医疗质量管理制度汇编范本质量管理制度范本.docx

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医疗质量管理制度汇编范本质量管理制度范本

【医疗质量管理制度汇编范本】质量管理制度范本

②确定转运过程中的基本措施：

a危重病人生命体征的维持：

需配备必要的医疗设备及抢救设备，如呼吸机、抢救箱等。

b传染病人的转运：

应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离措施。

c交通转运工具的落实：

医院可提供患者必要的运输工具（救护车），救护车的安排与车队联系落实，必须确保车辆运行状况良好及消毒卫生情况的达标。

d根据病情确定一名（或数名）临床经验较丰富、技术水平较高的医师陪同，进修、实习医师不得承担此类任务。

e应确保与转往医院的交接程序：

明确接诊部门、人员、手续以避免由于程序不畅给患者带来不安全因素。

③危重病人转院前由主管医师负责向患者监护人交待病情、途中可能遭遇的危险及院方对病人实施的各项保护措施，交待内容写入《知情同意书》经双方签字确认纳入病历。

④以上各项安排妥善后由主管医师安排办理各项转院手续。

⑤实施转院过程：

a途中陪同医师应尽职尽责以确保患者安全。

b途中如遇特殊意外突发事件，应以保护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施救护，并及时联系院方及转往医院求得救助。

c陪同医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态中方可离开。

2011年1月15日成安县中医院住院病人管理制度１．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

３．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；

院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

４．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；

也不得随意到院外购药服用。

５．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；

不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

６．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

７．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。

儿科病员损坏物品可以酌情处理。

８．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。

贵重财物自行保管，严防遗失。

９．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

成安县中医院夜间、节假日门诊工作制度为方便白天无暇看病的患者和紧急赶来的患者就诊，开辟夜间门诊，特对夜间门诊做出如下管理规定。

一、鼓励医师从事夜间门诊，出诊医师职称是主治以上的资深医师和专家。

二、夜间门诊各专业医师实行首诊负责制，热情接待患者，认真为患者诊治。

如需住院，出诊医师应与相关科室联系，落实好接受科室。

三、出诊医师应处理好手术、病房值班、个人专家门诊的关系，按时出诊，如请假，须提前报告门诊办公室，同时须委托同专业同级或更高职称专家替诊。

四、出诊医师违反规定，未按时出诊或因在诊疗服务过程中有违规行为，造成病人投诉，影响医院形象和声誉的，取消出诊资格，并按医院有关规定予以纪律处分和经济处罚。

对工作突出的夜间、节假日门诊医师，給予相应奖励。

五、为临床诊疗需求，医技检查科室，药房配合夜间门诊开放相关窗口。

首问负责制度1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2、首问负责制度形式包括：

面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

3、总体要求：

不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

4、具体要求：

（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

医患谈话制度1、医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

2、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

3、第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。

并记入病程记录。

4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。

并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

5、第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

成安县中医院医疗缺陷管理制度一、医疗缺陷的定义：

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。

医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。

医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。

（一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：

保证查房次数和查房质量。

1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；

2）每周主任医师查房少于1次；

3）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求；

2、首诊负责制：

落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。

1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；

2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；

3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室；

3、会诊制度：

保证会诊到达时限和会诊质量。

1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；

2）“需会诊”在接到通知后24小时内未到达；

3）会诊医师不具备规定的资格；

4、死亡病例讨论制度：

应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。

1）死亡病例未讨论；

2）讨论时间超过规定期限；

3）病历中缺讨论记录；

5、疑难危重病例讨论制度：

疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。

由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。

1）7日内未进行科内会诊或科间会诊；

2）病历中缺会诊讨论记录；

6、值班制度、交接班制度：

医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

1）危重患者未进行书面交接班；

2）未坚守工作岗位，出现脱岗；

3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；

4）交接班存在漏交或漏接情况；

7、医嘱制度：

所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。

1）有医嘱而无检查报告单；

2）有检查报告单而无医嘱；

（二）围手术期管理制度1、术前讨论制度：

所有手术均应有术前讨论。

新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的的手术（包括一级手术、二级手术）、“二进宫”手术，应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容，新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢，同一种病二次手术等，要填写《大手术审批报告单》。

1）手术未进行术前讨论；

2）病历中缺术前讨论记录；

3）上述手术未填写《大手术审批报告单》报告医务处；

4）预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求；

2、知情同意制度：

患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有1人参加，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。

1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字；

2）未履行告知义务，在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；

3、术中及术后管理制度1）手术标本未进行常规病理检查或考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速病理检查；

2）术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；

3）术后三天内未每天记病程录；

（三）病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次：

1）首页医疗信息未填写；

2）传染病漏报；

3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；

4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；

5）新开展的手术、一级手术缺由科主任或授权的主（副主）任医师签名确认；

6）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；

7）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；

8）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；

9）缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名；

10）缺麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名；

11）危重患者通知缺患者或授权人签名；

2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。

1）死亡病例缺死亡讨论；

2）归档病历缺出院记录或缺入院录（实习生代写入院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；

3）手术病例缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单或缺手术安全核查记录或缺手术清点记录；

4）危重患者缺抢救记录；

5）病历记录有误导致严重差错事故；

（四）医技质量管理：

标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。

1、未在规定时间内发报告；

2、出现漏诊或错误报告；

3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。

三、医疗缺陷管理体系

（一）组织管理：

在医疗质量管理委员会的领导下，医务科、人事科、财务科负责实施。

1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

2、各科室成立医疗护理质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织。

各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。

3、建立医疗缺陷管理档案，记录全院个人医疗缺陷和奖罚情况。

（二）管理模式：

1、制定标准，找出缺陷，严格处罚，减少缺陷、持续改进，以促进基础医疗质量的不断改进和提高。

2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责督促整改。

四、医疗缺陷的监督管理办法1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。

自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20％，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。

每月将自查结果上报给医务科。

2、医疗环节质量管理：

环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。

一是定期现场检查。

医务科每月组织院病案管理委员会进行运行病历及医疗质量的专项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15％），检查结果登记记录。

二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难，及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。

3、医疗终末质量管理：

通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。

医务处组织检查小组，对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。

1）对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。

2）对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织有关专家对案例进行分析及判定。

5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。

五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩，与医师个人绩效挂钩。

1、个人绩效状况挂钩首次缺陷扣除绩效工资50元，年累计二次缺陷，扣除绩效工资200元并全院通报。

年累计第三次缺陷，扣除绩效工资500元，全院通报。

年累计超过三次以上缺陷，全院通报，暂停所有医疗活动1个月，期间只发放基本工资。

经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并给予一定的奖励。

2、科室评优和科主任考核科室年累计超过3次缺陷，扣除科主任绩效工资100元。

科室年累计超过5次缺陷，扣除科主任绩效工资300元。

成安县中医院医嘱制度１．下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，一般不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

３．医嘱要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

7、医院对各级医师和护士建立了严格授权体制，严禁任何人将自己权限转让他人使用，严禁任何人使用他人权限。

权限的变更，需质量管理委员会批准。

8、奖惩规定

（1）、严格执行本制度，避免差错事故发生的典型事例，奖励当事人100元。

（2）、下达与执行医嘱使用他人权限的，处罚责任人100元。

并进行通报批评。

（3）、违反本制度其他规定的，处罚责任人50元。

9、本制度自2011年9月18日起执行。

2011年9月8日成安县中医院三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。

科主任医师站立于患者右侧；

主治医师站立于科主任医师右侧；

住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；

护士长站立于床尾；

其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求1、主任、副主任医师查房：

应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。

审查重大手术的适应症及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

2、主治医师查房：

要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

3、住院医师查房：

要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。

负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。