医院质量管理及指标体系绩效考核细则.docx
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医院质量管理及指标体系绩效考核细则
企业内部绩效管理
医院质量管理及指标体系
绩效考核细则
设计单位：
建设单位：
编制日期：
第一章考评总则
一.1.质量考评
质量考评项目分类
考评类别
分值
考评项目
项目分值
主管部门
共同
部分
50分
基础质量
20
医务处
政治处
院务处
护理部
财经中心
医疗安全
5
感染控制
5
科研战备
5
训练教学
5
服务质量
5
军队病人
5
专业
质量
120分
临床科室
20
医务处
护理部
非临床科室
20
门急诊
20
信息科
20
临床护理病区
20
非临床护理病区
20
政工
管理
10分
制度管理
5
政治处
效果管理
5
后勤
行政
10分
行政管理
5
院务处
营房管理
4
被服管理
1
财经
管理
10分
经济管理
4
财经中心
财务管理
3
物资管理
3
机关
工作
100分（仅考评机关，不占总考评分值）
医务处
20
院首长
科室
政治处
20
院务处
20
护理部
20
财经中心
20
一.2.共同部分（50分）
一.2.1.表1基础质量（20分）
实施考评单位：
机关各部门
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
医疗
核心
制度
（5分）
KPI：
5个
★收容管理（月）
未执行《收容管理制度》的违规收容,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月
网络数据
★医生负荷
科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗
网络数据
★新技术、新业务（过程）
未申报扣0.5分；未开展扣1-2分
专项登记
网络数据
首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分
严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分
★讨论制度（月）
未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分
抽查病历
★三级检诊
（过程）
不按时完成各级检诊每例扣0.5分
抽查病历
特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分
请示报告
（过程）
按规定进行请示报告，未落实每例扣0.5分
查看相关
记录
业务查房
科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分（月）
抽查病历检查科室相关资料
未按规定查房每例扣0.5分（过程）
危重伤病员
抢救（过程）
科室无抢救预案扣0.5-1分
查相关资料
抽查病历
危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分
会诊（过程）
院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分
外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分
抽查病历
网络数据
交接班（值班）
（过程）
值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分
查值班情况
值班人员脱岗每例扣1-3分
未按规定进行交班及填写交班记录，每例扣0.5分
查有关记录
质量
体系
（3分）
KPI：
1个
★科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）
未落实扣0.5-1分
查看
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机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程）
未落实扣0.2-0.5分
科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）
在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分
严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）
每起违规扣1-2分
举报投诉
参保
参合
管理
（3分）
KPI：
2个
★按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、收费（月）
院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；院内查出违规每例扣0.5-1分
查看
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★参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）
发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分
对参保、参合患者的费别及时更正（过程）
不及时扣0.2-0.5分
行政
管理
（过程）
（2分）
KPI：
2个
★对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督
不合格每次扣0.2-0.5分
检查
★严格遵守劳动纪律
迟到、早退一次扣0.3分
无故不上班一次扣0.5分
结果落实
每月25日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科
不及时扣0.5-1分
按时完成上级领导及机关布置的任务
未完成每次扣0.5分
门诊
管理
（3分）
KPI：
3个
★同期门诊量增长率大于8%（月）
不合格扣0.5-1分
网络数据
现场检查
★合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前1个工作日告知门诊管理科（过程）
不合格扣0.5分，门诊管理科负连带责任扣0.5分
★门诊出诊严格遵守《门诊出诊管理规定》（过程）
未落实扣0.5-1分
信息
管理
（过程）
（2分）
KPI：
2个
★24小时内答复医院外网健康咨询并清理垃圾信息，每周至少有一条新闻
未落实每次扣0.5分
现场检查
网络数据
★按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新等任务
不合格每次扣0.5分
严禁私自修改各种医疗文书等电子信息
发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分
严格执行网络安全等各项管理制度
不合格每次扣0.3分
业务
宣传
（过程）（2分）
KPI：
1个
★积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传（过程）
未落实每次扣0.5-1分
活动登记
现场检查
各类展牌、标识牌等经审批后统一制作
未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分
科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并及时更新
未落实每次扣0.5分
一.2.2.表2医疗安全（5分）
实施考评单位：
医务处、护理部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
医疗
纠纷
处理
KPI：
3个
（过程）
未形成赔付的投诉
每例扣相关责任科室0.5-2分
查投诉
登记本
★经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿
处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。
扣除金额=赔付金额×（科室提成比例+50%∽60%），从当事科室绩效奖励中扣除。
并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分
根据《二五一医院医疗纠纷预防与处理规范》及相关规章制度进行考评
★经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿
处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。
扣除金额=赔付金额×（科室提成比例+20%∽30%），从当事科室绩效奖励中扣除。
并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分
★经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿
处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。
扣除金额=赔付金额×（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。
并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分
多记费、乱收费引起的医疗纠纷
赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分
参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷
赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分
二级科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报
不处理、不报告每次扣3分
注：
1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。
2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。
3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。
4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。
一.2.3.表3感染控制（5分）
实施考评单位：
医务处、院务处、护理部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
感染
管理
（过程）
KPI：
3个
★物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督
不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分
现场检查
★物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求
不落实扣每处0.3分
随机抽查
★医疗废物管理符合要求
不合格每次扣0.3分
现场检查
履行《军队医院感染管理规定》中的科室相应职责
不按规定每项扣0.2分
严格执行《医院消毒技术规范》，按要求落实相关的规章制度
不落实每项扣0.2分
医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报
未及时上报扣0.3分
追踪检查
传染病、死亡病例按规定上报
未上报每次扣0.3分
抽查病历
输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查
不合格每次扣0.3分
药物不良反应（ADR）按规定进行上报
不合格每次扣0.3分
院内感染病例按规定上报
未上报每次扣0.3分
感染
监测
（过程）
KPI：
3个
★消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果
不合格每次扣0.3分
现场检查
★重点部门如ICU、产房、母婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求
不合格扣0.3分
★各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求
不合格每次扣0.3分
环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求
不合格每次扣0.3分
紫外线灯按规定使用、监测
不合格每次扣0.2分
检查使用监测记录，现场监测
传染性强的高危病种有防护措施
不合格每次扣0.3分
抽查病案
一.2.4.表4科研战备（5分）
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
科研
管理
（过程）
KPI：
4个
★按要求完成医院规定的论文数质量
不达标每季度扣0.5分
季度考核
★按专科中心建设细则完成各项工作
不合格每项扣0.5分
查相关记录
★外出参加学术活动人员要组织科级或院级培训
未落实扣0.2-0.5分
★外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展
未落实扣0.2-0.5分
年度科研工作计划制定、合理
无扣0.5分，未落实扣0.5-1分
按医院有关规定合理使用学术活动经费
不符合每次扣0.2分，违规额直接从绩效奖励中扣除
院级以上科研课题须按计划实施
未按计划实施扣0.5-1分；
未上报季度课题进展情况，
扣0.5-1分
战备
管理
（过程）
KPI：
2个
★战备队员在位，保持通讯畅通
5分钟内不能与本人直接联系上,每次扣2分
迟到每例次扣0.5-2分
关键事件记录
★实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度
不合格扣0.2-0.5分
现场检查
按要求执行战备任务
不落实每人次扣2分
年度战备工作一票否决
查质量记录
实施考评单位：
医务处、护理部
一.2.5.表5训练教学（5分）
实施考评单位：
医务处、护理部
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
训练
管理
（过程）
KPI：
2个
★科室要有培训计划并定期组织科级培训
未按规定每次扣0.5分
查相关记录
★按要求参加学术活动和院周会
无故不参加每人次扣0.5分
现场考评
按规定参加医院组织的综合能力考试
无故不参加每人次扣0.5-1分
作弊者每人次扣0.5-2分
查相关记录
轮转人员按规定进行科室轮转
未按规定轮转，每人次扣0.5分，主管部门负连带责任，扣0.2分
现场检查
临床
教学
管理
KPI：
2个
★按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室（过程）
不合格每次扣0.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用
根据细则进行考评；实地检查；检查质量记录
★三级科主任、副高级职称、中级职称硕士学历以上人员申请竞聘大学生授课资格（过程）
符合条件未申请扣0.2-0.5分
严格按临床教学相关规定制定相关制度（过程）
不合格每次扣0.2分
授课教师按时完成教学任务（过程）
不合格每次扣0.2分
成立临床教学小组（过程）
不按规定扣0.2-1分
科室对实习、进修生出科鉴定填写符合要求（过程）
不合格每次扣0.2分
抽查实习、进修鉴定表
带教综合满意率≥90％（月）
每降低1%扣0.1分
满意度测评
一.2.6.表6服务质量（5分）
实施考评单位：
机关各部门
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
顾客服务（月）
KPI：
2个
★在院病人满意度≥90%
病人参评率≥80%
每下降1%，扣0.2分
每下降1%，扣0.2分
医务处汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实
★出院病人随访满意率≥90%（或大于全院平均值）
每下降1%，扣0.2分
科间服务
KPI：
2个
★科间投诉（过程）
每起扣责任科室1分
★科间评估：
满意率≥90%
参评率≥80%（月）
每下降1%，扣0.2分
每下降1%，扣0.2分
搞好科间协作（过程）
科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分
设备、设施故障及时报修，维修后及时确认上报（过程）
不及时扣0.5-1分
检查记录
实时抽查
社会化保障服务
KPI：
1个
★对社会化保障单位满意度及时测评（月）
不及时每次扣0.2分
网上数据
一.2.7.表7军队病人（5分）
实施考评单位：
机关各部门
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
军人
满意度
KPI：
1个
★军人满意率≥95%（月）
每降低1%扣0.2分
出现军人投诉,查实有缺陷者，每例加扣1分
网上数据、检查落实
军人
收治
（过程）
KPI：
1个
★按军人收容管理规定进行收治，杜绝冒名顶替
未按规定每次扣0.5-2分;
发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任
举报、投诉、抽查、网络数据汇总
合理
诊疗
（过程）
KPI：
1个
★目录外用药、大额一次性材料严格审批
未经审批扣0.5-1分，发生金额直接从绩效奖励中扣除
网上数据、审批表、现场抽查、举报登记、查实确认
严格按规定为部队伤病员提供合理医疗
不合格每例扣0.5分；过度服务部分核算时从计价收入中核减
不准搭车开药、检查、住院，不准无诊断或开具与诊断不相符处方药
查实每例扣0.5-1分，同时从责任科室绩效奖励中等额扣除不合理医疗费用
安全管理
（过程）
按规定加强住院军人管理
违反规定每例次扣0.5分
随时抽查
保健
工作
（过程）
严格落实“重阳工程”、“朝晖工程”等上级指示要求
未落实每次扣0.5分
统计数据
举报登记
一.3.专业质量（120分）
一.3.1.表8临床科室（20分）
实施考评单位：
机关各部门、职能科
考评项目
考评内容
扣分标准
考评方法
合理
医疗
（过程）
（4分）
KPI：
3个
★用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由
无记录扣1分；
无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；
抗拒红灯警示者，每次扣0.5分
由药学药检室进行网上或实地监测
★抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药
不合格每次扣1分
网上监控、抽查；药剂科、质控科负连带责任
★应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%
无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分
应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级审批
不合格每次扣0.5分
遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物
不合格每次扣0.5分
辅助用药有明确临床指征，不超期使用
不合格每次扣0.5分
单病种
（月）
（1分）
KPI：
1个
★每个三级科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科的二级科至少开展2项单病种）
不达标扣0.5-1分，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除
网络数据
医疗
效率
指标
（月）
（6分）
KPI：
3个
★术前平均住院日（标准见附件）
不达标扣0.5-1.5分
★平均住院日（标准见附件）
不达标扣0.5-1.5分
★药、材费构成比达标
不合格扣0.5-2分
急危重症抢救成功率≥80%
不达标扣0.5-1分
医疗
文书
（9分）
KPI：
1个
★科主任、科室质量小组对机关病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改（过程）
未落实每例扣1.5-3分
检查
网络数据
病案首页填写及时准确（过程）
不合格每例扣0.3分
病历文书符合规定（过程）
出现丙级病案每份扣6分
出现乙级病案每份扣3分
出现重度、中度、轻度陷病案每份分别扣0.5、0.3、0.1分
出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交（过程）
不合格每份扣0.2分
丢失每份扣0.3分
电子病案中必须有完整的诊断证明（过程）
未落实每份扣0.2分
门急诊病案：
严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰（过程）
不落实每次扣0.2分
举报抽查
各种检查检验诊疗申请单按规定填写（过程）
不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分
按要求履行知情同意签字手续
（过程）
未落实每次扣1-3分
严格按规定术后登记（月）
漏登每次扣0.2分
网络数据
处方书写规范（月）
不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分
抽查
一.3.2.表9非临床科室（20分）
实施考评单位：
机关各部门、职能科
科室名称
考评内容
扣分标准
考评方法
辅诊
科室
（过程）
KPI：
2个
★数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单
不合格每例扣2分
抽查
★严格核实军免优患者身份
不合格扣1-3分，发生费用等额从绩效奖励中扣除
投诉，现场检查
节假日安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求
不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励
监督审查临床科申请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报
不落实扣1-3分
查制度、登记及化验单和报告单
各种报告单落实二级检诊制度：
阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记
不合格每次扣1分
设备有专人管理,健全和落实维护保养制度,使用记录规范
不合格每例扣1分
抽查
按医嘱实施检查、检验
不合格每例扣3分
辅助检查及时合理
不合理扣1-2分
投诉，现场检查
调剂科
（过程）
KPI：
2个
★摆药及时、准确
不合格每次扣1分
现场
抽查
举报
投诉
检查
★库存管理符合要求
不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除
执行药品验收、报损制度
不落实每次扣1-2分
对发出药品严格把关，确保临床用药安全
不合格每次扣1分
抢救药品供应率100%，《二五一医院基本用药目录》内药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，并及时通知相关科室
不合格每次扣1-3分
合理制定特殊药品使用限量及相关规定
规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分
特殊药品严格按规定管理、使用
不合格每项扣1-3分
现场抽查
举报投诉
按规定引进新药
不合格每次扣1-3分
战备库及战备药材、器材严格按规定管理
不合格每例扣0.5-1分
制剂科
（过程）
严格执行上级制剂管理规范
不合格每例扣1分
检查
制剂保证医院临床需要
不合格每例扣1分
药学药检科
KPI：
1个
★每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报（月）
不落实每次扣2分
举报
投诉
检查
按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量（过程）
不合格每例扣2分
负责全院临床合理用药的监督管理（过程）
机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分
输血科
KPI：
2个
★严格监督干细胞移植治疗的规范管理（过程）
不合格扣1-2分
★严格规范采供血管理（过程）
不合格扣1-2分
指导全院合理用血，成份输血率≥85%（月）
每降低1%扣0.2分
保证临床科学合理规范用血需要（过程）
不达标扣1-3分
对全院输血前后相关工作进行专项监督指导（过程）
未履行职责负连带责任扣0.5-1分
保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率100%（过程）
不达标扣1-10分
麻醉科
KPI：
3个
★对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录（过程）
不合格每次扣0.5-3分
检查
★对麻醉科满意度评价≥90%（月）
每下降1%，扣0.2分
网上数据
★麻醉用药合理规范（过程）
不合理每次扣1-3分
科室反馈
病历抽查
安排手术满足临床需要（过程）
不合格每次扣1分
科室反馈
按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意（过程）
不达标每项扣1分
举报
麻醉意外处理符合要求（过程）
不合格每次扣3分
投诉
医学
工程科
KPI：
4个
★掌握全院设备的需求动态；
战备医用设备进行动态使用和维护；
每季度提供合格的全院设备需求分析报告、在用设备使用情况分析报告及设备效益分析报告（过程）
不合格每项扣1-3分
举报
投诉
登记
★录入设备折旧及时准确（过程）
错报、漏报、瞒报，每台件扣1分
★各种设备能够合理、充分使用，设备效益≥10%（过程）
使用不当或闲置，扣1分
★设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要（过程）
不合格每次扣1分
设备完好率100%（月）
及时维修设备并向医务处报告，采取应变措施，不合格扣1-3分
帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户帐帐物相符（过程）
一项不合格扣1分；上级检查不合格，每次扣1分
设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登计齐全（过程）
不合格扣1-3分
严格执行计量管理法规（过程）
院内检查不合格每项扣1分；上级检查不合格，每项扣3分
医用气体供应、负压吸引等保障满足临床需求（过程）
不合格每次扣1分
对手术室、ICU、供应室等科室空调维护保养满足科室需要（过程）
不合格每次扣1分
一.3.3.表10门急诊（20分）
实施考评单位：
医务处、护理部、财经中心
科室名称
考评内容
扣分标准
考评方法
门诊部
KPI：
4个
★对医院周会内容、每月门诊各项指标及医院相关规定要及时传达、培训（过程）
未落实每次扣1分
举报
投诉
检查
★门诊显示屏、分诊等运行系统管理、更新及时（过程）
未落实扣2-4分
★负责收费核算室链式管理及惠民医疗资质审核（过程）
未落实扣1-2分
★对各诊室出诊人员资格、在位及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责（过程）
未执行每次扣0.
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