巡回护士共同清点器械、敷料等数目每次2遍，做到核查----记录，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上，术中临时增加的器械或敷料应及时补记。

当关闭体腔或深部创口前巡回护士、器械护士应再次清点记录单上各物品并与术前登记的数字核对无误，缝合至皮下时，再清点1次。

二、清点物品前巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回缝扎线的残端，医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得堆放在手术区。

四、深部手术填入纱布、纱垫或留止血钳时术者应及时报告助手或器械护士防止遗漏，以便清点。

若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时创口内填入的纱布、引流物应将其种类、数量记录于术中护理记录单上术毕手术医师再将其记录于手术记录内取出时应与记录单数目相符。

五、体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布纱垫。

六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。

术中辅诊检查制度

一、凡术中需进行有关辅诊检查如摄片、造影、穿刺活检、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前一日由主管医师与有关科室联系，做好充分准备，指派专人配合。

二、术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助做好联系和准备工作，并注意无菌管理。

辅诊人员进入手术间前，应按规定更换服装，严格遵守无菌操作。

三、检查操作完毕后，及早做出报告，以缩短手术等待时间。

四、洗手护士须注意台上无菌管理，若标本需冰冻切片者，巡回护士应尽快将标本及检验单交与专人管理人员，专人管理人员及时送检。

半小时取回冰冻报告交手术医生查看，严禁电话听病检结果。

手术室交接班制度

一、晨间交接班制度

1、每日7：

55交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。

向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。

交手术室安全借物及仪器设备破损维修能否正常使用情况

2、交班时如有未完成的手术应按术中交班制度详细交接。

3、值班者须按统一模式使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。

4、护士长布置当天工作及传达有关通知。

5、参加交班的全体人员必须服装整齐安静认真地听取晨会所交的所有问题以便做好准备。

二、术中交接班制度

1、手术过程中，在允许的前提下做好台上台下护士的交接班工作。

2、洗手护士在交接时应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时必须严格交接所有敷料和器械的数量。

如出现问题交不清的由交班者负责，接不清的由接班者负责。

3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题尽快返回自己的岗位。

任何时刻交接班的护士都必须严格按照洗手规则洗手上台。

4、原则上大手术中途不允许洗手护士交接班，特殊情况需请示后视情况决定。

手术室护理差错事故登记报告制度

一、科室建立事故、差错登记本由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查定期讨论和总结。

二、发生差错事故时积极采取抢救措施以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。

三、发生差错事故时责任者要立即向护士长报告，护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。

差错事故责任者应在3天内提交书面检查材料。

四、发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械均应妥善保管不得擅自涂改、销毁并保留病人的标本以备鉴定研究之用。

五、差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识、汲取教训、改进工作、并确定差错事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的个人如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现按情节给予处理。

七、为弄清事实真相应注意倾听当事人的意见并讨论，允许本人参加发表意见，决定处分时领导应进行思想教育以达到帮助提高的目的。

危重病人抢救工作制度

一、一切以病人为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工作的顺利进行。

二、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态

三、抢救车内物品、药品统一规范放置，用后随时补充。

抢救车专人管理，在每次抢救后负责检查，并且每日清点并记录。

专人每周抽查一次，护士长每月抽查一次，并有记录。

四、定期进行各种急救理论知识和实际操作的培训，并列入考核内容。

五、遇有抢救病人，立即通知值班医生，并充分利用现有人力，进行抢救。

若遇到大批伤员，立即报告护士长，通知应急小组成员加班。

当班护士应沉着、冷静、分秒必争，进行初步的紧急处理：

安置好病人卧位、打开气道，给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予药物进行抢救。

洗手护士备好手术所需器械，密切配合手术医生，注意各器械的完整性，同事做好各器械的清点。

六、准确记录病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。

七、原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需执行口头医嘱，须两人核对，并要重复一次，经医生核实无误后方可执行。

保留安瓿，作为核对药品及补开医嘱的证据。

八、做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好病人家属的安抚工作。

手术室护士术前/术后访视制度

一、术前访视手术前一日由巡回护士到病房查阅病历全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格接受手术的态度对医疗的协助程序。

2、对病人进行心理沟通解除患者的焦虑。

⑴确认患者自我介绍说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程手术时的体位等。

⑷说明病员服装与自己服装的不同。

⑸询问患者的不安和担心的事情。

⑹给予病人激励的话语。

⑺与患者交流的同时对一般状态进行观察以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变有无听力、语言等的障碍。

⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。

二、术后回访：

1、术后第2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术间温度、体位舒适度、术野暴露情况、护士操作等方面意见,便于改进工作

2、了解病人术后有无异常情况及时报告医生。

3、就病人现有的不适给予问侯和疏导，虚心听取意见和建议。

手术标本管理制度

一、标本存放

1、术前主刀和巡回护士均应分别填写病理申请单和标本袋内容，并认真核对信息.

2、若标本做冷冻切片病理检查时洗手护士应立即将标本交与巡回护士保持标本的干燥新鲜，贴上标签，注明科别、病人姓名、住院号、标本名称、采取部位、填写病理送检单中术中所见，与手术医生核对无误后交与标本管理人员，连同标本由专人送病检室，面交病理科相关人员。

3、一般病理检查标本由洗手护士交给主刀手术医生，由主刀手术医生填写病检单上和病检标本登记表，核对无误后放在标本专用箱交与标本管理人员。

3、标本固定液必须是10%福尔马林溶液（4%甲醛溶液）有效期为一周。

固定液配置后需注明浓度、时间及配置人。

4、选择型号合适的标本袋确定其完整性，固定液必须是标本的5倍以上，标本名称与病检单必须一致。

5、标本登记本不允许涂改，如填写错误用红色水性笔写上“取消”,签上名字”，并提行重新登记。

二、标本送检

1、每天下午4时由护士与标本送检人员核对后签字确认，

（1）按照标本登记的顺序，将标本依次放在标本专用箱。

（2）病理单与标本查对：

①病理单上的病理号是否与标本容器上的病理号一致；②送检标本与填写的标本是否一致；③多个组织标本是否分别放置；④液体是否没过标本。

（3）标本登记本与病理单查对，查对标本登记情况。

（4）清点送检标本份数，登记并签字。

（5）检查标本箱门是否关好。

2、送标本：

防止标本混淆。

3、与病理科交接标本

（1）按照标本登记、放置的顺序，与病理科收查人员一起查对标本。

（2）标本准确无误后，病理科收查人员要在标本登记本上登记标本个数并签名。

（3）遇有不合格的标本，及时与病房医生联系或带回处理。

（4）用后将标本存放箱擦干净。

（5）遇到意外情况，要及时向护士长汇报。

三、下午4点后至次日8点及周末，标本固定后须上锁，严防丢失。

手术室门禁管理制度

对于来手术室进行检查、来访及其他非手术人员实施登记审批制度：

建立登记本；登记内容包括姓名、单位、事由及日期；登记范围包括检查、来访、其他非手术人员、节假日本室人员。

护士长核实审批，门卫人员认真执行，保存好登记本

一、严格控制人员的进出，门岗必须根据“手术安排表”上的名单核对手术人员，登记并发放衣柜钥