个案护理01急诊急救护理.docx

个案护理01急诊急救护理.docx

《个案护理01急诊急救护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个案护理01急诊急救护理.docx（39页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

个案护理01急诊急救护理

.~

第一章急诊急救护理

—、心跳呼吸骤停患者的急救护理

【知识要点】

1.熟悉心搏骤停的临床表现。

2.掌握心肺复苏术的施救步骤和有效指征。

3.掌握电除颤的适应证、剂量及电击后护理要点。

4.掌握复苏时常用急救药物、剂量及给药注意事项。

【案例分析】

患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行

性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随即出现抽搐伴意识丧失，

面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。

选择題

1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停？

（

AB）

A.意识丧失

B.大动脉搏动消失

C.瞳孔缩小，各种反射消失

D.呼吸停止

E.皮肤发绀

2.判断患者为心搏骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么？

（B）

A.A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤）

B.C~A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤）

C.D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压）

D.B-C-D-A（人工呼吸-胸外按压-电除颤-开放气道）

E.A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤）

3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无

章，没有

P、QRS、T

波，判断为何种情况？

应如何处理？

（

D）

A.房室传导阻滞，使用阿托品

1mg

静脉注射

B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J（双向波）

C.室颤，立即实施非同步电击360J（双向波）

D.室颤，立即实施非同步电击120~200K双向波）

E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200J（双向波）

4.目前该名患者已被置入气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的？

（BCE）.

.~

A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30：

2

B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合

C.应提供每分钟

8~10次人工呼吸，每分钟

100次胸外心脏按压

D.应提供每分钟

10~12次人工呼吸，每分钟

100次胸外心脏按压

E.人工呼吸时，胸外心脏按压不需暂停

5.评估

CPR实施效果，正确的做法是？

（

AD）

A.5

个循环周期

CPR

后检査

B.有其他医护人员到场，带来监护设备

C.心脏按压

2分钟后

D.检查时间不超过

10秒

E.电除颤后

简述题

6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么？

答：

①保持患者气道畅通。

②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有

应先去除。

③应以平常的呼吸状态吸气后吹气吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，

等胸部落下，再吹第二口气。

④理想的成人潮气量为500~600ml（6~7ml/kg）。

7.对患者实施电除颤后，护理上应注意什么？

答：

①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15

分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。

②密切监测心电图的变化。

③随时将除顫

仪充电备用，并补充好其他抢救物品。

④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤

有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。

8.简述心肺复苏有效的指征。

答：

①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60mmHg。

②呼吸改善或自主呼吸恢复。

③面

色、口唇、甲床色泽转为红润。

④扩大的瞳孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。

思考题

9.抢救小组在给予患者实施CPR2分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量是什

么？

注射时有哪些注意事项？

答：

（1）首选的药物是肾上腺素，

1mg静脉注射，可每

3~5分钟重复一次。

（2）注射时应首选上肢的大血管（肘正中静脉）

，肾上腺素

1mg

快速静脉注射后，应用生

理盐水

20ml迅速静脉注射，并抬高手肘

30%维持

10~20秒，有利于药液迅速到达心脏，

.~

发挥药效。

10.如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药？

可以

从气管内使用的药物有哪些？

答：

（1）自气管内给药的剂量为静脉给药剂量的

2~2.5倍，而且药物要稀释成

5~10ml，将

细的吸痰管放人气管导管的底部，再从此管注人药物，然

后用简易呼吸器用力挤压

2次，

以利于药物弥散到两侧支气管。

（2）可以从气管内使用的药物有：

肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素。

二、创伤性休克患者的急救护理

【知识要点】

1.熟悉创伤性休克的病因、临床表现。

2.掌握创伤性休克伤情评估和急救护理措施。

3.掌握创伤性休克的病情观察。

【案例分析】

患者，男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤。

入院时患者烦躁不安，面色苍

白，四肢湿冷。

查体：

BP81/48mmHg，P125次/分，R36次/分，呼吸浅速。

X线示：

右侧

血气胸、2~6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。

实验室检查：

WBC9.5X109/L，Hb75

g/L。

选择题

1.根据上述资料，该患者发生创伤性休克的病因最有可能是什么？

（A）

A.失血性休克B.心源性休克C阻塞性休克D.神经源性休克E.分布性休克

2.骨盆骨折时，即提示患者出血量约为多少时需积极抢救。

（D）

A.出血量约

500mlB.

出血量约500~1000ml

C.出血量约1000~1500ml

D.出血量约

1500~3000ml

E.出血量约3000~4000ml

3.此位以创伤失血为主的患者在院内急救中，应首先：

（DE）

A.X线检查B.降低颅内压C.保持呼吸道通杨D.建立静脉通路E.验血型，备血

4.给患者建立静脉通路时，可选择的血管是：

（ABC）。

A.颈外静脉B.肘正中静脉C.上腔静脉D.下腔静脉E.足背静脉

5.在创伤性休克患者救治中，大量液体复苏和提升血压可导致：

（ACE）

A.持续出血B.低氧血症C.体温下降D.高血压E.血液稀释

.~

简述题

6.接诊此患者时如何进行伤情评估？

答：

首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然后脱去患者衣服，

进行全面检查，主要判明有无致命性损伤。

为了不遗漏伤情，按照“

CRASHPLAN”指导

检查：

C=心脏、呼吸、

A=腹部、S=脊柱、头部、

P=骨盆、

L=四肢、

A=动脉、

N=神经。

7.作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施？

答：

①予患者平卧位，保暧。

②氧气吸入。

③迅速建立

2~3

条静脉通路。

④遵医嘱进行液体

复苏。

⑤使用血管活性药物，

并观察疗效。

⑥伤口包扎及夹板固定，

观察末梢血液循环情况。

⑦协助医生行胸腔闭式引流术。

⑧监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。

思考题

8.患者经过上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/44mmHg，该患者目前体

克的原因可能是什么？

如何做好病情观察？

答：

（1）患者体克的可能原因：

①胸部有活动性出血的可能。

②腹部可能有脏器的损伤出血。

（2）病情观察：

①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压等，保持呼吸道通畅。

②监测每小时尿量及液体出人量。

③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，录引流液的颜色、量和性状。

④观察胃内引流物的颜色、量、性状。

⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和CT检查。

每小时记

三、急性胸痛患者的急救护理

【知识要点】

1.熟悉胸痛的分诊方法及急性心肌梗死患者的快速处理流程。

2.掌握急性胸痛的急诊评估和急性心肌梗死的心电图表现。

3.掌握急性心肌梗死患者的用药观察护理和急救护理措施。

【案例分析】

患者，男性，

66岁，因“持续性胸骨后疼痛

3小时”急诊就诊。

主诉胸部呈压榨性疼

痛，伴冷汗、恶心、呕吐；舌下含硝酸甘油

2次，无明显缓解，既往有冠心病、心绞痛史

3

年；高脂血症10年，否认糖尿病史。

查体：

T37℃，P94次/分，R24次/分，BP130/70mmHg，

神志清，痛苦貌，四肢温暖。

听诊：

心律齐，肺部无异常。

选择题

1.作为分诊护士，应通过哪几个方面来对胸痛进行评估：

（ABCDE）

.~

A.疼痛部位与放射部位B.疼痛性质C.疼痛时限D.诱发因素和缓解因素E.伴随症状

2.下面哪项不是危及生命的胸痛（

BE）

A.不稳定心绞痛

B支气管肺炎

C.急性心肌梗死

D.主动脉夹层

E.肋间神经痛

3.在评定急性心肌梗死患者高危程度时，正确的是：

（C）

A.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB

及TnT正常

B.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB

及TnT轻度升高

C.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>20分钟，CK-MB

及TnT明显升高

D.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>40分钟，CK-MB

及TnT明显升高

E.发作时ST段抬高>2mm，胸痛>40分钟，CK-MB

及TnT明显升高

4.在急诊室，快速处理急性心肌梗死患者时的

4D流程是：

（ABCD）

A.患者进人急诊大门

B.快速做出诊断C.快速做出使用溶栓剂决定

D.快速取到溶检剂

E.快速使用止痛剂

5.急性心肌梗死的并发症有哪些？

（

ABCDE）

A.心律失常

B.心力衰竭

C.心源性休克

D.室间隔穿孔

E.乳头肌断裂

简述題

6.疑似该患者为早期急性心肌梗死，如何实施初始评估？

笞：

在患者到达急诊的

10分钟内应：

①迅速进行心电监护、测量生命体征和氧饱和度；②

建立静脉通路；③简短而针对性的病史询间和体检；

④采集血标本（CK-MB

、TnT、电解质、

凝血功能等）；⑤完成溶栓治疗淸单，检查有无禁忌证；⑥做好

PCI治疗或溶栓的准备。

7.急性心肌梗死心电图的特征性改变是什么？

该患者心电图显示

V1、

V2、V3

导联

ST

段

抬髙，提示心肌梗死在什么部位？

答：

（1）急性心肌梗死的心电图表现：

出现异常深而宽的Q波（显示心肌坏死）；

ST段呈

弓背向上明显抬高（显示心肌损伤）；T波倒置（显示心肌缺血）。

（2）

导联

ST段抬高提示：

前间壁梗死。

8.予患者使用硝酸甘油时如何做好用药护理与观察？

答：

用药期间应持续监测生命体征和心电图的变化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾

剂，以便快速达到药效。

静脉滴注硝酸甘油一般从5~10μg/min开始。

每5~10分钟增加10

μg/min，直到心绞痛缓解或出现明显的副作用（如头痛），收缩压<90mmHg或下降幅度比

原始血压超过30%。

严重心动过缓或心动过速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。

思考题

.~

9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目标是什么？

心脏科会诊后，准备为该患者行急诊PCI

术，抢救护士如何做好安全转运病人？

答：

（1）再灌注目标：

30分钟内给予溶栓治疗，90分钟内行PCI。

（2）转运前：

向患者和家属解释转运的必要，签字知情同意；医护人员陪同，携带治疗用物、急救设备、监护设备、除颤仪、药物等；通知相应科室和转运电梯，记录转运前生命体征。

转运中：

保持静脉通路通畅，途中避免颠簸，密切观察生命体征，特别是心电图变化，在病情变化时迅速抢救。

转运到达：

将患者搬运至病床，避免患者活动。

严格交接班：

患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等。

四、急性腹痛患者的急救护理

【知识要点】

1.熟悉急性腹痛的临床表现。

2.掌握急性腹痛的分诊方法与急救原则。

3.掌握急性宫外孕急救措施。

【案例分析】

患者，女性，

26岁，主诉右下腹痛。

1天前在外院诊断：

急性阑尾炎。

患者在家属搀扶

下弯腰进入急诊，意识清楚，精神萎靡，痛苦表情。

分诊至急诊外科就诊。

查体：

BP90/60

mmHg，P96次/分，R20次/分，T37℃。

右下腹压痛（

+），反跳痛（+），患者主诉月经第

3

天。

实验室检查：

WBC11×109/L，RBC3.25×l012/L，Hb85g/L。

医嘱静滴头孢曲松钠。

选择题

1.作为分诊护士，如何评估腹痛的特性？

（ABCDE）

A.腹痛的部位B.腹痛的辐射部位C.疼痛的性质D.疼痛的强度和持续时间

E.疼痛加重或减轻的因素

2.在患者急腹症诊断不明前，下列哪项处理是错误的？

（C）

A.严密观察，定时反复检査B.禁用泻药及灌肠C.可以适当地用吗啡止痛

D.在观察过程中防止休克E.应用抗生素，控制感染

3.输液1小时后患者烦躁不安、心慌气促、四肢无力，测BP70/30mmHg，P133次/分，R34

次/分，立即送入抢救室，你判断可能的原因是什么？

（AC）

.~

A.药物过敏反应B.输液速度过快C.异位妊娠破裂出血D.晕针E.低血糖

4.异位妊娠时，患者最典型的症状是什么？

（BD）

A.停经B.腹痛C.晕厥D.阴道流血E.休克

5.急性腹痛时，常合并出现的症状有哪些？

（ABCDE）

A.恶心、呕吐B.发热、寒战C.腹胀、腹泻D尿频、血尿

E.大便性质改变

简述题

6.分诊护士在分诊此患者时，还需考虑哪些因素？

答：

此患者为女性，右下腹痛，精神萎靡，BP90/60mmHg，Hb85g/L，应详细询问月经史，

不能排除阴道不规则流血，结合症状，首先应该排除宫外孕。

分到妇产科查体，进行血尿

HCG检测、B超检查，必要时做阴道后穹隆穿剌。

7.简述急腹症的急救原则。

答：

四禁：

禁食物、禁止痛、禁灌肠、禁泻药。

四抗：

抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。

思考题

8.该名患者因急性宫外孕而出现体克，作为抢救护士应采取哪些急救措施？

答：

①抗休克：

迅速建立静脉通路扩容，使用多巴胺等血管活性药。

②密切观察病情：

生命体征、腹痛、阴道流血情况.③做好术前准备：

查血常规、凝血功能、血型、备血、留置导尿。

④明确诊断后，疼痛剧烈时给予镇静止痛，呼吸急促时予以吸氧，⑤及时做好护理记录。

五、有机磷农药中毒患者的急救护理

【知识要点】

1.了解有机磷中毒的中毒机制。

2.熟悉有机磷农药中毒后的并发症观察。

3.掌握有机磷农药中毒的救治原则。

4.掌握有机磷农药特效解毒剂使用观察与护理。

【案例分析】

患者，男性，51岁，因“口服甲胺磷250ml后1小时伴神志模糊”拟以“急性有机磷

农药中毒”收治急诊。

查体：

T36.0℃，P84次/分，R29次/分，BP150/89mmHg，神志模

糊，瞳孔：

左/右1.0/1.0mm，对光反射消失。

全身湿汗，气短，呼吸有蒜臭味，衣服上有

.~

呕吐的胃内容物（量不详），四肢抖动，稍有烦躁，既往无高血压、糖尿病等病史。

立即予

洗胃，长托宁抗胆碱药物、氯解磷定胆碱酯酶复能剂应用，并予抑酸、护胃、保肝、补液、

促进毒物排泄等治疗，血生化检查示：

胆減酯酶1189U/L。

入院一日后血胆碱酯酶

592.8U/L，

三日后血胆碱酯酶：

4094.5U/L。

选择题

1.该患者人急诊后首先需要采取的急救措施是什么？

（C）

A.使用特效解毒剂B.利尿C.洗胃D.血液净化

2.该患者的哪些症状属于毒蕈碱（M）样症状？

（ABC）

A.恶心呕吐B.全身湿汗C.瞳孔缩小D.血压升高

3.有机磷农药中毒患者常见并发症不包括：

（C）

A.中间型综合征B.中毒性心肌损害C.上消化道出血D.迟发性周围神经病

4.以下哪一项不是有效预防有机磷农药中毒患者“反跳”的护理措施：

（C）

A.彻底洗胃

B.温水擦洗全身

C.洗胃后

12小时进流质饮食

D.胃肠减压

5.该患者现存的护理问题有哪些？

（

ABCD

）

A.有潜在的生命危险B.自理能力缺陷

C.舒适度的改变——呕吐D.有皮肤完整性受损的危险

简述题

6.该有机磷农药中毒患者使用特效解毒剂的注意事项有哪些？

答：

①给药原则：

早期、足量、反复、联合用。

②胆碱受体阻滞剂：

密切观察“阿托品化”，儿童更加敏感，防止阿托品中毒。

③胆碱酯酶复能剂：

静脉注射时应缓慢，防止头晕、头痛、恶心、呕吐和心率加快等症状；肌内注射应注意更换注射部位，防止药物局部刺激产生红肿、

皮下硬结等。

胆碱酯酶复能剂应避免与碱性药物配伍，不可过早停药，直至症状消失或胆碱酯酶的活力在70%以上。

④充分考虑复能剂对不同的有机磷农药品种效果不完全相同。

7.在维持有机磷农药中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些护理措施？

答：

①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多时，应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液，

同时防止舌后坠，必要时使用开口器、口咽通气道。

②吸氧：

氧流量一般为5L/min。

③呼

吸停止时立即使用呼吸囊辅助呼吸，行气管插管术，使用呼吸机进行机械通气。

思考题

8.该名有机磷中毒患者中毒24小时后神志转清醒，有哪些护理观察要点？

答：

①中毒后反跳的观察：

严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及面色、皮

.~

肤等情况。

当患者再次出现意识由清醒转为模糊、瞳孔由大变小、皮肤潮湿、呼吸困难、肺

部啰音等有机磷农药中毒临床症状时，应立即通知医生，采取相应措施。

②中间型综合征的

观察：

当患者出现乏力、持物困难、睁眼困难、吞咽及发音障碍、胸闷、呼吸频率及型态改

变，口唇发绀、血氧饱和度下降等临床症状时，及时通知医生，同时准备好气管插管、呼吸

机、吸引器等急救器械，当出现呼吸浅表或停止时，立即予气管插管，实施机械通气。

③鼓

励患者早期进食，严密观察有无呕吐、黑便等消化道出血症状。

④并发症的观察：

急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。

⑤遵医嘱合理用药，观察药物疗效。

六、百草枯中毒崽者的急救护理

【知识要点】

1.了解百草枯中毒的中毒机制。

2.熟悉百草枯中毒患者的心理疏导。

3.掌握百草枯中毒患者的口腔护理。

4.掌握草枯中毒患者呼吸道的护理要点。

5.掌握百草枯中毒患者急救要点。

【案例分析】

患者，女性，38岁，因“口服20%百草枯约20ml，恶心呕吐4小时余”，拟诊“百草

枯中毒”入院。

既往无特殊病史。

查体：

T36.8℃，P84次/分，R22次/分，BP110/80mmHg，

SP0396%，第二天患者口腔黏膜有散在溃疡、

糜烂、灼伤。

血常规示：

白细胞

27.17×10VL，

中性粒细胞

25.46×109/L。

已于当地医院洗胃，

入院后予活性炭溶液及

20%甘露醇溶液间断

交替口服，大剂量糖皮质激素、沐舒坦及维生素

C、维生素

E抗氧化、护胃、保肝及血液灌

流等治疗。

入院三日后实验室检查示：

血气分析PH7.36，PaCO224.5mmHg，Pa0250.9mmHg，尿素25.34mmol/L，肌酐195.0mmol/L。

选择题

1.百草枯中毒患者急救时不宜采取的措施是：

（c）

A.尽快洗胃、导泻B.洗胃液中加人15%的白陶土

C.出现呼吸窘迫时吸氧D.早期使用糖皮质激素

2.导致百草枯中毒患者死亡的主要原因是：

（B）

A.脑水肿B.肺纤维化C.心肌损伤D.肾功能不全

3.百草枯中毒患者早期严禁采取的措施是：

（C）

.~

A.催吐B.洗胃C.吸氧D.导泻

4.该患者口腔经百草枯灼伤后，口腔护理宜选择：

（A）

A.2%碳酸氢钠溶液B.0.1%醋酸溶液C.2%~3%硼酸溶液D.0.08%甲硝哩溶液

5.清除百草枯中毒患者血液中百草枯最有效的方法是：

（D）

A.使用利尿剂B.口服吸附剂C.导泻D.血液灌流

简述題

6.该患者入院后应如何做好口腔护理？

答：

①洗胃动作轻柔，避免反复置管和催吐，减少对消化道及口腔黏膜的损伤。

②加强口腔

卫生，选择低温（

0~4℃）生理盐水或

2%碳酸氢钠涪液漱口，每

4~6

小时一次，减少口腔

细菌滋生。

③发生口腔黏膜炎患者，增加每日漱口次数，每

1~2小时一次。

口腔溃疡者，可

予金因肽漱口液（促进组织生长）含漱，蒙脱石散敷于患处，并可选择适当的喷剂喷口，以

改善口腔、咽喉部的不适。

④鼓励早期进食，增强抵抗力，促进溃疡早日愈合。

进食前用利

多卡因稀释液漱口，减轻疼痛。

进食困难者留置胃管鼻饲。

⑤加强心理护理，增强患者战胜

疾病的信心。

7.简述口服百草枯中毒患者的急救护理要点。

答：

（1）立即终止毒物的接触和吸收。

（2）清除尚未吸收的毒物：

①立即彻底洗胃，遵循口腔—食管—胃的清洗流程，可让患者

口服洗胃液，经洗胃机吸出，不提倡催吐，洗胃完毕胃管内注入15%~30%白陶土混悬液或

活性炭溶液，同时可遵医嘱给予胃动力药物，如多潘立酮（吗丁啉）或莫沙必利等。

②导泻：

20%甘露醇150ml或20%硫酸镁200ml口服q6h。

③彻底漱口，清洗被毒物污染的皮肤、毛发。

（3）促进已吸收毒物的排出