2023年上半年医疗质量检查情况通报.doc

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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

2021年上半年医疗质量检查情况通报

根据区卫计委病历质量检查结果，现将2021年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。

一、全区各医疗单位普遍存在的问题

1、核心制度落实不到位，临床医务人员基本未掌握。

2、院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理落实不到位。

抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。

3、处方规范化管理及病历文书管理。

大部分单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。

4、病历首次病程记录诊断依据及鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。

5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核签字；部分单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不及时。

6、知情谈话记录无告知内容患者先签字，或医患沟通记录及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。

7、无医师交班本或填写项目不全。

8、无危急值登记本及病程无危急值记录，个别危重病例无讨论及抢救记录。

9、出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间。

二、问题分析

1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。

2、质控活动及记录情况。

大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。

有的单位虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

三、整改措施

1、病历书写记录格式从2021年7月1日起按《病历书写规范》新版本（2021）执行。

2、要求各单位对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

四、医疗质量检查详细如下：

1、保福卫生院：

-8（无住院病历）

核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病

历文书管理：

抽查8个留观病人无门诊病历-5分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；-0.5住院诊疗管理：

无住院病房，无交接班记录本。

2、舒安卫生院：

-14.9核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度不了解对首诊核心制度回答不上来-1.5。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率40%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人无门诊病历；-5有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方2张，处方合格率为93.3%；-0.4住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值记录本。

-1，上级医师查房诊疗计划简单-1分；知情告知内容简单-1分。

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生无签字；-1上级医生查房记录上级医生和记录医生无手签字-1；医嘱护士执行签字不及时

-1；有病程记录。

出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

3、湖泗卫生院：

-7.5核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。

加强院感

管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率30%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人有门诊病历；有3份书写不完整，有一份过敏史未填写，有2份既往史未填写；-3有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理：

有交接班记录本无危急值记录本。

-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；检查检验结果分析不详细对下一步诊疗意见不具体；-1知情告知内容及预后分析详细。

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。

出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

4、河垴卫生院：

-5.1（无住院病历）

核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全扣0.5分。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率43.3%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查5个留观病人有2份门诊病历过敏史和既往史未填写--3分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理：

无住院病房。

5、法泗卫生院：

-9.8核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率50%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查5个留观病人有门诊病历，其中有3份书写完整，有一份过敏史未填写，有一份既往史未填写；-2有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方9张，处方合格率为70%-1.8；住院诊疗管理：

有交接班记录本，交接班记录内容简单，生命体征描述不详细无危急值记录本。

-0.5，有一份病历上级医师查房诊疗计划简单-1分；知情告知内容及预后分析详细。

住院志病史陈述者及住院医师审阅医生和上级医生查房记录手签字及时；有病程记录。

上级医师查房分析简单内容不全面-1分；知情告知内容预后分析简单-1。

医嘱规范，签字及时；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

6、安山卫生院：

-10.2核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能基本回答上来-0.5。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有

质控及奖惩制度；限制使用药执行不严-0.5；抗菌药物使用率53%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例>25%-0.5。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查5个留观病人有门诊病历，其中有2份书写完整，有一份过敏史未填写，有2份既往史未填写；-3有登记本，门诊登记不齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%0.2；住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值本。

-0.5，有1份病历三级医师查房记录简单无诊断及鉴别诊断，辅助检查分析不详细-1分，有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；知情告知内容及预后分析不详细。

-1住院志病史陈述者及住院医师审阅医生手签字不及时-0.5；有病程记录。

医嘱不规范，签字及时，皮试时间与治疗用药执行时间未间隔到20分钟-1；分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

8、山坡卫生院：

-9.6核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无i类切口预防性用药；激素应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例>25%-0.5。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人，有门诊病历，有一份门诊病历填写不全，缺诊断；-1有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%1；住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值本。

-0.5，病历三级医师查房记录及时完成并签字，；有一份病历诊疗计划不具体；-1知情谈话记录预后内容空洞简单。

-1有病程记录。

医嘱规范，签

字及时；在架运行病历病程记录及时打印；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

18、乌龙泉卫生院：

-10.6核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。

-0.5加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率40%、无送检；-1无i类切口预防性用药长达一周-1；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人3人无门诊病历，-3分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方3张（诊断：

术后、外伤等），处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值本。

-0.5病历书写及时，有1份病历三级医师查房记录内容空洞（诊疗计划不具体；检查结果分析不详细）；-1有一份病历缺上级医师查房记录一次；-1分；知情谈话记录内容空洞预后分析简单。

-1有病程记录。

医嘱规范，签字及时；在架运行病历病程记录打印签字及时；分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

19、疾控中心：

（无门诊及病房）

核心制度：

有核心制度，认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解不全-1分。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制

度；无抗菌药物使用率、无送检；无i类切口预防性用药；激素：

无激素应用处方规范化管理及病历文书管理：

有登记本，无病人；门诊处方点评：

抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理：

无住院病房。

20、经院卫生服务中心：

-7.9（无病房及住院病人）核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本回答完全。

-0.5加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率40%、无送检；-1无i类切口预防性用药长达一周-1；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人无门诊病历（为打印），-5分；有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方2张（诊断：

无、外伤等），处方合格率为93.3%；-0.4住院诊疗管理：

无住院病房无交接班记录本及危急值本。

21、庙山卫生服务中心：

-7.6（无病房及住院病人）核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答不全-1分。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，无质控及奖惩制度；抗菌药物使用率50%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例＜25%。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观

病人无门诊病历；-5有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方3张，处方合格率为90%；-0.6住院诊疗管理：

无住院病房。

22、大桥卫生服务中心：

-9.4核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率50%、无送检；-0.5无i类切口预防性用药；激素应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例>25%-0.5。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人有门诊病历，有2份门诊病历填写不全，缺诊断；-2有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方2张无诊断，处方合格率为93.3%-0.4；住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值本。

-0.5，有2份病历未按病历书写规范要求书写（一份住院一周；一份住19天都只有一次上级医师查房记录），-2有一份病历诊疗计划不具体；-1知情谈话记录内容简单。

-1有病程记录。

医嘱规范，签字及时；在架运行病历病程记录打印及时签字；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

23、土地堂卫生院：

-9.2核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-0.5。

加强院感管

理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例>25%-0.5。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，有一份过敏史未填写-1有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%-0.2；住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值本。

-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞；-1有一份病历缺上级医师查房记录一次（住院8天）；-1分；有一份病历生命体征复制有医疗安全隐患；-1知情谈话记录无告知内容患者先签字。

-1有病程记录。

医嘱规范，签字及时；在架运行病历份病程记录未打印；-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

24、乌龙泉矿卫生院：

-9.5核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答不全-1。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率33%、无送检；-0.5无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例>25%-0.5。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，

有一份过敏史未填写-1有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

无处方；-2住院诊疗管理：

无交接班记录本及危急值本。

-0.5，有1份病历三级医师查房记录内容空洞简单；-1知情谈话记录有告知内容患者先签字。

-1有病程记录。

医嘱规范，签字及时；无电子病历；-1分出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

25、血防站（无门诊及病房）

核心制度：

有核心制度，认真落实。

抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握基本了解-1分。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；无抗菌药物使用率、无送检；无i类切口预防性用药；激素：

无激素应用处方规范化管理及病历文书管理：

有登记本，无病人；门诊处方点评：

抽查处方0张，不合格处方0张，处方合格率为100%；住院诊疗管理：

无住院病房。

26、纸坊社区服务中心

-7.2核心制度：

有核心制度，并认真落实。

抽查医师人员1人对核心制度了解，对首诊核心制度能回答完整。

加强院感管理，药事管理及抗菌药物使用管理：

有抗生素管理制度，有质控及奖惩制度；抗菌药物使用率43.3%、无送检；-1无i类切口预防性用药；激素：

应用合理，激素处方比例＜5%。

抗生素静脉点滴2联及以上处方比例>25%-0.5。

处方规范化管理及病历文书管理：

抽查留观病人有门诊病历，有4份门诊病历填写完整，

有一份过敏史未填写-1有登记本，门诊登记齐全；门诊处方点评：

抽查处方30张，不合格处方1张，处方合格率为96.6%-0.2；住院诊疗管理：

交接班记录本内容简单-0.5有危急值本，危急值在病程记录未及时记录；-1有1份病历三级医师查房记录内容空洞上级医生冠签不时；-1知情谈话记录告知内容有漏洞不周密。

-1有病程记录。

医嘱规范，签字及时；在架运行病历份病程记录打印签字及时；出院指导未提供膳食营养指导及带药医嘱和复诊时间-1。

江夏区卫计委医政科2021年6月29日

第二篇：

医疗质量检查通报医疗质量检查通报

时间：

2021年1月16日检查人员：

蔡忠雄、王惠萌检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。

以上存在问题，请各科室对照整改。

2021年1月17日

医疗质量检查通报

时间：

2021年2月20日

检查人员：

蔡忠雄、王惠萌、洪志铭检查内容：

急诊医护人员徒手心肺复苏术

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

整改建议：

通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率

2021年2月23日

医疗质量检查通报

时间：

2021年5月10日检查人员：

蔡忠雄、王惠萌检查内容：

现进行病历书写情况

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科。

部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科。

部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科。

病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科。

存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科。

部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。

以上问题请各科室认真整改。

医务科2021年5月12日

医疗质量检查通报

时间：

2021年4月20日

检查人员：

蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：

处方书写情况

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。

以上问题请各医师对照整改

医务科2021年4月22日

医疗质量检查通报

时间：

2021年5月10日检查人员：

蔡忠雄、王惠萌

检查内容。

医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：

大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单

2、外科部分中、大型手术无术前讨论

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科2021年5月12日

医疗质量检查通报

时间：

2021年6月25日

检查人员：

蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：

归档病案质控存在问题：

1、首页问题突出。

比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏

6、专科检查重点不突出

7、诊断不规范、完整

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药

9、更改重要医嘱的理由未记录等以上问题请各科室认真对照整改。

医务科2021年6月28日

第三篇：

第二季度医疗质量检查情况通报第二季度医疗质量检查通报

临床各科室：

我院于五月二十八日下午由医务科、护理部组织相关人员对我

院临床科室进行第二季度医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、成绩及亮点：

在这次检查中，

1.儿科住院部、麻醉科、药房

等科室医疗质量管理各项记录齐全、认真、比较符合管理规定基本要求；

2.护理管理中各类登记齐全，如质控本、缺陷本、医嘱查对本、急救登记本、业务学习笔记本等；

3.病房管理：

病区环境及床铺整洁干净；

4.工作区域的各种药物、物品摆设整齐、标识清楚。

二、存在的共性问题：

1、科内质量控制不到位：

全院大多数科室质控小组名存实亡，

没有活动。

有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、各种登记不全：

医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，重

点临床科室未落实疑难、危重病例讨论；对危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥，很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结汉川市妇幼保健院

果总结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。

3、科内业务学习不到位。

有些科室完全没有开展业务学习，医护有些基本操作不熟炼，说明医务人员对基础理论知识学习不够，难以提高业务技术水平能力。

4、门诊儿科、门诊妇产科无门诊病历，大部分的处方金额过大，书写不合格，门诊儿科开具限制使用抗生素（两种药品：

夫西地酸钠、黑黄素成为普遍应用现象）。

5、病历书写存在的问题。

⑴、主管医师对病历把关不严，不认真修改，大部分都是学习医生所写，故病历的质量比较差。

⑵、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析。

⑶、三级医师查房制度执行差，大多数病历未体现出三级医师查房，查房记录太简单，查房所讲内容没有进行认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。

⑷、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。

⑸、知情谈话不规范，病历书写字迹不清，辅检缺项，有涂改等。

三、建议与要求：

1、医务科、护理部要进一步加强临床各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有兑现、有落实。

2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理，按“二优”标准要求落实。

3、各科室要速成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常