医疗质量督导检查表.docx
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医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录1i扣1分
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。
5
分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
4、平均住院日≦12
5
每多1天扣2分
医疗质量60分
1、运行病历总体评价
10
抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价
15
1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
3、抗菌药物使用情况
5
查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分
4、手卫生及院感
10
院感检查评价折算
5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况
10
查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分
6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
学习与培养10分
“三基”培训与考试
5
每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
5
病案室病历上交满意度
5
年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、门诊流程管理
5
流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
医疗质量60分
1、病历检查
15
抽5份病历取平均分，1份丙级病历扣3分。
2、知情同意书
5
查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分
3、处方评价
5
根据处方评价折算分值
4、三级医师指导落实情况
5
查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。
5、口腔卫生材料的使用与登记
5
缺1月内无登记扣2分，有缺陷酌情扣分。
5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
6、手卫生及院感
5
院感检查评价
7、临床路径开展情况
5
少于10例不得分，未启动不扣分
学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
10
按满意度调查折算
年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量20分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
查资料，每处缺陷扣1分。
扣完为止。
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、病人安全
5
病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。
医疗质量60分
1、麻醉观察单填写
10
查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分
2、落实知情同意情况
10
4、手术安全核查及风险评估
10
5、麻醉药品的管理
5
查资料，每处缺陷扣除1分
6、麻醉的分级管理执行情况
5
查5份在架病历执行情况
7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
8、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。
学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
5
按满意度调查折算
临床科室满意度
5
按满意度调查折算
年度季度得分
存在的问题：
上季度反馈问题落实情况：
整改意见：
专家签名：
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量15分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、放射防护事件
5
出现1次扣2分
医疗质量60分
1、医学影像与手术后符合率统计分析
10
缺1月扣3分，本季度无为0分
2、重点病例随访分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为0分
3、图像评价分析
10
缺少1月扣3分，本季度无为0分
5、报告单书写及时、准确、规范
5
查5分报告，1份不合格扣1分
7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
8、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、不良事件上报
5
明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。
学习与培养20分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分
“三生”培养
5
“三生”对带教科室评分
满意度10分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
检验医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量15分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10
缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录每月扣1分
2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
5
无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分
3、标本管理
5
丢失或错误1例扣1分
医疗质量60分
1、安全管理及流程管理记录
5
现场考查酌情扣分
2、化学危险品管理及人员知晓
5
现场提问及查看资料，根据情况酌情扣分。
3、危急值制度落实
10
5、试剂与校准品使用登记
5
不规范酌情扣分
6、报告单书写规范及及时性
10
查10份报告单资料，1份不合格扣除1分
7、废物、废水处理登记
5
无或不规范酌情扣分
8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
5
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
9、设备运行完好及校正
5
到期未校正设备每台扣1分
10、手卫生及院感，消毒管理
5
院感检查评价
11、检验与临床沟通
5
半年至少1次，半年无为0分
学习与培养10分
科内业务讲座或“三基”技能培训
5
查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分
检验法律法规知晓情况
5
现场提问
满意度10分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
项目
内容
分值
评分标准
得分
管理质量15分
1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
5
查资料，每处缺陷扣1分。
扣完为止。
2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。
5
3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作
3
4、依法执业（资格证、执业证、上岗证）
2
只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。
医疗质量55分
1、疑难病例讨论率100%及随访
10
2、临床病理讨论会
10
每季度一次。
3、常规诊断报告准确率≧99%。
5
4、切片优良率≧95%
5、报告单5个工作日发出率≧95%，双签名率100%
5
查资料，每处缺陷扣除1分
7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。
10
1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。
8、设备运行完好及校正
5
有无按期进行检查
9、手卫生及院感
5
院感检查评价
10、行业内质控活动
5
学习与培养20分
科内业务讲座或技能培训
5
查资料，有缺陷扣除该项分值
“三基”培训与考试合格率
5
查资料，有缺陷扣除该项分值
住院医师规范化培养制度进行培养
5
查资料，有缺陷扣除该项分值
各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率≥95%
5
以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值
满意度10分
病人满意度
5
临床科室满意度
5
整改意见：
年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表
创伤及正颌外科
颌面肿瘤外科
颌面整形美容外科
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