人身保险个人投保单2范本.docx
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人身保险个人投保单2范本
人身保险个人投保单
全文
编码：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜姓名：
有效证件类型：
□身份证□军人证□护照□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜证件号码：
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：
年月日周岁｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜性别：
□男□女婚姻状况：
□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜住址：
邮编：
｜｜｜｜｜｜｜电话：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜收费地址：
邮编：
｜｜｜｜｜｜｜电话：
｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜工作单位：
电话：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜职业（工种）：
兼职：
职业代码：
｜｜｜｜｜｜｜｜类别：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜姓名：
有效证件类型：
□身份证□军人证□护照□出生证□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜证件号码：
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：
年月日周岁｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜性别：
□男□女婚姻状况：
□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜住址：
邮编：
｜｜｜｜｜｜｜电话：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜工作单位：
电话：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜职业（工种）：
兼职：
职业代码：
｜｜｜｜｜｜｜｜类别：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜｜保单｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜｜请｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜｜填写｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：
姓名：
性别：
□男□女与被保险人关系：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜益｜证件类型：
证件号码：
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：
年月日｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保险金受益人：
姓名：
性别：
□男□女与被保险人关系：
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜证件类型：
证件号码：
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：
年月日｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人｜
｜｜平均分配。
附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。
｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜交别：
□年交□半年交□季交月交□趸交｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜保费交付方式：
□自动转帐：
□自交□人工收取｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜开户银行：
帐号：
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：
｜
｜｜□抵交保费□储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理）｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保险起期：
自年月日起保险期限：
□终身□定期（年）交费期：
年约定领取年龄：
周岁｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜主｜投保项目｜保险金额或份数｜投保档次｜标准保费｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜项｜险｜｜｜｜元｜
｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜投保项目｜保险金额｜保险费｜投保项目｜保险金额｜保险费｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜意外伤害保险｜万元｜元｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜附｜意外伤害医疗保险｜万元｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜住院医疗保险｜档次：
｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜住院安心保险｜档次：
｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜万寿两全保险年期｜万元｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜险｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜保费合计：
（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
业务员姓名：
投保单号码：
业务员代码：
险别：
营业部：
暂收收据号：
业务员bp机：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中｜
｜｜详细说明。
如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。
对本投保书及告｜
｜｜知内容，本公司承担保密义务。
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜说｜序号｜说明对象｜说明内容｜
｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜栏｜｜｜｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜｜｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特别约定：
｜
｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜投｜本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。
如有告知不｜
｜保｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
｜
｜声｜投保人签章：
监护人签章：
被保险人签章：
｜
｜明｜日期：
年月日日期：
年月日日期：
年月日｜
｜栏｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司内部作业栏，客户无须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？
□有□无｜
｜｜（不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明：
｜
｜｜｜
｜业｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜务｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？
□有□无｜
｜员｜若“有”请说明：
｜
｜报｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜告｜３．您估计投保人的年收入约为万元，来源：
｜
｜书｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜４．投保人的家庭财产约万元。
｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜业务员声明｜
｜｜所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告｜
｜｜知并签章。
如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。
｜
｜｜营业部经理签名：
业务员代码：
业务员签名：
年月日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜□标准体承保□次标准体承保□附加特别约定□延期□拒保□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜核保要求｜生调重点｜核保结论｜
｜核｜｜｜｜
｜保｜｜｜｜
｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜见｜核准保费：
（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜
｜栏｜｜
｜｜核保人签章：
日期：
｜
｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜｜暂收：
｜｜
｜初审｜｜－－－－－｜－－－－－｜
｜｜｜复核：
｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜｜｜问题件｜｜
｜预收｜｜｜｜
｜｜｜处理｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
编码：
ａ００１
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜投保人｜被保险人｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜询问事项｜
｜有无｜有无｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１．近期体况：
｜
｜｜｜最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？
如反复持续头痛、｜
｜｜｜眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜２．近期诊治：
｜
｜｜｜最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住｜
｜｜｜院或手术建议？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜３．２年内健康检查：
｜
｜｜｜过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、｜
｜｜｜ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜４．住院史：
过去５年内曾否住院？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜５．过去曾否患有下列疾病？
｜
｜｜｜霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾｜
｜｜｜病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；｜
｜｜｜精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、｜
｜｜｜脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血｜
｜｜｜压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管｜
｜｜｜疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；｜
｜｜｜慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异｜
｜｜｜常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜
｜｜｜类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性｜
｜｜｜疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜６．身体残障情况：
｜
｜｜｜有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅｜
｜｜｜觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜８．妇女栏（女性请填写）：
｜
｜｜｜①目前是否怀孕，若有，怀孕周？
｜
｜｜｜②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？
｜
｜｜｜③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？
｜
｜｜｜④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和｜
｜｜｜住院手术？
｜
｜｜｜⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜９．少儿栏（２周岁以下填写）｜
｜｜｜①出生时体重千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？
｜
｜｜｜②有无体重不增或增长缓慢？
有无肺炎抽搐、腹泻等疾病？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１０．不良嗜好及过敏史：
｜
｜｜｜过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中｜
｜｜｜毒、药物中毒？
有无对某物过敏的历史？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜□□｜１３．被保险人有无吸烟习惯？
每天支，约有年历史。
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜□□｜１４．被保险人有无饮酒习惯？
（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量｜
｜｜｜及历史？
）｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜□□｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜□□｜１６．家族史：
｜
｜｜｜被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友｜
｜｜｜病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、｜
｜｜｜性病、艾滋病等遗传性疾病？
｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜□□｜１７．家庭栏：
被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？
（附加家庭保单时，请告知）｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高体重栏：
被保险人身高厘米，体重千克。
｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
财务及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜□□｜□□｜１８．有无负债？
｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜万元｜万元｜１９．每年固定收入约：
｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜２０．主要收入来源：
（请填写：
工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明）｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？
｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件｜
｜□□｜□□｜｜
｜｜｜承保？
｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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