口腔颌面外科住院病历格式.docx

口腔颌面外科住院病历格式.docx

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口腔颌面外科住院病历格式

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院

（一）

病室：

创伤整形外科病房床位：

住院号：

———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻：

籍贯：

职业：

工作单位：

永久通讯地址：

电话：

入院日期：

年月日时分病历记录日期：

年月日时

病历叙述者：

可靠程度：

⊙可靠○基本可靠

病史

主诉：

现病史：

病史属实

病员（监护人或委托人）签字：

过去史：

平素健康状况：

传染病史：

预防接种史：

过敏史：

外伤史：

手术史：

呼吸系统：

哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常

循环系统：

□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他

无异常

消化系统：

□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他

无异常

泌尿生殖系统：

□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他

无异常

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院

（二）

病室：

创伤整形外科病房床位：

住院号：

———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—

血液系统：

无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他

代谢及内分泌系统：

□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他

□多汗□多饮□性格改变□性功能改变

无异常

肌肉骨骼系统：

无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他

神经系统：

□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他

无异常

个人史：

地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：

冶游史：

⊙否认○是

吸烟：

⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：

○未○戒烟已年

饮酒：

⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均g/日

婚姻史：

⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：

月经生育史：

⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：

绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎

家庭史：

父：

母：

兄弟姐妹：

子女：

家族中有无类似遗传病史：

⊙无○有

体格检查

一般情况：

T：

℃P：

次/分R：

次/分

BP：

/mmHg（/KPa）体重：

kg

发育：

⊙正常○不良○超常营养：

⊙良好○中等○不良体位：

⊙自动○被动

步态：

⊙正常○异常面容：

⊙无病容○急性病容○慢性病容

表情：

⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：

⊙清楚○异常

配合检查：

⊙合作○不合作

皮肤粘膜：

色泽：

⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：

⊙正常○减低

水肿：

⊙无○有

皮疹：

⊙无○有

皮下出血：

⊙无○有

毛发分布：

⊙正常○异常

淋巴结：

⊙无肿大○有

（头颈部淋巴结情况见专科检查）

头部

头颅：

⊙正常○异常

眼：

眼睑：

⊙正常○异常结膜：

⊙正常○异常

巩膜黄染：

⊙无○有眼球：

⊙正常○凸出○振颤○运动异常

瞳孔：

等圆

等大对光反射：

⊙正常○异常

耳：

耳廓：

⊙正常○异常乳突压痛：

⊙无○有

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院病历（三）

病室：

创伤整形外科病房床位：

住院号：

———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–

外耳道：

⊙正常○异常分泌物：

⊙无○有

鼻：

⊙正常○异常

颈部：

气管位置：

⊙居中○偏左○偏右甲状腺：

⊙无肿大○异常颈强直：

⊙无○有

（口腔颌面部异常详见专科检查）

胸部：

胸廓：

⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）

肺脏：

视诊：

呼吸运动：

○减弱○增强⊙对称○不对称

触诊：

语颤：

⊙对称○不对称增强：

○左○右皮下捻发音：

⊙无○有（部位：

）

听诊：

⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）

○浊音○干罗音

○实音○湿罗音

○鼓音○呼吸音减弱

○支气管呼吸音○消失

心脏：

视诊：

心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：

⊙无○有

心尖搏动位置：

⊙正常○移动

触诊：

心尖搏动：

⊙正常○抬举感震颤：

⊙无○有

叩诊：

相对浊音界填入下表内

右（厘米）

肋间

左（厘米）

平胸骨右缘

0.0

Ⅱ

2

0.0

Ⅲ

3

0.0

Ⅳ

5

0.0

Ⅴ

7

听诊：

心率：

次/分心律：

⊙齐○不齐

心音：

⊙正常○异常

心包摩擦音：

⊙无○有

腹部：

视诊：

外形：

⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕

触诊：

⊙全腹柔软○腹肌紧张

肝脏：

⊙未触及○触及肋下cm，剑突下cm，硬度：

○较软○中等硬○坚硬

表面：

○光滑○结节边缘：

○锐○钝

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院病历（四）

病室：

创伤整形病房床位：

住院号：

_________

胆囊：

压痛⊙无○有

脾脏：

肋下⊙未触及○触及肋下__cm，硬度（○较软○中等硬○坚硬）

表面（○光滑○结节），边缘（○锐○钝）

肾脏：

压痛⊙无○有

叩诊：

肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：

⊙无○有肾区扣痛：

⊙无○有

听诊：

肠鸣音⊙正常○亢进○减弱

肛门外生殖器：

○○未检查⊙正常○异常_________________________________

脊柱四肢：

⊙正常○畸形____________________________________________

神经系统：

肌张力：

⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪：

⊙无○有

神经反射：

生理反射⊙正常○异常_______________________________

病理反射：

⊙无○有_______________________________

专科情况

颌面颈部

图

视诊：

面外形：

⊙对称○不对称_________________________________________

面上中下比例：

⊙协调○不协调_________________________________________

面瘫：

⊙无○有_________________________________________

眉毛区：

⊙正常○畸形/缺损_________________________________________

眼睑外形：

⊙正常○畸形/缺损_________________________________________

眼睑功能：

⊙正常○异常__________鼻泪管：

⊙通畅○不通畅_____________

眼球位置：

⊙正常○异常______眼球缺失：

⊙是○否描述眼窝特点：

______

耳廓：

⊙正常○畸形/缺损_________________________________________

外耳道分泌物：

⊙无○有_________________________________________

外鼻：

⊙正常○畸形/缺_________________________________________

鼻通气：

⊙通畅○阻塞鼻分泌物：

⊙无○有特点及分泌量：

________

上颌骨突度：

⊙正常○不正常_________________________________________

下颌骨突度：

⊙正常○不正常_________________________________________

颈外形：

⊙对称○不对称_________________________________________

触诊：

面部病变：

⊙无○有部位、质地及大小范围：

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院病历（五）

病室：

创伤整形病房床位：

住院号：

________

面骨病变：

⊙无○有部位、质地及大小范围：

_______________压痛：

⊙无○有

骨擦音：

⊙无○有_____________________________________________

异常活动：

⊙无○有_____________________________________________

副鼻窦区压痛：

⊙无○有_____________________________________________

颈部病变：

⊙无○有部位、质地及大小范围：

_______________________________

与周围组织关系_________________________________压痛：

⊙无○有

面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下）⊙无肿大○肿大

部位、大小、个数与周围组织关系：

_______________________________

____________________________________________________________

颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）⊙无肿大○肿大

部位、大小、个数与周围组织关系：

_______________________________

____________________________________________________________

探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：

⊙无○有____________________

口腔：

图

唇：

⊙正常○异常部位、范围及特点：

__________________________________

___________________________________________________

颊：

⊙正常○异常部位、范围及特点：

__________________________________

___________________________________________________

牙龈及牙槽突粘膜：

⊙正常○异常部位、范围及特点：

_______________________________

___________________________________________________

腭：

⊙正常○异常部位、范围及特点：

__________________________________

___________________________________________________

舌：

形态⊙正常○异常部位、范围及特点：

__________________________________

___________________________________________________

舌运动⊙正常○异常部位、范围及特点：

__________________________________

___________________________________________________

口底：

⊙正常○异常部位、范围及特点：

_________________________________

___________________________________________________

口咽部：

⊙正常○异常部位、范围及特点：

__________________________________

___________________________________________________

………

牙：

牙体畸形：

⊙无○有___________________________________

阻生牙：

⊙无○有，阻生情况：

_________________________

龋齿：

⊙无○有龋未充填，龋已充填，

…

残冠或残根________________________________________

…

牙体缺损：

⊙无○有______________________________________

_____________________________________________________________________________

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院病历（六）

病室：

创伤整形病房床位：

住院号：

_________

牙磨耗：

⊙无○有（I°，II°，III°或以上）

牙松动：

⊙无○有（I°，II°，III°）

牙折：

⊙无○有（）

牙缺失：

⊙无○有（，未修复：

义齿：

）

“牙合”覆：

⊙正常○深覆牙合（○I°○II°○III°）

覆盖：

⊙正常○超覆盖（○I°○II°○III°）

反“牙合”：

⊙无○有（前牙后牙），开“牙合”：

⊙无○有（）

其他错“牙合”：

⊙无○有_______________________________________________________

咬合关系：

⊙正常○异常_______________________________________________________

颞颌关节关节弹响：

⊙无○有__________________________________________________

咀嚼肌压痛：

○颞肌○咬肌○翼内肌○翼外肌⊙无压痛

降颌肌压痛：

⊙无○有________________________________________________________

颞颌关节压痛：

耳前：

⊙无○有（○左○右○双侧）外耳道前壁：

⊙无○有（○左○右○双侧）

张口度___mm，开口型：

⊙正常○偏斜开口下颌中线偏斜：

⊙不偏○偏向：

○左○右侧___mm

侧方向运动：

左侧_____mm，右侧_____mm，前伸_____mm。

运动试验引疼痛（+）：

左侧√无大张口前伸左偏右偏紧咬推颌

右侧√无大张口前伸左偏右偏紧咬推颌

涎腺：

________________________________________________________________________

腮腺：

大小形态：

⊙正常○异常_________________________________________________

质地：

⊙正常○异常_________________________________________________

腮腺区：

⊙无病变○有_________________________________________________

腮腺分泌：

⊙正常○异常_________________________________________________

颌下腺：

大小形态：

⊙正常○异常________________________________________________

质地：

⊙正常○异常________________________________________________

颌下腺区：

⊙无病变○有________________________________________________

颌下导管口：

⊙正常○异常_______________________________________________

颌下腺分泌：

⊙正常○异常_______________________________________________

舌下腺：

大小形态：

⊙正常○异常________________________________________________

质地：

⊙正常○异常_________________________________________________

舌下区：

⊙无病变○有_________________________________________________

______________________________________________________________________________

实验室检查及特殊检查结果：

主要疾病：

并发疾病：

伴发疾病：

治疗计划：

（1）拟作检查：

血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片。

（2）初步治疗措施：

1.完善术前检查（血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片），排除手术禁忌。

2.择期手术。

医生签名：

田卫东/董稳航2011年8月22日