湖城医院医疗质量检查表 1.docx
《湖城医院医疗质量检查表 1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖城医院医疗质量检查表 1.docx（23页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
湖城医院医疗质量检查表1
湖城医院医疗质量检查表
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
1.1核心制度知晓情况,30分,
抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医
师各1人对医疗核心制度的掌握情况～每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握～每人扣4分～掌握不全
或有明显缺陷每人扣2分。
1.严格落实医疗1.2首诊负责制,15分,
质量和医疗安全1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医的核心制度～做到生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣2分～概念人人知晓～落实到不清、掌握不全每人扣1分。
位。
150分,1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程,对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。
1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、
转院流程的掌握情况～检查转科、转院过程中～上级医师审
核程序。
对转科、转院流程不掌握的每人扣2分,在转科、
转院过程中～无上级医师会诊并同意的～每人扣1分。
1.3查房制度,15分,
抽查外科、内科系统各2个病房～每个病房抽查2份运行病
历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）～共查
8份病历～查看查房制度落实情况:
入院48小时内无主治医
师查房记录～每份扣1分,主治医师首次查房记录与住院医
师首次病程记录内容相同～每份扣1分,主任医师查房记录
与住院医师首次病程记录相同的～每份扣1分,主治医师每
周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的～发现1次
扣1分。
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分1.4疑难病例讨论制度,15分,
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、1.严格落实医疗8、9月疑难病例讨论制度执行情况:
无疑难病例讨论本～每质量和医疗安全病房扣3分,参加疑难病例讨论的人员应有三级医师～每缺的核心制度～做到一级医师参加每例扣1分,根据疑难病例情况～缺相关科室人人知晓～落实到人员参加的～每例扣1分,讨论记录不规范,未记录发言人位。
100分,具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医
师签名,～每例扣1分。
1
1.5危重患者抢救制度,15分,
查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。
现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况:
辅助科室无危重患者抢救预案的～按科室扣2分/科,辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的～扣1分/科,辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的～扣1分/科。
1.6会诊制度,15分,
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
了解常规会诊流程～查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况:
急会诊未在10分钟内到场的～每次扣2分,
常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分,会诊医师为住院医师或以下资质的～每次扣1分,会诊记录不规范,会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等,每次扣1分。
1.7术前讨论制度,15分,
查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的～每次
扣2分,术前讨论记录不规范,无手术适应症或手术适应症描述笼统～无针对性,无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案,无医师签名,～每次扣1分。
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
2
1.8死亡病例讨论制度,15分,
1.8.1通过检索死亡病例～检查ICU、外科系统等科室～调
阅术后住院一周以上的死亡病历4份:
未在患者死亡后一周
内讨论的～每例扣3分;
1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本:
病
房无死亡病例讨论记录本的～每病房扣3分,讨论记录不规1.严格落实医疗范,未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医质量和医疗安全师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师的核心制度～做到签名,～每次扣1分。
人人知晓～落实到1.9交接班制度,15分,位。
100分,参加1个病房的早交班:
早交班无上级医师参加的～扣2分,
内容简单、重点不突出的～每病房扣1分,医护交班内容不
符的～每例扣1分,
查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历:
夜班有
处臵～但病历中未记录的～每例扣1分,无交接班本的～每
病房扣3分,交接班记录项目填写不全的～每例扣1分。
调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行,已手术,病历各2份。
2.1实行患者病情评估制度～住院患者均有适宜的诊疗计划～2.加强手术和麻持续提高诊断和治疗质量,40分,
醉医疗安全管理。
2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分,,200分,2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划～上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分,
2.1.3入院诊断不准确每例次扣2分～不全面每例次扣1分～
不及时每例次扣1分,
2.1.4住院3日确诊率低于90,扣5分。
3
2.2实行手术资格准入、分级管理制度～重大手术报告、审批制度,30分,
2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指
导～不合要求者每例次扣1分,2.2.1检查术前讨论记录～缺讨论记录者每例次扣2分～讨论内容不合要求每例扣1分,
2.2.3查医务科手术上报登记本～一例未上报扣1分。
重点要求检查方法与检查内容
2.3加强围手术期质量控制～重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理～医患沟通制度的落实,40分,
2.3.1术前诊断错误每例次扣5分～手术适应证不强每例次
2.加强手术和麻扣1分～手式选择不合理每例次扣1分～抗菌药物应用不合
醉医疗安全管理。
理每例次扣1分～术前检查不充分每例次扣1分～缺知情同
200分,～意书每例次扣2分～缺器械清点单每例次扣2分,
2.3.2术中意外处理不及时或不正确每例次扣5分～术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣1分,
2.3.3术后记录不及时～观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣1分～并发症处理不规范每例次扣1分。
4
2.4麻醉工作程序规范～术前麻醉准备充分～麻醉意外处理及时～麻醉复苏实行全程观察,30分,
2.4.1无访视记录每例次扣1分,
2.4.2未签知情同意书每例次扣2分,
2.4.3麻醉方式不合理每例次扣1分,2.4.4检查麻醉记录～麻醉过程不符合规范每例次扣1分,2.4.5麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣1分,2.4.6未实施全程观察者每例次扣1分,
2.4.7无随访制度不得分～无随访记录或交接记录每例次扣1分。
2.5加强运行病历的监管～重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容,30分,
2.5.1下医嘱和改医嘱不及时每例次扣1分,
2.5.2治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣1分,2.5.3并发症未及时处理每例次扣1分,
2.5.4治疗效果不佳每例次扣1分,
2.5.5大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣1分,2.5.6检查医嘱与报告单不符每例次扣1分,
2.5.7重要检查结果在病程录中无记录每例次扣1分。
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
2.加强手术和麻2.6处理急、危重症的应急反应能力,20分,醉医疗安全管理。
2.6.1各级医师职责不明～上级医师不能及时对诊治进行指
5
200分,～导和组织会诊,转科,～每例次扣1分,
2.6.2抢救过程无记录每例次扣5分～记录不完整、不及时每例次扣1分,
2.6.3无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣1分,2.6.4专科抢救设备或救治不达要求各扣2分。
2.7采取有效措施～缩短择期手术患者术前平均住院日,10分,统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日～超过3天扣5分～超过5天不得分。
3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序～及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故,20分,3.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,3.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告,查看记录,,3.落实病人安全3.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、目标。
100分,医疗事故防范预案和处理程序”,
3.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。
以上每项不合格扣5分。
6
3.2严格执行查对制度～提高医务人员对患者身份识别的准
确性,20分,
3.2.1建立健全各科室,部门,患者身份识别制度和程序,检
查文件～是否多部门共同协作制定～要求明确～做到同一项
目同一要求标准,,
3.2.2能够使用2种确认病人身份的方法,3.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者,或家属,沟通,随
机抽查手术后5位在院患者,,
3.2.4完善关键流程,急诊、病房、手术室、ICU之间,的患
者识别措施。
以上每项不合格扣5分。
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
7
3.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通～做到正确执行医嘱,20分,
3.3.1医院有医嘱制度与执行的流程,检查文件,,3.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程,检查文件,,
3.3.3建立有对口头,电话,通知患者“危急值”或其它重
要检验,包括医技科室其它检查,结果的制度和程序,检查文件,。
以上每项缺少扣4分。
1.3.4随机抽查医师和护士各2名～每1人不知晓上述制度和程序扣2分。
3.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误,20分,3.落实病人安全3.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件,检查文件～缺目标。
100分,少扣4分,,
3.4.2有手术确认制度与工作流程,抽查医师和护士各2名～
每1人不知晓上述制度和程序扣2分,,
3.4.3实施手术安全核查与手术风险评估,抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组～1组不合格扣4分,。
3.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生,20分,3.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序～并有防范制度与措施,见到文件～缺少1项扣4分,,3.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况～1个科
室不合格扣3分,
3.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况～监管及记录不合格扣3分。
8
4.1病房建设与功能相适应,40分,
4.重症监护病房4.1.1查是否有一定规模的全院集中式ICU病房～病区CCU
质量管理与持续病房～EICU病房。
监护病房床位数占全院实际开放床位总数改进（200分）的2%以上。
设臵与医院规模不相适应或职能不明确扣10分～
床位达不到要求扣10分。
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
4.1.2每床占地面积,ICU医疗流向～包括人流、物流合理,
ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理
4.重症监护病房室、值班室等基本辅助用房。
每张床面积?
12M2扣5分,流
质量管理与持续向及其它布局不合理一项扣5分。
改进（200分）4.1.3ICU应具有良好的通风、采光条件。
有条件的可配空气
净化系统。
安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装臵。
通风差扣3分,采光差扣3分,洗手消毒不足扣3分。
9
4.2设备和配臵完善,50分,
4.2.1每床配床旁监护1台～其中至少1台具备有创监测功能,ICU单元配便携式监护仪1台用于转运病人。
常规呼吸机占病床总数的50%以上～建议有便携式呼吸机1台用于转运病人～每床配复苏呼吸气囊。
临护仪缺1台扣5分,缺常规呼吸机1台扣5分～缺呼吸囊1个扣2分。
仪器不能正常使用1台扣2分。
4.2.2配备适量滴注泵、微量泵,配备除颤仪,配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉镜、气管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣3分～未配微量泵扣3分,未配除颤仪扣6分,无抢救车扣3分～无气管插管装臵扣3分～无气管切开装臵扣3分
4.3组织管理健全,80分,
4.3.1查ICU医师数与床位数之比为0.8-1:
1,护士数与床位数之比为2.5-3:
1以上～护士经过正规培训人员?
90%,各类各级工作人员职责明确。
缺1人扣5分,护士培训低于90%扣5分,未制定人员职责扣10分～职责不落实扣10分。
4.3.2查病人转入、转出制度,非适应入住ICU病人<30%,～落实ICU收治标准,医疗管理制度,抗生素合理应用制度,感染控制制度与应急预案,值班、交接班、三级查房、探视、消毒隔离制度等制度是否齐全。
未落实收治标准扣10分～其余各项缺1项扣5分
10
4.4业务水平较高,30分,
4.4.1抽查2份ICU病历～查书写是否规范、及时、完整。
脱岗扣10分～观察病情不严扣5-10分,病历1份不符合规
定扣2分。
4.4.2抽查2人心肺复苏术、人工气道建立、机械通气、中
心静脉压监测、有创动脉压监测、安装和应用心脏临时起搏
器、纤维支气管镜的使用。
1人操作不符合规定扣5分。
实
重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
11
5.1,10分,制定本机构医疗技术准入管理制度:
无制度扣10分,
5.2,10分,建立医疗技术管理档案:
无医疗技术档案扣10分～不健全扣3-5分,
5.3,10分,建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核:
未建目录扣10分～建立目录～尚未开展审核扣4分,5.4,10分,组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理,5.5,10分,开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作,5.加强医疗技术5.6,20分,清理并停止开展以下3类医疗技术:
一是尚不成临床应用管理。
熟或存在较多伦理问题的,二是须由卫生行政部门准入方可,100分,临床应用的,三是未取得相关诊疗科目的。
未组织清理扣20分～每发现1项违规技术扣5分,
5.7,20分,建立、落实手术分级管理制度:
无制度扣20分～已建立手术分级管理制度～但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分,
5.8,10分,建立医疗技术风险预警机制～制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施:
无预案扣10分～未进行医疗技术监管扣5分～发现医疗技术损害事件未根据预案处臵扣5分,
12
6.1医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施,12分,查阅文件档案～有处方集、基本药品供应目录～有实施细则～缺一项扣4分,
6.2落实处方点评制度,43分,
6.2.1,随机抽查09年8月1日-12月30日间门诊处方50张:
处方是否符合处方标准、书写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂6.执行《处方管理处方是否做到“四查十对”。
发现1处不符合规定扣2.5分,
办法》～加强处方,填写门诊处方评价表～附件1,6.2.2随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药规范化管理。
65
品～是否做到一品两规。
不符合规定每种药品扣1分,分,6.2.3对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预～并采取行政处臵措施。
有无“落实处方点评与干预”的文档及记录。
无点评和干预扣3分～未处臵措施扣2分～无记录扣2分。
6.3用药指导,10分,
现场调查5名门诊病人～是否认同接受了用药交代,调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。
不符合规定每1人扣2分。
13
实重点要求检查方法与检查内容扣分依据得
分
7.1加强医疗质量监管～健全医疗质量管理制度、组织～有效地
开展医疗质量检查,30分,
7.1.1医院管理年活动各项要求未落实或流于形式各扣5分,
7.1.2医疗质量管理核心制度健全,缺1项扣5分～不落实每项
扣2分～未达到全员培训相关法律法规扣5分,7.质量管理、医7.1.3每月开展1次医疗质量检查～每少一次扣5分～检查流于
师考核与医疗形式扣5分,
技术指标,857.1.4开展医疗质量持续改进～问题整改措施不力扣5分～问题
不整改每起扣10分。
分,
7.2完成医师定期考核工作,25分,
7.2.1医师定期考核工作组织机构、制度、考核程序和方法完善～
并科学组织实施～一项达不到要求扣10分,
7.2.2《医师定期考核档案》健全规范～达不到要求扣10分,
7.2.3未按要求完成医师定期考核任务扣5分。
14
7.3医疗服务技术指标达标,30分,7.3.1入院诊断和出院诊断符合率?
95%,7.3.2临床主要诊断和病理诊断符合率?
50%,7.3.3手术前后诊断符合率?
90%,
7.3.4急诊危重病人抢救成功率?
80%～病房危重病人抢救成功
率?
84%,
7.3.5治愈好转率?
90%,
7.3.6无菌切口甲级愈合率?
97%,
7.3.7门诊病历书写合格率?
90%,
7.3.8甲级病案率?
90%,
7.3.9床位使用率80%~90%,
7.3.10社会对医疗服务满意度?
85%。
查病案统计资料～每项达不到要求扣3分。
15
附件1
门诊处方评价表
_________________医院抽样时间_________________
检查内容检查组评价检查内容检查组评价
是否合格1、未使用药品通用名称开具处方7、药品规格、数量书写不规范
2、处方上无诊断8、用法用量不清，使用“遵医嘱”、“自
用”等含糊的字句
3、处方前记书写缺项,姓名、性别、年龄（婴9、普通处方超过7日用量;急诊处方
幼儿写月、体重）、日期、科别、病历号,超过3日用量;慢性病、老年病或特
殊情况适当延长用药天数未加说明
4、处方后记书写缺项（医师签名、调剂签名、10、医师越权开具抗菌药物处方（特
殊管理药品未执行《抗菌药物临床应处方审核签名、处方金额）
用指导原则》分级管理的规定）
5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不11、处方书写潦草、涂改、不易辨认
一致
6、处方修改或超剂量后医师不重新签名12、其它
是否合理1、适应证不适宜5、用法用量不适宜
2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜
3、存在配伍禁忌或者不良相互作用7、重复给药
4、药品剂型或给药途径不适宜8、其它
有无超常1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量6、医保患者自费药品使用不合理
大
2、无正当理由开具高价药7、处方用药物与个人或科室经济利益
挂钩
16
3、无正当理由超说明书用药8、单张处方超过5种药品
4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无9、其它
治疗需求
5、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药
17
附件2
心肺复苏技术操作考核评价标准单位名称:
科室:
姓名:
考核人员:
考核日期:
年月日
评分等级分操作要点考核要点项目ABC值
仪表5按医院护士要求着装仪表端庄～服装整洁531
判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动～方法正确1.判断患者意识:
呼叫患者、轻拍患者肩部。
确认患者呼救时间记录准确210意识丧失～立即呼救2.判断患者呼吸:
通过眼看、面感、耳听～三步骤来完成。
眼看:
胸部有无起伏,面部:
有
无气流流出,耳听:
有无呼吸音。
无反应表示呼吸停止评估103.判断患者颈动脉搏动:
操作者食指和中指指尖触及患
者气管正中部,相当于喉结的评估患者方法正确842部位,～向同侧下方滑动2-3厘米～至胸锁乳突肌前缘凹陷
处。
判断时间为,10秒。
不能确认有颈动脉搏动～立即进行心肺复苏
1.将床放平～,软床,胸下垫胸外按压板～去枕仰卧位～患者体位摆放正确531
解开衣领、腰带～暴露胸部清除口、鼻腔分泌物531开放气道202.清理呼吸道～取下义齿打开气道方法正确10623.开放气道,仰头抬颏法,
操1.将简易呼吸器连接氧气～氧气流量8-10升/分,有氧简易呼吸器连接方法正确531源情况下,应用简易作2.一手固定面罩于患者口鼻部15简易呼吸器使用方法正确1062呼吸器3.另一手挤压简易呼吸器～吹气两次～每次持续1秒～过吹气量以见到胸部起伏为宜程1（确定按压部位:
胸骨下部。
一手掌根部放于按压部按压部位正确531位～另一手平行重叠与该手手背上～手指并拢～只以掌胸外按压35根部接触按压部位～双臂位于患者胸骨的正上方～双肘方法、频率正确～力量适度1584关节伸直～利用上身重量垂直下压～以胸骨下陷4-5厘
18
米为宜～而后迅速放松～反复进行。
按压时间与放松时
间大致相同～按压频率100次/分左右
2（胸外按压与人工呼吸比例:
30:
2。
操作5个循环
后～再次判断颈动脉搏动及呼吸10秒钟～如已恢复～进1584观察病情变化～及时告知医师行进一步生命支持（如颈动脉搏动及呼吸未恢复～继续上
述操作5个循环后再次判断）
3（安臵患者～注意观察患者意识状态、生命体征及尿
量变化
处理用物方法正确4211.整理用物先洗手～后记录、签字200操作后102.洗手、记录、签字记录规范～签名清楚421
掌握5选择其中一项:
:
理论提问1.心脏骤停有哪些临床表现,部分掌握352.判断心肺复苏的有效指征有哪些,不掌握0总分100实得分合计
19
下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!
!
谢谢!
!
!
!
!
20
1.染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。
水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。
2.玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。
3.他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。
4.还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。
5.红尘嚣浮华一世转瞬空。
6.我不是我你转身一走苏州里的不是我。
7.几段唏嘘几世悲欢可笑我命由我不由天。
8.经流年梦回曲水边看烟花绽出月圆。
9.人生在世，恍若白驹过膝，忽然而已。
然，我长活一世，却能记住你说的每一话。
10.雾散，梦醒，我终于看见真实，那是千帆过尽的沉寂。
11.纸张有些破旧，有些模糊。
可每一笔勾勒，每一抹痕迹，似乎都记载着跨越千年万载的思念。
12.生生的两端，我们彼此站成了岸。
13.缘聚缘散缘如水，背负万丈尘寰，只为一句，等待下一次相逢。
14.握住苍老，禁锢了时空，一下子到了地老天荒
15.人永远看不破的镜花水月，不过我指间烟云世间千年,如我一瞬。
16.相逢一醉是前缘，风雨散，飘然何处。
17.虚幻大千两茫茫，一邂逅，终难忘。
相逢主人留一笑，不相识，又何妨。
18.天下风云出我辈,一入江湖岁月催;皇图霸业谈笑间,不胜人生一场醉。
19.得即高歌失即休，多愁多恨亦悠悠，今朝有酒今朝醉，明日愁来明日愁。
20.直道相思了无益，未妨惆怅是清狂。
21.看那天地日月，恒静无言;青山长河，世代绵延;就像在我心中，你从未离去，也从未改变。
22.就这样吧，从此山水不相逢。
21
23.人天自两空，何相忘，何笑何惊人。
24.既不回头,何必
升级会员 