第二部分急诊科质量评价基本标准.docx
《第二部分急诊科质量评价基本标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二部分急诊科质量评价基本标准.docx（43页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
第二部分急诊科质量评价基本标准
第二部分急诊科质量评价基本标准
项目
评价内容
三级医院
二级医院
评价标准与方法
评分
评价标准与方法
评分
急
诊
科
组
建
急诊科面积和床位
用房面积
☆≥1000㎡
1
☆≥500㎡
1
留观床位
☆≥20-30张;现场考察
1
☆≥10-20张;现场考察
1
抢救床位
☆≥5张;现场考察
1
☆≥2张;现场考察
1
监护床位
☆有监护床;现场考察
0.5
现场考察;有者加0.5分
医
院
领
导
工
作
急诊科为一级独立临床科室
查文件，下科室了解
1
☆查文件，下科室了解
1
医院成立了急诊工作领导小组
☆查文件
1
☆查文件
1
管医疗的院长负责急诊工作
并每1月行政查房1次
每半年按急诊质控要求全面查房1次
查文件和查房记录
1
查文件和查房记录
1
建立了院级紧急救援急救队
☆查文件，未建立扣1分
☆查文件，未建立扣1分
抢救队成员20分钟到急诊现场
现场测评
0.5
现场测评
1
二线咨询班20分钟到急诊现场
现场测评
0.5
现场测评
1
有处理大批急危重症病人或突发公共卫生事件病人的能力
☆查登记或现场演练测评
1
☆查登记或现场演练测评
1
科
主
任
为专职急诊科主任
并落实了科主任负责制
☆连续急诊工作≥5年
有文件说明和现场了解
未达要求扣1分
1
☆连续急诊工作≥3年
有文件说明和现场了解
未达要求扣1分
1
职称
☆正高职称（资格证）
未达要求扣1分
0.5
☆副高职称以上（资格证）
未达要求扣1分
1
护
士
长
专职急诊工作
☆连续急诊工作≥5年
有文件说明
未达要求扣1分
1
☆连续急诊工作≥3年
有文件说明
未达要求扣1分
1
职称
☆主管护师以上（资格证）
未达要求扣1分
0.5
☆护师以上（资格证）
未达要求扣1分
1
其
他
急诊科发展长期规划和年度计划
☆现场考察
无规划和计划扣0.5分
0.5
☆现场考察
无规划和计划扣0.5分
0.5
无病人投诉
☆查投诉处理登记
如有经核实每次扣1分
☆查投诉处理登记
如有经核实每次扣1分
急诊科医护人员
︵
续︶
急
诊
科
医
护
人
员
总
体
要
求
︵
续
︶
总
体
要
求
︵
人
员
准
入
︶
资格和执业证书，职称证书
☆查证件，缺1证扣0.5分
☆查证件，缺1证扣0.5分
专业理论考试
统一考试，合格率100%，
每人次不及格扣0.5分
1.5
统一考试，合格率100%，
每人次不及格扣0.5分
1
实
际
操
作
︵
续
︶
实
际
操
作
急救技能
急诊科
工作人员
（后2项限急诊科固定人员
徒手心肺复苏
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
2
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
使用除颤仪
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
2
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
气管插管（5分钟）
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
2
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
操作呼吸机
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
2
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
常用急救仪器的使用（包括：
口咽气道、呼吸囊、吸痰器、监护仪、洗胃机等）
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
常用临床诊疗操作（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、导尿、鼻胃管、静脉穿刺、止血、包扎、固定、转运等）
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1.5
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
服务卡
☆现场考察，上班者佩戴
每人次未佩戴扣0.5分
☆现场考察，上班者佩戴
每人次未佩戴扣0.5分
着装
现场考察，整洁
0.5
现场考察，整洁
0.5
进修医生不得单独值班
☆查排班表、服务卡
违者每人次扣1分
☆查排班表、服务卡
违者每人次扣1分
总住院医生24小时值班制
查排班表
1
-----------------
医
生
学历
☆本科及本科以上学历，
硕士生≥30%，
查人事登记或毕业证等
未达标每人次扣0.2分
☆本科及以上学历≥60%
查人事登记或毕业证等
未达标每人次扣0.2分
主治医师占急诊科固定医师的比例
☆≥60%，查服务卡
未达标扣1分
0.5
☆≥30%，查服务卡
未达标扣1分
1
急诊科固定医师与轮科医师的比例
☆≥3:
2，查排班表
未达标扣1分
0.5
☆≥2:
1，查排班表
未达标扣1分
1
与床
比例
抢救室
1-1.2∶1（每班≥1人）
现场考察
1
≥4人（每班≥1人）
现场考察
1
监护室
1-1.5∶1（每班≥1人）
现场考察
1
设监护室者，每班≥1人
1
留观室
1∶5-10（每班≥1人）
现场考察
1
每班≥1人
1
轮科医生临床工作经验3年以上
☆查履历或其它
未达标每人次扣0.2分
☆查履历或其它
未达标扣1分
护
士
学历大专以上
☆≥50%，抽查证书
未达标每人次扣0.2分
☆≥30%，抽查证书
未达标每人次扣0.2分
2年以上临床工作经验
☆查履历或其它
未达标每人次扣0.2分
☆查履历或其它
未达标每人次扣0.2分
担岗护士为急诊科固定人员
≥100%，查服务卡
1
≥100%，查服务卡
1
护师占护士的比例
≥1/3，查服务卡
1
≥1/5，查服务卡
1
与病床
比例
抢救室
1.0-1.5∶1，现场考察
1
1.0-1.2∶1（每班≥1人），现场考察
1
监护室
1.0-1.5∶1，现场考察
1
可与抢救室合并计算
1
留观室
≥1∶4-6，现场考察
1
1∶2-4（每班≥1人）
现场考察，
1
人
员
培
训
教
育
科内固定人员培训计划
查计划
0.5
查计划
1
轮科人员培训计划
查计划
0.5
查计划
1
新进人员（包括进修、轮转人员）
均经上岗前培训
☆查培训记录
未培训每人次扣0.2分
☆查培训记录
未培训每人次扣0.2分
科室业务学习（含病案讨论等）
查记录：
每月1次
0.5
查记录：
每月1次
1
在
职
人
员
各级人员
每年获继
续医学教
育学分：
一级学分
10分二级
学分15分
查学分登记册
未达标每人次扣0.5分
0.5
查学分登记册
未达标每人次扣0.5分
1
每年参加1次“三基”培训
（及格率达100%）
查“三基”培训记录
未达标每人次扣0.5分
1
查“三基”培训记录
未达标每人次扣0.5分
1
医
疗
环
境
与
设
备
建
设
︵
续
︶
医
疗
环
境
与
设
备
建
设
外
部
环
境
急诊科标识醒目
现场考察
0.5
现场考察
0.5
布局合理、分区明确
现场考察
0.5
现场考察
0.5
急诊门前服务（护工服务队）
热情周到，现场考察
0.5
-----------------
儿科急诊区
☆单设
现场考察;未达标扣2分
1
-----------------
内
部
环
境
建
设
与
设
备
要
求
︵
续
︶
内
部
环
境
建
设
与
设
备
要
求
总
体
要
求
室内宽敞、整洁、明亮、通风、温度适宜
现场考察
0.5
现场考察
0.5
病人就诊方便、快捷、诊疗秩序良好
现场考察
0.5
现场考察
0.5
有急诊绿色通道
☆查相关制度和措施无相关制度和措施扣1分
☆查制度和措施无相关制度和措施扣1分
人和物流向合理（包括消防通道等）
现场考察
0.5
现场考察
0.5
床单位齐全、干净、整洁
现场考察
0.5
现场考察
0.5
中央供氧、供气
现场考察
0.5
有者加0.5分
急救仪器设备
按卫生部和省卫生厅《急诊科医疗器械装备标准》、《监护病房医疗器械装备标准》配备有关仪器设备，完好率100%。
☆现场考察
未达标扣1分
☆现场考察
未达标扣1分
1万元以上设备登记建卡
查登记卡
0.5
查登记卡
0.5
有使用登记
查登记卡
0.5
查登记卡
0.5
管理：
定人、定
数量、定
位置、定
期检查维
修
查检查维修记录
0.5
查检查维修记录
0.5
药物/制剂摆放合理、清楚
药品合格率100%
现场考察
0.5
现场考察
0.5
特殊（包括麻醉、毒剧）药品：
专人管理，专柜保管，品种数量正确，有用药情况登记，药品合格率100%
现场考察、查登记本
0.5
现场考察、查登记本
0.5
内
部
医
疗
单
元
设
置
与
具
体
要
求
分诊台
预检分诊值班人员
☆护龄≥5年，现场考察
未达标每人次扣0.5分
0.5
-----------------
危重病人接诊≤5分钟
现场考察
1
-----------------
诊室
专科诊室齐全程度
齐全,协调、无推诿
0.5
基本齐全,协调、无推诿
0.5
抢
救
室
抢救规程
☆备查，无规程扣分
0.5
☆备查，无规程扣分
0.5
抢救车物品基本齐备
现场考察
0.5
现场考察
1
抢救药品齐全、充足
现场考察
0.5
现场考察
1
仪
器
设
备
监护仪每床1台
现场考察
0.5
现场考察
0.5
除颤起搏器仪每2-3床≥1台
现场考察
0.5
现场考察
1
呼吸机
每2床1台，现场考察
1
≥1台，现场考察
1
输液、注射泵
每床≥1台，现场考察
0.5
≥1台，现场考察
1
气管插管设备喉镜、简易呼吸气囊等）
每1-2床≥1套
现场考察
0.5
每1-2床≥1套
现场考察
1
降温仪
≥1台，现场考察
0.5
-----------------
心电图机≥1台、状态良好
现场考察
1
现场考察
1
监
护
室
有条件建立者
参照ICU建设标准执行
现场考察
建有且符合标准者加1分
-----------------
留观室
病床传呼系统功能良好
现场考察
0.5
-----------------
清创室
专人负责
现场考察
0.5
现场考察
0.5
执行操作规程严格（包括无菌）
查记录
0.5
查记录
0.5
用物分类清楚、整洁、有标识
现场考察
0.5
现场考察
0.5
手
术
室
有条件建立者参照手术室管理标准执行
符合标准者加1分
符合标准者加1分
洗
胃
室
洗胃间单设、符合规范
☆现场考察
未达要求扣1分
0.5
☆现场考察
未达要求扣1分
1
洗胃机
使用状态良好
0.5
使用状态良好
1
污物处理
符合处理规范
0.5
符合处理规范
0.5
治
疗
室
药物制剂合格
现场考察
0.5
现场考察
1
操作规范
现场考察
0.5
现场考察
0.5
处置室
专人负责
现场考察
0.5
现场考察
0.5
用物分类清楚整洁、有标识
现场考察
0.5
现场考察
0.5
附
属
功
能
单
元
附
属
功
能
单
元
挂号
收款处
安全方便无排长队现象
☆现场考察
未达要求扣1分
0.5
☆现场考察未达要求扣1分
0.5
急诊
药房
单设
现场考察
0.5
可与就近的门诊药房合用
但需设优先窗口
0.5
药物满足常规急救需要
现场考察
0.5
现场考察
0.5
急诊化验室
☆设急诊区内，现场考察
未达要求扣1分
0.5
☆设急诊区内，现场考察
未达要求扣1分
0.5
按检验科质量要求评估
0.5
按检验科质量要求评估
0.5
X线检查室
☆设急诊区内，现场考察
未达要求扣1分
0.5
可与就近的
门诊X线检查室合用
按放射质量要求评估
0.5
按放射质量要求评估
0.5
能床旁实施，现场测评
0.5
B超室
能床旁实施，现场测评
0.5
能床旁实施加0.5分
血液净化
能床旁实施，现场测评
0.5
-----------------
急诊胃镜室
能床旁实施，现场测评
0.5
-----------------
急诊纤支镜室
能床旁实施，现场测评
0.5
-----------------
CT室
临近急诊区，现场考察
0.5
-----------------
其它功能室
有则酌情加分，现场考察
-----------------
急诊科库房（贮藏室）
整洁、安全、专人负责
现场考察
0.5
整洁、安全、专人负责。
现场考察
0.5
辅
助
单
元
资料室
现场考察，有且档案整理有序加0.5分
-----------------
培训室：
具有心肺复苏
模型、气管插
管等培训模型
现场考察加0.5分
-----------------
急
诊
医
疗
质
量
建
设
︵
续︶
急
诊
医
疗
质
量
建
设
章
制
度
岗
位
责
任
制
科主任工作职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
护士长工作职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
各级医师工作职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
分诊台工作人员职责：
现场问答，考查履行情况
0.5
-----------------
诊室医师职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
输液室医生、护士职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
留观室医师、护士职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
抢救室医师、护士职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
监护室医师、护士职责
现场问答，考查履行情况
0.5
-----------------
手术室护士职责
现场问答，考查履行情况
0.5
-----------------
0.5
洗胃室护士职责
现场问答，考查履行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
工人工作职责
现场问答，考查履行情况
0.5
-----------------
护理员工作职责
现场问答，考查履行情况
0.5
-----------------
医
疗
规
章
制
度
急诊工作制度
现场问答，考查执行情况
0.5
现场问答，考查履行情况
0.5
首诊负责制
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
急危重症抢救制度
☆现场问答，考查执行情况执行不力扣1分
0.5
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
分诊台工作制度
现场问答，考查执行情况
0.5
-----------------
监护室（ICU）工作制度
现场问答，考查执行情况
0.5
-----------------
清创室工作制度
现场问答，考查执行情况
0.5
现场问答，考查执行情况
0.5
急诊手术室工作制度
现场问答，考查执行情况
0.5
-----------------
急诊交接班制度
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
急诊三级医师查房制度
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
☆现场问答，考查执行情况
执行不力扣1分
1
急诊会诊制度
现场问答，考查执行情况
0.5
现场问答，考查执行情况
0.5
留观制度
现场问答，考查执行情况
0.5
现场问答，考查执行情况
0.5
医疗纠纷、差错和事故处理制度
☆现场问答、查登记本
1
☆现场问答、查登记本
1
质
控
指
标
病历管理
病历写作或记录按卫生部和省卫生厅《病历书写基本规范》执行
☆查记录
病历不合规范要求扣1分
0.5
☆查记录
病历不合规范要求扣1分
1
病历管理按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行
☆现场考查
不合要求扣1分
0.5
☆现场考查
不合要求扣1分
1
医
疗
记
录
三级医师查房记录
☆查记录
无记录扣2分
记录不全扣1分
2
☆查记录
无记录扣2分
记录不全扣1分
2
疑难会诊讨论记录
☆查记录
无记录扣2分
记录不全扣1分
1
☆查记录
无记录扣2分
记录不全扣1分
2
死亡病例讨论记录
☆查记录
无记录扣2分
缺记录每次扣0.2分
1
☆查记录
无记录扣2分
记录不全扣0.2分
2
出院病历讨论（有急诊病房者）记录
☆查记录
无记录扣2分
缺记录每次扣0.2分
1
-----------------
危重病人交接班记录
☆查记录
无记录扣2分
缺记录每次扣0.1分
1
☆查记录
无记录扣2分
缺记录每次扣0.1分
2
技术指标
分诊正确率
≥95%，现场考察
1
-----------------
危重病人抢救成功率
≥85%
☆查记录
1
≥80%
☆查记录
1
急诊诊断正确率
≥90%
☆查记录
1
≥80%
☆查记录
1
病
历
处
方
急诊病历合格率100%
优良率≥85%
查在架病历
2
查在架病历
2
急诊处方合格率100%
查处方
2
查处方
3
护
理记录
按照湖南省《护理文书书写规
查在架病历
1
查在架病历
2
范及管理规定》要求执行，各
查在架病历
1
查在架病历
3
项护理记录合格率达95以上。
查在架病历
1
查在架病历
2
急诊监护记录合格率
查在架病历
1
查在架病历
2
质
量
管
理
质量管理组织和人员
☆查文件
无组织和人员扣1分
0.5
☆查文件
无组织和人员扣1分
1
质量控制反馈信息登记
☆检查登记和改进措施
无登记扣1分
登记不全扣0.5分
0.5
☆检查登记和改进措施
无登记扣1分
登记不全扣0.5分
1
常见急危重症抢救规范或程序
☆抢救规范或程序
1
☆抢救规范或程序
0.5
总分
100
100
升级会员 