第10章脱髓鞘疾病.ppt

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吉林大学第一医院神经内科林卫红,脱髓鞘疾病,概述,神经纤维,有髓神经纤维,无髓神经纤维,髓鞘由髓鞘形成细胞的突起包绕轴索而成,中枢神经系统少突胶质细胞,周围神经施万细胞,髓鞘由含脂蛋白、髓磷脂、胆固醇、糖脂及碱性蛋白等多种成分的脂质双层细胞膜构成。

髓磷脂:

髓鞘碱性蛋白（MBP）蛋白脂质蛋白（PLP）髓磷质相关糖蛋白（MAG）,髓鞘的功能：

保护轴索;传导神经冲动;绝缘作用,髓磷脂,脱髓鞘性疾病是一大类病因不同、临床表现各异，但具有共同病理特征的疾病。

其主要病理改变是脑和脊髓的白质髓鞘脱失，而神经细胞和轴索则相对受累较少。

脱髓鞘疾病,获得性,遗传性,中枢性,周围性,遗传性脑白质营养不良,多发性硬化视神经脊髓炎急性播散性脑脊髓炎弥漫性硬化急性出血性白质脑炎,吉兰巴雷综合征,多发性硬化,继发性,缺血、缺氧、营养不良、代谢、中毒等所致,分类,多发性硬化,multiplesclerosis（MS）,MS是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。

多在成年发病，临床上常呈反复发作与缓解。

可侵犯中枢神经系统多个部位的白质。

最常累及的部位是脑室周围、脑干、小脑、脊髓和视神经。

全世界MS的患病分布不一“纬度坡度假说”-赤道附近最低，纬度越高MS患病率越高。

如西北欧、美国北部、加拿大南部、澳大利亚南部、新西兰等地发病率高；亚洲、非洲发病率低。

【流行病学】,多发性硬化的病因很复杂，目前认为和病毒感染、免疫反应、遗传及环境均有关系，其确切发病机制尚未明确。

目前较公认的致病因素是病毒感染和免疫因素。

【病因与发病机制】,环境因素中的某种感染因子与MS的发病有关。

感染Theiler病毒的鼠的组织病理学特征与MS相似。

MS炎症反应与淋巴细胞介导的自身免疫反应相一致。

在MS患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体。

证据,1.病毒感染,1,2,3,4,目前的看法：

病毒感染促使MS发病是通过诸如分子模拟机制等引发髓鞘成分的自身免疫反应，而并不是病毒对髓鞘的直接破坏作用。

用髓鞘碱性蛋白（MBP）免疫Lewis大鼠，可诱发类似MS的实验性变态反应性脑脊髓炎（EAE），EAE可以通过MBP致敏的细胞系被动转移，即将EAE大鼠识别MBP多肽片断的激活T细胞转输给正常大鼠也可引起EAE。

多数患者CSF-IgG指数或24小时合成率增高。

CSF可检出寡克隆IgG带及多种神经髓鞘素抗体。

是CNS内lgGde合成的证据，提示体液免疫机制参与。

2.自身免疫反应,证据,1,2,3.遗传因素,证据,血亲罹患本病者较普通人群高1520倍；双卵双生的患病一致率为5%15%；单卵双生的患病一致率为25%50%；,1,2,3,目前较公认的观点：

遗传决定了发病的易感性；病毒感染是促发因素；自身免疫反应是发病的中心环节。

病变多发生于侧脑室周围、视神经、脊髓白质、小脑和脑干等处；尤其多见于侧脑室体及前角部位。

MS的病理特征为中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块。

【病理】,急性期新鲜病灶：

呈粉红色斑块样，直径数毫米至数厘米，以半卵圆中心、内囊、脑室周围、尤其是侧脑室前角最多见。

慢性期病灶：

星形胶质细胞增生形成硬化斑或瘢痕，肉眼观为灰白色。

大体标本,脑室周围白质多发病灶斑,急性期血管周围可见单核细胞、淋巴细胞和浆细胞套袖状浸润，可形成“血管套”，同时可见髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好；病变晚期有轴索崩解、神经细胞减少，胶质细胞增生形成硬化斑。

镜下,单核细胞在血管周围形成血管套,【临床表现】,起病年龄多在2040岁，男：

女比例1：

2；急性或亚急性发病，少数为隐匿起病。

年龄、性别,起病形式,1、起病年龄和起病形式,空间多发性,时间多发性,2、临床特点,早期往往症状少而体征多,脊髓神经根部的脱髓鞘病灶所致,一个或多个肢体感觉异常，20%的患者有神经根样疼痛，烧灼感，且定位不明确。

被动屈颈时会诱导刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部甚或大腿前部,屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高使病变的颈段脊髓受激惹所致,

（1）感觉,（Lhermitte征）,3、首发症状,也可出现异常的肢体发冷、麻木、蚁爬、瘙痒的感觉；查体可有多种感觉障碍类型，也可有深感觉障碍。

一个或多个肢体无力（可为偏瘫、截瘫或四肢瘫）,腱反射早期可正常，以后发展为亢进，腹壁反射消失，单侧或双侧病理反射。

（2）运动,不同程度的共济失调、眼球震颤、意向性震颤、小脑语言等。

急性视神经炎表现；急性单眼或双眼视力下降，眼底早期视乳头水肿或正常，晚期视神经萎缩（原发性视神经萎缩）；眼肌麻痹及复视（核间性眼肌麻痹）；旋转性眼震。

4、眼部症状,原发,继发,正常,特征性症状：

四肢短暂放射性异常疼痛伴该部位强直性痉挛，称为痛性痉挛,同一病灶内相邻的脱髓鞘轴突间神经冲动的交叉传导所致,5、发作性症状,其他发作性的症状包括发作性疼痛、闪光点、发作性瘙痒等。

表现为抑郁、易怒、脾气暴躁；有的患者表现为欣快、兴奋；也可表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄想等。

6、精神症状,总之，MS病灶散在多发，症状千变万化，症状和体征不能用CNS单一病灶来解释，常为大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经病变的不同组合。

MS特征表现归纳,Lherimitte征,旋转性眼震,核间性眼肌麻痹,痛性强直性痉挛,1、复发-缓解型两次急性发作间有完全的缓解；两次发作间有后遗症或有残留的缺损，但两次复发间无进展。

2、原发进展型不断加重，无平台期或缓解。

发病后有短暂的平台期或缓解。

【临床分型标准】,3、继发进展型起病时是复发缓解型，继以进行性恶化：

以不同的速度加重，可不伴有缓解及复发；可伴有偶尔的复发和轻度缓解平台。

4、良性MS起病15年后神经系统功能仍完好。

5、恶性MS迅速恶化，起病后不久神经系统功能即明显恶化而致残或死亡。

（四）临床分型标准,1、脑脊液检查

（1）常规及生化检查脑脊液细胞数正常或轻度增高50106/L，多在15106/L以内蛋白轻度增高,（五）辅助检查,

（2）检测IgG鞘内合成是临床诊断MS的一项重要的辅助指标检测脑脊液IgG指数IgG指数=（CSF-lgG/血清-lgG）/（CSF-白蛋白/血清白蛋白）脑脊液寡克隆IgG带（OB）将待测CSF和血清同时进行，CSF中存在OB而血清中缺如，则支持MS诊断。

【辅助检查】,2、诱发电位检查

（1）视觉诱发电位（VEP）各波峰的潜伏期延迟，也可出现P100延长，波幅降低，波形改变甚至不出波等。

（2）脑干听觉诱发电位（BAEP）峰潜伏期延迟，波波峰降低。

（3）体感诱发电位（SEP）神经传导减慢，潜伏期延长，或波形改变。

3、核磁共振检查（MRI）MRI分辨率高，对信号变化敏感，明显优于CT。

是诊断MS最主要的辅助检查。

阳性率在6294%之间。

MS在MRI上的特征性表现为白质区多发长T1、长T2异常信号。

脑内病灶直径一般为0.31.0cm，散在分布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑，少数在灰质白质交界处。

脑室旁病灶呈椭圆形或线条形，其长轴与头颅矢状位垂直，此征象具有一定的诊断价值。

脊髓MS病灶以颈胸段多见。

病灶的形态多样，多数为散在小点状、斑块状、椭圆形，少数为不规则片状，部分病灶可融合。

MRI显示半卵圆中心及脑室周围白质异常信号,两侧半卵圆中心内大小不一的斑片状长T1、长T2病灶，境界不清，无占位效应。

脑室周围大小不一的斑片状长T2病灶，境界不清，无占位效应。

颈段脊髓T1WI呈等信号，T2WI呈片状高信号，境界不清,MS的诊断参照美国国立MS协会（NMSS）2005年改版的McDonaldMS诊断标准，分为两种。

【诊断】,

（1）病程中有2次或2次以上发作，中枢神经系统内有2个或2个以上病灶的临床证据。

（2）病程中有2次或2次以上发作；中枢神经系统内有1个病灶的临床证据；MRI显示两个或两个以上与MS临床表现一致的MRI病变加阳性的脑脊液表现。

1、临床确诊的多发性硬化,（3）病程中有1次发作；中枢神经系统内有2个或2个以上病灶的临床证据；MRI显示有新老病灶并存，或间隔3个月复查MRI显示有新病灶。

（4）病程中有1次发作；中枢神经系统内有1个病灶的临床证据；MRI显示两个或两个以上与MS临床表现一致的MRI病变加阳性的脑脊液表现，或者MRI显示有新老病灶并存，或间隔3个月复查MRI显示有新病灶。

（1）病程中有2次发作和1处病灶的临床证据，但2次发作并不一定涉及中枢神经系统的2个部位。

（2）病程中有1次发作和2个不同部位病变的临床证据；或1次发作、有1处病变的临床证据和另1处不同部位病变的亚临床证据（如经CT、MRI、VEP和BAEP等证实）。

1、临床可能的多发性硬化,诊断MS时应注意依据临床和辅助检查提示的中枢神经系统空间上的多发性病灶和时间上缓解-复发的病程，而不能根据任何单一临床症状或体征诊断MS。

2次发作至少要间隔一个月，而且每次发作必须持续至少24小时。

1、急性播散性脑脊髓炎是具有广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病，患者多有感染/疫苗接种史，好发于儿童，起病急，病情更为凶险。

常伴发热、头痛、抽搐、意识障碍等，呈自限性和单相性病程。

12个月恢复，不复发。

【鉴别诊断】,2、肿瘤特别是大脑半球、脑干、脊髓的淋巴瘤或胶质细胞瘤。

3、多发性脑梗死4、脑白质营养不良,侧脑室周围脑白质呈长T1改变，境界清，对称分布,【治疗】,目的主要是抑制炎性脱髓鞘病变的进展，避免可能促使疾病复发的因素，尽可能减少复发次数，晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍。

1.肾上腺皮质激素是治疗MS的主要药物，具有抗炎及免疫调节作用，用于MS的急性活动期，可减轻炎症和水肿，能缩短病程，多主张大剂量短期疗法。

临床常用药物及用法：

甲基强的松龙5001000mg/d37天然后用强的松60mg/d,712天后逐渐减量，使用期间超过1个月.强的松80mg/d7d60mg/d5d40mg/d5d以后每57d减10mg，46周为一疗程（或更长）地塞米松20mg/d稀释后静点57天15mg/d57天10mg/d57天然后用强的松口服40mg/d，逐渐减量至停用。

2.免疫抑制剂对肾上腺皮质激素无效的患者可选用免疫抑制剂，常用的有：

硫唑嘌呤，氨甲碟呤，环磷酰胺，环孢霉素A3.其他免疫疗法-干扰素，免疫球蛋白，血浆置换疗法4.对症治疗痉挛状态：

巴氯芬，硝苯呋海因或安定；痛性痉挛：

卡马西平或苯妥英钠；膀胱直肠功能障碍：

尿潴留可选用拟胆碱药氯化甲酰胆碱、氯化乌拉碱尿失禁可选用抗胆碱药普鲁本辛或溴苯辛）疲乏金刚烷胺,MS患者预后不尽相同，绝大多数患者预后较乐观，存活期可长达2030年，少数患者病后数月或数年内死亡，极少数病情进展迅猛，于病后数周内死亡。

以复视、视神经炎、眩晕、感觉障碍为主要症状者预后相对好。

【预后】,病例,患者，女，44岁。

因左手麻木1个月，加重伴左侧肢体无力9天，右侧肢体无力4天于2004年7月19日入院。

查体：

双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，四肢肌张力高，肌腱反射活跃，C2以下痛觉减退，双侧病理征阳性。

因间断左下肢无力半年加重2个月于2009年10月15日二次入院。

查体：

右侧肢体肌力正常，指鼻及跟膝胫试验不稳，左下肢肌力4级，双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性。

临床诊断：

多发性硬化,谢谢各位同学！