惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准及有关规定.docx
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惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准及有关规定
惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种诊断标准及有关规定
序号
病种名称
诊断标准
提供资料
条 件
1
类风湿关节炎
1、多组关节对称性肿痛，皮下结节。
一年来的住院及门诊病历资料，X线摄片检查。
类风湿因子检查
3项全部符合。
2、X线阳性改变。
3、类风湿因子阳性，滴度﹥1：
32。
2
慢性活动性肝炎
（不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎）
1、临床有食欲减退、右肋痛、恶心、腹胀、腹泻和明显乏力为主，体征以肝、脾肿大为主，伴压痛和叩击痛。
一年来住院及门诊病历资料，肝功能检查结果。
2项全部符合。
2、肝功能反复异常，或有明显波动（AST反复升高，血清蛋白电泳显示r-球蛋白异常≥26%）。
3
肝硬化失代偿期
1、有消化系统症状，出血倾向和贫血。
一年来的住院及门诊病历资料，如肝功能检查以及B超或CT检查。
4项全部符合。
2、脾肿大和脾功能亢进，腹水，食管下段和胃底静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张。
3、肝功能异常：
血清总蛋白正常或减少，球蛋白增高，A/G倒置。
4、彩超检查支持肝硬化影象。
4
重症糖尿病
1.空腹血糖≥7.8mmol/L或餐后2小时血糖≥11.28mmol/L；
近一年来的病历资料，多次异常血糖化验结果，肾功能、眼底病变检查结果及糖尿病白内障相关病历。
符合第1项同时具有第2项其中之一项以上并发症者。
2.有明显临床表现：
多尿、多饮、多食和消瘦、反复感染等；
3.合并糖尿病肾脏病变、眼底病变、糖尿病足、糖尿病性白内障（不包括老年性白内障）并发症之一。
5
冠心病
1. 心肌梗塞；
近一年来住院及门诊病历资料；多次心电检查。
彩超检查，冠脉造影检查结果及化验检查。
符合第1-2项同时具有3-5项其中1项以上者。
2. 心律失常；
3.支持冠心病的异常心电图改变；
4.冠脉造影显示冠状动脉狭窄；
5.已行心脏搭桥术或支架植入术；
6
高血压（二期以上含二期）
1. 血压持续升高；收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg；
近一年来住院及门诊病历资料及相关检查结果。
符合第1-2项具有第3项其中1项以上并发症者。
2. 靶器官损害：
⑴ 左心室肥厚；
⑵动脉硬化；
3.并发
（1）眼底出血或视神经乳头水肿
（2）肾功能不全；
（3）高血压脑病或脑出血；脑梗塞。
（4）左心衰竭；
7
帕金森病
1.静止性震颤；
提供近一年来的就诊资料（住院病历和门诊病历）及相关检查化验报告单。
至少具备2项，其中必须具备第1.2项症状中的1种。
2.肌强直；
3.运动迟缓或姿势步态障碍等不对称症状。
4.大量流涎。
8
慢性肾功能衰
竭（尿毒症期）
1.肾脏病史；
提供病史资料和化验室检查结果（肾功能检查）。
3项全部符合。
2.临床出现贫血、乏力、消化系统症状，轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱等症状；
3.Ccr10-25%,Scr422umol/L以上。
9
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
1.慢性肾功能衰竭，临床出现恶心、呕吐、酸中毒及其它典型症状和出血倾向时；
肾功能检查，透析治疗疗证明；二级以上医院出具病历资料。
2项全部符合。
2.透析指征：
血肌酐≥707umol/L或肌酐清除率<10ml/min伴尿毒症症状；糖尿病引起：
Ccr<15ml/min。
10
系统性红斑狼疮
1.颧部红斑：
平的或高于皮肤的固定性红斑；
提供病历资料和风湿三项（包括抗核抗体、抗dsDNA、抗SM抗体）免疫五项（包括Ｃ3C4）、血常规、尿常规、血肌酐等检验结果。
符合第1-9项中的一项，必须同时符合第10和第11项。
2.盘状红斑：
面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；
3.光过敏：
日晒后皮肤过敏；
４.口腔溃疡；
５．关节炎：
非侵蚀性关节炎，≥２个外周关节；
６．浆膜炎：
胸膜炎或心包炎；
７．肾病变：
尿蛋白＞０．５g/d，或细胞管型；
８．神经系统病变：
癫痫发作或精神症状；
９．血液系统异常：
溶血性贫血或白细胞或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；
１０．免疫学异常：
狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；
１１．抗核抗体阳性。
11
地中海贫血
1.婴幼儿期出现面色苍白等贫血症状。
提供病史资料和血红蛋白电泳检验结果。
2项全部符合。
2.由二级以上医院出具血红蛋白电泳化验结果显示有中度以上地中海贫血。
12
再生障碍性贫血
1.全血细胞减少,网织红细胞减少。
血常规结果和网织红细胞计数结果，骨髓涂片结果，骨髓活检结果，能除外引起全血细胞减少的其它病症
3项全部符合。
2．骨髓至少１个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒非造血细胞增多；
3．能排除引起全血细胞减少的其它疾病。
13
脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）的后遗症期
1.有脑血管意外的病史及其检查结果，如CT或MRI等；
提供有后遗症表现的近期资料；提供脑血管意外的CT或MRI等检查报告单和图片及住院号。
2项全部符合。
2.患病后有明显的后遗症，如偏瘫、失语、生活不能自理、丧失部分劳动能力；
14
慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染
1.有多年慢性咳嗽和咳痰；
提供近年病历资料，如：
血常规、胸部X线、肺功能检查报告单。
3项全部符合。
2.有明显的肺气肿体征，如：
桶状胸、过清音、肋间隙增宽，肋骨平举等；
3.并发反复肺部感染时，伴有肺部感染的各项临床表现。
15
肺结核活动期
1.临床表现、胸部影像学检查、实验室检测符合《肺结核诊断标准》WS288-2008。
2.经半年系统治疗后，经副主任医师提出继续治疗方案。
1.县级以上结核病防治医疗机构的诊断证明书；
首次申请提供资料中的第2、3项提交复印件，需加盖“与原件相符”及诊断医疗机构的公章；延长治疗的需提供“诊断标准”中的第2项。
2.胸部影像学检查报告书或痰涂片抗酸杆菌阳性报告单；
3.其他支持诊断的材料（非必备）：
PPD强阳性或结核抗体阳性结果报告单等。
16
精神分裂症
1. 出现如下表现：
思维障碍、情感障碍、意志行为障碍（工作生活自理能力衰退）；
提供近一年来的就诊资料（住院病历和门诊病历）及相关检查报告单。
2项全部符合。
2. 至少在精神病专科系统治疗一年以上；
17
恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
1.已确诊为恶性肿瘤。
近一年的检查报告及就医治疗病历资料，病理学检查、相关实验室检查及影像学检查报告单。
2项全部符合。
2.病理检查、CT、PET检查报告。
18
恶性肿瘤（放、化疗治疗）
1.二级以上综合医院或专科医院提供有效的恶性肿瘤的诊断依据；
病理学检查，相关实验室检查及影像学检查报告单。
2项全部符合。
2.二级以上医院出具实行放、化疗的治疗方案资料及住院放、化疗清单。
19
内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗）
1.有肾、心、肝及骨髓移植手术后的证明资料；
提供手术治疗病历资料及相关检查报告单。
2项全部符合。
2.手术后确需药物治疗的，由三级医院提供证明资料。
20
血友病
1.临床表现：
皮肤、粘膜出血，幼儿常见头部碰撞后出血和血肿；关节积血；肌肉出血和血肿；创伤或手术后出血；其他部位出血；血肿压迫神经可导致受压迫神经支配区域感觉障碍和肌肉萎缩。
提供近一年来的就诊资料及实验室检查报告单位。
第1项有任何一款符合，第2和3项全部符合。
2.实验室检查：
凝血时间延长；凝血酶原消耗不良；活化部分凝血活酶霎时间延长；凝血活动酶生成试验。
3.基因诊断发现患者基因突变位和形式。
21
慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗）
1.确诊慢性丙型肝炎（HCV RNA定性检查结果为“＋”或HCV RNA定量检查结果可检出病毒载量）；
提供近期检查报告；二级医院以上副主任医师开出的治疗方案。
治疗后的检查报告。
首次申请时同时符合1.2.3项；延续治疗时还需符合第4项。
2.治疗方案中必须有聚乙二醇干扰素α-2a注射液；
3.必须注明无肝功能失代偿表现及其他使用该药物治疗的禁忌症；
4.按原申请的治疗方案治疗12周或24周时HCV RNA病毒裁量低于检测限或至少病毒滴度较基线值下降99%。
22
儿童白血病
1.有贫血、出血、发热与感染等表现；
第一次二级以上医院住院病历确诊及出院小结，骨髓及血常规检查结果。
如有放、化疗的，同时提供住院放、化疗治疗清单。
符合第4项，或有1-3项。
2.有肝、脾、淋巴结肿大或绿色瘤等浸润表现；
3.血常规异常；
4.骨髓涂片原始加幼稚细胞的比例≥25%。
23
艾滋病机会性感染
1.HIV抗体确诊试验阳性；
1.HIV抗体去确诊检测报告。
2.CD4+T淋巴细胞数检测报告。
3.机会性感染相关化验、检查报告。
4.住院资料或一个月门诊病历资料及有注明需半年以上疗程的疾病诊断证明书。
符合第1项同时具有第3项者。
2.CD4+T淋巴细胞数<200个/mm3；
3.出现如下一种以上病原感染（任何感染部位）：
（1）细菌性感染如：
结核分枝杆菌、播散性鸟复合分支杆菌、复合性脓毒血症、复合性菌血症、致反复严重肺炎的细菌；
（2）原虫性感染如：
耶氏肺孢子虫、弓形体、利什曼原虫、隐孢子虫；
（3）真菌性感染如：
念珠菌、假丝酵母样真菌、隐球菌、马尔尼菲青霉病、曲霉菌、组织胞浆菌；
（4）病毒性感染：
巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、人乳头瘤病毒。
24
慢性粒细胞白血病
1.骨髓涂片检查诊断“慢性粒细胞白血病”；
相关检查资料。
如有放、化疗的，同时提供住院放、化疗治疗清单。
至少符合第1、2或第1、3项。
2.染色体核型分析：
t（9；22）（q34；q11）；
3.Fish检查证实存在BCR-ab1融合基因。
25
脑梗死
1.有突然发病的病史。
提供就诊资料（住院病历或门诊病历，应包括症状、体征的记录，血脂、血糖，心电图、头颅CT或MRI、颈动脉彩超、心脏彩超、TCD等）。
出院三个月后肢体及神经系统功能的评价。
第3项必须具备。
如果CT或MRI诊断腔隙性脑梗死，必须有第2项。
2.经头颅CT或MRI诊断脑梗死。
3.有中枢神经系统局灶受损的症状和体征（如失语、吞咽障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等），且与相应的脑血管支配区的缺血导致的损害相符合。
26
甲状腺功能亢进性心脏病
必须同时符合下列两项标准:
1.提供甲状腺检查的相关资料，至少一年以上就医病历资料，包括住院、门诊资料。
2.提供心律失常或心房纤颤多次心电图检查资料、心脏彩超、胸片等检查资料。
3.多次化验检查结果。
4.心脏超声检查阳性结果（包括心脏扩大、心功能异常等）。
同诊断标准。
第1项忠两项全部符合，同时，第2项中至少有一项。
1.符合甲亢的诊断标准。
（1）具有多年甲状腺机能亢进病史。
（2）在甲状腺机能亢进得到有效控制后仍然存在难治心律失常、心房纤颤及心脏扩大等症状，需长期药物治疗。
2.有:
（1）心脏扩大
（2）心房颤动（3）心力衰竭忠的任何一项诊断结论。
注意事项
1.办理流程：
①申请人持就医资料（门诊病历、住院病历、检查化验报告单）到有资格申请特定门诊的医院填写申请表；②医院相应专科医生、科主任在申请表上提出意见，经医务科审批加盖公章；③持规定的资料与申请表到参保地社保经办机构的医疗待遇核发科（股）审核；
2.申请特定门诊所需的诊断证明和相关资料由二级以上定点综合医院提供，其中精神分裂症由精神病专科医院提供，肺结核活动期由结核病防治医疗机构提供；
3.参保人参保缴费满1年后，可以申请特定门诊。
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