小儿压疮评估量表常用.docx
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小儿压疮评估量表常用
格拉摩根小儿压疮危险评估量表
姓名：
性别:
年龄：
科室：
床号：
住院号：
评估项目
分值
儿童移动时存在较大困难或导致病情恶化
20
缺乏协助情况下无法改变体位/控制身体的移动/全身麻醉
15
轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力
10
与年龄相符的正常移动能力
0
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
15
明显的贫血（Hb<9g/dl）
1
持续性发热（超过四小时体温>38℃（100°F）
1
不良的外周循环灌注情况（肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑）
1
营养不良（无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养）
1
低血浆白蛋白（<3.5g/dl）
1
体重低于10%分位数
1
失禁（与年龄不相符的）
1
总分
采取的措施
（是/否—书写小儿护理记录）
签名
危险因素（如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分）
格拉摩根量表使用说明
小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估
每天及患儿病情发生明显变化时重新评估
分值
20
儿童移动时存在较大困难或导致病情恶化
如：
-体位变换时血氧饱和度下降的辅助通气儿童
-特定体位下患儿出现低血压
-颈椎损伤致体位受限的儿童
-肢体挛缩畸形致仅在特定体位时保持舒适的儿童
15
缺乏协助情况下无法改变体位。
如：
-无法自行移动，但在照顾者协助下可以移动或改变体位的儿童；
-全麻或静脉麻醉的儿童
-无法控制身体移动。
如：
可以移动，但为非自主性的（重复性运动障碍性移动），无法有意识地改变自身体位的儿童
10
轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力
患儿具有改变自身体位的能力，但受限。
如：
发育迟缓的儿童，接受牵引治疗移动受限的儿童，或卧床的儿童
0
与年龄相符的正常移动能力
与生长发育相符的移动能力。
如：
-新生儿可以活动四肢，但不能翻身；
-1岁的婴儿可以翻身，挪动臀部或爬行，坐起身及立起身；
15
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
任何物体压迫或摩擦皮肤时间足够长或强度足够大时均可引起压力性损伤。
（这些区域必须严密地观察）如：
血氧探头，气管内管，面罩，导管/导线，厚重的衣物（抗血栓袜），石膏/夹板；
1
明显的贫血（Hb<9g/dl）
血红蛋白数据未知或无法得到时，记为0分；
1
持续性发热（超过四小时体温>38℃（100°F）
超过四小时体温为38℃及以上—记为1分；
体温低于38℃和/或发热持续时间低于4小时—记为0分；
1
不良的外周循环灌注情况（肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑）
在温暖的环境中仍存在上述症状之一（即非环境低温引起的）—记为1分；
1
营养不良
无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲和不经静脉输注营养液补充营养—记为1分；
已经确诊为营养失衡（术前禁食除外）—记为1分；
1
低血浆白蛋白（<3.5g/dl）
血浆白蛋白数据未测量标记为NK及记为0分；
1
体重低于10%分位数
儿童的体重低于生长曲线上的10%分位数—记为1分；
1
失禁（与年龄不相符的）
如：
四岁的儿童白天及夜晚都需要穿纸尿裤，包括在此范畴内有特殊需要的儿童；
潮湿性损伤不可与压疮相混淆；
Norton压疮风险评估表
床号病人姓名______住院号科室评分日期________
评估要素
分值
评估说明
得分
身体状况
4分
良好：
身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好
3分
尚好：
身体状况大致稳定，看起来健康尚好
2分
虚弱：
身体状况不稳定，看起来健康尚可
1分
非常差：
身体状况危险，急性病容
精神状况
4分
清醒的：
对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感
3分
淡漠的：
对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动
2分
混淆的：
对人、事、地点、方向感只有1—2项清楚，经常对答不切题
1分
木僵的：
常常不能回答，嗜睡的
活动力
4分
可走动的：
能独立走动，包括使用手杖或扶车
3分
行走需要协助的：
无人协助则无法走动
2分
依赖轮椅：
由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步
1分
卧床：
因病情或医嘱限制留在床上
移动力
4分
完全自主：
可随心所欲地、独立的移动，控制四肢
3分
轻微受限：
可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位
2分
非常受限：
无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体轻瘫、痉挛
1分
完全受限：
无能力移动，不能变换体位
失禁
4分
无失禁：
指大小便完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大便失禁者
3分
偶尔失禁：
24小时内出现1—2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便
2分
经常失禁：
在过去24h之内有3—6次小便失禁或腹泻
1分
完全失禁：
无法控制大小便，24h内有7—10次失禁发生
总分
说明：
评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。
评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。
评分护士签名：
护士长签名：
患者/家属签名：
_______
压疮风险评估与报告制度
（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：
对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：
病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：
病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
（七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。
患者跌倒／坠床预防及报告制度
（一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。
（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。
（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。
（四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
（五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容：
1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。
2、值班护士要立即向护士长汇报，立即报告护理部，24小时内上交书面报告。
周末及节假日报告护士长值班人员。
3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。
（六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
（七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
高危患者压疮预防及处理流程
【应急预案】
1.各病房对新入院的患者应做好入院评估，发现患者带入压疮，应报告护士长，填写“压疮报告表”经科护士长审核后上报。
2.卧床、高危、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行Braden评分筛查。
3.Braden评分在13-16分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生；Braden评分〈12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。
4.发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。
5.根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时申请会诊。
6.护理部、科护士长定期督查。
【处理流程】
是否
患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程
【应急预案】
1、患者发生跌倒、坠床等意外损伤时，当班护士立即察看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。
2．根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。
3.报告科主任、护士长、护理部，夜间、节假日报告值班护士长。
4.严密观察病情，做好记录，严格交接班。
5.必要时与家属沟通。
【处理流程】
压疮风险评估报告表
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
报告科室：
报告日期：
目前皮肤情况
□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮
□申报难免压疮
压疮疮面情况：
用红笔注明（分期：
㎝×㎝）
1枕部
2耳部
3肩胛
4棘突
5肩峰
6手肘
7髂嵴
8骶尾部
9坐骨结节
10髋部
11膝部
12踝部
13脚后跟
14足趾
Braden评估表
参数
感觉
潮湿
活动情况
行动能力
营养
摩擦力和
剪切力
结
果
完全丧失
严重丧失
轻度丧失
正常
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
卧床不起
局限于椅
扶助行走
活动自如
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限制
严重不良
不良
中等
良好
有
有
潜
在
危
险
无
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
评估标准：
15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：
护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫 □气垫床 □其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他:
。
评估责任护士签名护士长签名
申
报
难
免
压
疮
条
件
必备条件：
强迫体位需要严格限制翻身是□否□
造成强迫体位的原因：
①昏迷是□否□②肝功能衰竭是□否□③心力衰竭是□否□
④呼吸衰竭是□否□⑤偏瘫是□否□⑥高位截瘫是□否□
⑦骨盆骨折是□否□⑧生命体征不稳定是□否□其他：
选择条件：
（5项中存在≥2项的患者）
①高龄（≥70岁）是□否□②严重低蛋白症（清蛋白<30g/L）是□否□
③极度消瘦、恶液质是□否□④全身高度水肿是□否□）
⑤大小便失禁是□否□其他：
护理部意见：
□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
护理部主管负责人签名：
日期：
压疮防治监控记录
评估日期
Braden评分
受压皮肤情况
分期×㎝×㎝
干预计划及护理措施
签名
护理部随访
随访日期
评估分值
随访建议
签名
转归情况
转归日期
出院□
转院□
死亡□
受压皮肤及压疮情况
签名
核定签名
皮肤完整□压疮未愈□
压疮好转□压疮治愈□
注：
Braden评分在15~18分每2周全面评估一次；评分在13~14分每1周全面评估一次；评分在10~12分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。
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