妇产科子宫内膜异位症和子宫腺肌病PPT课件.ppt

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妇产科学第36章子宫内膜异位症和子宫腺肌病徐建平主任医师主讲暨南大学第一临床学院妇产科,【教学目标】熟悉子宫内膜异位症的定义、病因和病理，熟悉子宫内膜异位症的生物学特征，掌握子宫内膜异位症的临床表现、诊断熟悉子宫内膜异位症的分期、治疗及随访，熟悉子宫腺肌病的病因及病理，熟悉子宫腺肌病的临床表现及治疗。

【教学重点】掌握子宫内膜异位症的临床表现、诊断熟悉子宫内膜异位症的分期、治疗及随访，熟悉子宫腺肌病的病因及病理，熟悉子宫腺肌病的临床表现及治疗。

【教学难点】子宫内膜异位症病因和病理及其生物学特征。

定义：

具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位,异位部位盆腔内生殖器及临近器官的腹膜面（盆腔子宫内膜异位症）子宫肌层（子宫肌腺病）其它：

肺、纵隔、脐、手术切口,生物学特性：

子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有类似于恶性肿瘤远处转移和复发的特点（良性病变恶性行为；不是恶性肿瘤的恶性肿瘤）,发病机理：

一，子宫内膜种植学说（Sampson1921）含有子宫内膜碎片面的经血经输卵管到达盆腔腹膜或卵巢组织表面形成盆腔子宫内膜异位症,“？

”子宫内膜碎屑能否通过输卵管经期腹腔镜检查及剖腹手术时发现盆腔内有血液并在其中找到子宫内膜细胞经期手术切除的输卵管病检发现管腔内有成堆的子宫内膜细胞（Ridley1968）,“？

”已经脱落的子宫内膜细胞是否具有生长功能形成子宫内膜异位症Telinda1950进行两项实验：

1，猕猴的子宫内膜种植于腹腔内，结果7例猕猴有6例获得成功,2，将猕猴的子宫从宫颈或阴道穹窿处离断，将宫体或宫颈翻转，使经血直接进入盆腹腔，结果10只狒猴中6只发生子宫内膜异位症,有人认为：

经血刺激盆腔内腹膜发生体腔上皮化生形成子宫内膜异位症Telinda：

1，抽取经期猕猴的静脉血，反复腹腔注射，均未诱发子宫内膜异位症2，将翻转的子宫连接到腹壁肌层，结果4只猕猴均未发生子宫内膜异位症,“肌肉不同于腹膜，绝非来源于体腔上皮，因此，不存在化生的可能性”Sampson理论尚不能完全解释子宫内膜发生的原因。

同时仍有局限性，该理论仅能说明盆腔子宫内膜异位症的发生，但不能解释盆腔外子宫内膜异位症的发生,二，体腔上皮化生学说：

炎症、激素某种细胞转变为另一种细胞（并可产生相应的功能）化生体腔上皮（腹膜、脏器浆膜）子宫内膜异位症,Ridley（1968）提出反驳事例：

1，若体腔上皮化生子宫内膜异位症，则男性也应有这种现象，但至今仍无报道2，腹膜和胸膜均来源于体腔皮，若盆腔子宫内膜异位症系由上皮化生而来，则胸腔的病变亦应多见，但实际上却极少发生,3，子宫内膜异位症不发生在先天性无子宫内膜的妇女；青春期女性虽有内膜，但其无功能，也未见子宫内膜异位症的发生,三，良性转移学说子宫内膜碎屑淋巴管或血管盆腔外的身体其它部位1，淋巴转移：

Halban（1924）在盆腔和腹股沟淋巴结中找到异位的子宫内膜细胞,2，血行转移：

Sampaon（1952）提出血行转移学说，至51年（Javert）报道5例肌腺病患者，在子宫壁的静脉中发现内膜细胞,四，免疫学说（自身免疫性疾病）内膜异位症患者血清中IgG及抗子宫内膜自身抗体明显升高,机体免疫功能正常：

血中单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长，同时腹腔内活化的巨噬细胞、NK细胞可将残留的子宫内膜细胞破坏的清除，不发生子宫内膜异位症,机体免疫功能异常时：

外周血单核细胞功能异常，刺激子宫内膜细胞在异位部位种植和生长，同时腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T细胞淋巴细胞的毒性作用被抑制，不能将逆流进入腹腔内的子宫内膜细胞杀灭，因而发生子宫内膜异位症,五，遗传学说（基因学说）Simpsan（1980）对123例子宫内膜异位症的患者进行家族调查。

发现患者的姊妹（18岁以上）有5.8%患有子宫内膜异位症，其母亲有8.1%患有子宫内膜异位症,六，医源性学说（直接移行）手术或分娩将子宫内膜细胞直接带至手术切口或伤口部位，引起子宫内膜异位症,病理基本病变异位内膜在卵巢激素的作用下也发生周期性增殖、分泌和行经（出血）的变化,1，卵巢子宫内膜异位囊肿含有内膜细胞的经血卵巢表面紫褐色斑点或小泡卵巢内异位病灶反复出血纤维结缔组织增生和粘连囊肿内膜异位瘤（内膜异位囊肿、巧克力囊肿）,行经时囊内出血囊内压力增加囊内少量血液渗漏到卵巢表面局部炎性反应和纤维结缔组织增生与周围组织广泛粘连2，宫骶韧带、直肠子宫陷凹宫骶韧带、直肠子宫陷凹位较低，含有内膜细胞的经血最易沉积此处内膜异位症宫骶韧带结节、直肠子宫陷凹变浅或消失,3，腹膜：

色素沉着样病灶、白色混浊样病灶、火焰样红色病灶、暗红色病灶4，输卵管：

与周围组织粘连,临床表现：

一，症状：

1，痛经：

继发性进行性痛经（特点），随局部病变加重逐渐加重疼痛程度与病灶大小不成正比小病灶剧烈疼痛较大病灶（内膜异位囊肿）无疼痛或较轻疼痛,疼痛常位于下腹部、腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。

疼痛常于经前12天开始，经期第一天最剧烈，之后逐渐减轻，经后消失,急腹痛：

卵巢子宫内膜异位囊肿破裂急腹症行经时囊肿内有较多出血囊肿内压力增加囊肿壁破裂囊内液（经血）大量外溢急腹痛（多发生于经前期或月经期，但月经周期的各个时期均可发生）,表现：

腹痛剧烈，伴有肛门坠胀、恶心、呕吐；内出血不多，生命体征无明显改变，后穹窿穿刺可抽出咖啡色样血液，血相升高,治疗原则：

一经诊断，立即手术（流出的囊内液可引起盆腔广泛粘连、不孕或异位内膜再次播散和种植），术后服用药物继续治疗,2，月经失调经量增多而经期正常或经量减少而经期延长原因：

（1）卵巢组织受到破坏或卵巢周围有严重粘连不能排卵卵巢分泌激素失调

（2）子宫内膜异位症与盆腔炎、子宫肌瘤或子宫肌腺病共存,3，不孕症内膜异位症不孕症（40%）原因：

（1）盆腔脏器和组织粘连卵巢排卵障碍及输卵管蠕动功能减弱（卵子的排出、摄取及受精卵的输送障碍）

（2）黄体功能不全：

ER患者卵泡和黄体细胞的LH受体数量较正常妇女少，致黄体分泌不足而影响受孕,（3）前列腺素学说：

异位症灶ER异位病灶脱落PGF2巨噬细胞增加抑制排卵、促进黄体溶解不孕或流产影响输卵管蠕动妨碍孕卵着床子宫收缩,（4），自身免疫反应：

异位病灶巨噬细胞吞噬精子IgG、IgA、C3免疫排斥受精卵破坏内膜细胞抗着床不育或早期流产,4，性交疼痛常见于直肠子宫陷窝有病灶或病变至子宫后倾固定者5，其它特殊症状肠道ER腹痛、腹泻、便秘、周期性便血泌尿系ER血尿、腰痛身体其它部位的ER周期性疼痛、出血或肿块,二，体征：

表浅体征：

腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹窿紫兰色结节，并随经期而改变（经期增大、经后缩小）深部体征：

子宫直肠窝粘连子宫后倾后屈、固定不动；伴有子宫肌瘤或子宫肌腺瘤时子宫有不同程度的增大，表面不平,卵巢子宫内膜异位囊肿宫体一侧或两侧可触及囊性、表面光滑、不活动、壁厚的肿物典型体征：

后穹窿、宫骶韧带处单个或数个大小不等、固定的触痛结节,诊断：

一，临床表现：

继发性进行性痛经宫骶韧带处痛性结节附件包块,二，辅助检查：

1，B超：

囊肿大小、位置、形态、囊壁厚、粗糙不平、囊内液混浊2，CA125测定：

200U/ml用于监测ER病变活动的情况治疗有效CA125治疗无效或复发CA1253，腹腔镜检查：

腹腔镜+病理诊断金标准,鉴别诊断1，原发性痛经（早期ER鉴别）疼痛多出现于出血前，位于下腹正中，出血数小时达高峰，12天内消失ER经前数日出现疼痛整个经期经后数日消失；为单纯坠胀痛，位于下腹正中或一侧，向直肠、会阴放射；子宫直肠陷窝触及痛性结节,2，卵巢肿瘤卵巢恶性肿瘤：

包块表面不平、不活动、腹水；无继发性进行性痛经，无痛性结节子宫内膜异位症：

继发性进行性痛经、包块表面光滑、不活动、无腹水；可触及痛性结节,3，附件炎症包块急、慢性盆腔炎病史；盆腔炎性包块与周围粘连不活动；月经前后包块无改变；无继发性进行性痛经及痛性结节。

治疗性诊断,治疗：

原则去除症状切除病灶促进妊娠预防复发根据患者年龄、症状、病变部位及范围、对生育的要求全面考虑,症状轻微者期待疗法有生育要求的轻症患者药物治疗有生育要求的重症患者保守手术年轻无生育要求的重症患者保留卵巢功能手术+药物治疗病情严重并无生育要求者根治性手术,一，期待疗法轻型、无症状或症状轻、体征不明显或仅于宫骶韧带处触及小结节定期随访、有生育要求者鼓励妊娠随访期间病情加剧者其它治疗方法,二，药物治疗原理：

妊娠或闭经异位内膜萎缩退化性激素长时间闭经使内膜萎缩,1，雌激素机理长期大量应用抑制排卵卵巢周期性变化紊乱异位内膜持续增殖衰竭、萎缩、坏死雌激素严重付作用,2，孕激素Kistner（1956）：

高效孕激素+雌激素闭经（假孕现象）治疗ER（假孕疗法）机理

（1）抑制垂体和卵巢排卵功能造成闭经

（2）异位内膜转变为蜕膜并坏死吸收,3，雄激素机理直接抑制异位内膜的生长，不影响排卵付作用小，用法简单；作用不强且不持久，停药后容易复发。

用于早期患者有一定效果每月总量不超过300mg，持续36个月,4，达那唑（Danazol）机理

（1）抑制下丘脑分GnRH阻断垂体LH和FSH的合成和分泌卵巢排卵停止，性激素分泌下降子宫内膜萎缩闭经（假绝经疗法）

（2）直接抑制卵巢甾体激素合成酶卵巢激素水平下降,（3）增加雌、孕激激素的代谢率持续低雌、孕激素水平原位和异位内膜萎缩（4）免疫调节作用达那唑的综合作用低雌、孕激素水平环境不利于异位内膜的生长；不排卵及闭经排除了经血逆流及内膜在盆腔中的进一步种植,用法及用量200mg/片tidqid月经第一天开始，持续36个月药物副反应1，雄激素反应：

多毛、痤疮、体重增加、声音改变2，雌激素低下：

头痛、潮热、老年性阴道炎3，肝功能损害,5，内美通机理

（1）抑制垂体GnRHLH和FSH抑制卵巢功能体内雌、孕激素水平下降

（2）直接抑制子宫内膜及异位病灶闭经及异位病灶细胞萎缩、退化用法及用量2.5mg月经第一天开始服药，每周2次，持续6个月,6，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-agonist）下丘脑分泌GnRH垂体FSH和LH卵巢卵细胞生长发育并分泌性激素（雌、孕激素）GnRH-agonist作用与GnRH相似，但与垂体GnRH受体的亲和力极强，为天然GnRH的数十倍至百倍,机理GnRH-agonist与垂体GnRH受体结合耗尽垂体的GnRH受体垂体产生降调作用（垂体分泌LH、FSH下降）卵巢分泌性激素下降暂时性绝经（药物性卵巢切除）异位内膜萎缩、吸收用法抑那通3.75mg诺雷得3.6mg每月1次，im共36个月,疗效与达那唑相似，但付作用（绝经症状）较重反向添加疗法（Add-back）目的与作用减轻GnRH-a引起的低雌激素水平，缓解低雌激素水平症状、增加病人的依从性药物：

倍美力利维爱,7，米非司酮（mifepristone）孕激素拮抗剂，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用机理米非司酮下丘脑-垂体-卵巢轴抑制卵巢功能雌、孕激素水平下降抑制子宫内膜萎缩、吸收、闭经用法10-50mgqd6个月,手术治疗：

对于ER患者最好作一次手术以明确诊断及分期，长期试验性治疗不可取适应症

（1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未能恢复者

（2）卵巢异位囊肿直径56cm，特别是迫切要求生育者,保留生育功能手术手术方式保留卵巢功能手术根治性手术,1，保留生育功能手术

（1）腹腔镜手术即可明确诊断又可进行手术（病灶清除、粘连松解、卵巢异位囊肿剔除、卵巢切除）

（2）开腹手术适用于病灶较大、粘连广泛者,2，保留卵巢功能手术病灶+子宫切除（杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延），至少要保留一侧卵巢组织或部分卵巢组织以维持卵巢功能,3，根治性手术全子宫+双附件+盆腔内膜异位病灶切除适用于45岁以上近绝经期的患者,四，综合治疗（药物+手术）1，术前用药23个月后手术优点内膜异位病灶软化、缩小，减少粘连利于手术切除病灶并有可能缩小手术范围缺点使异位病灶要腹腔镜下不易辨认；药品价格昂贵，且有付作用,2，术后用药补充治疗优点对于手术不能彻底切除病灶的病例，有利于抑制并治疗残余的病灶缺点对于盼望生育的患者失去术后6个月较好的妊娠时机,子宫肌腺病adenomyosis,子宫内膜组织子宫肌层子宫腺肌病（内在性子宫内膜异位症）发病年龄：

3050岁子宫肌腺病常合并子宫肌瘤或合并子宫内膜异位症（20%）,病因1子宫壁损伤：

子宫内膜侵入子宫肌层2高雌素使基底层子宫内膜侵入子宫肌层,病理弥漫型病灶呈现弥漫性生长，使子宫均匀性增大。

子宫剖面见肌层增厚，肌层内见不规则的旋涡状结构和微囊腔，腔内有陈旧性血液,局限型内膜在子宫肌层间呈局限性生长形成结节或团块（子宫肌腺瘤），肌腺瘤周围无包膜，与周围组织分界不清,临床表现及诊断一，症状经量增多、经期延长、逐年加剧的痛经二，体征子宫均匀性增大或局部有结节突击，质硬，可有压痛三，B超子宫增大或有不规则的回声增强,治疗（目前无较好的治疗方法）根据患者症状及年龄确定药物治疗效果不佳经量多、痛经明显者可行介入治疗或手术治疗（切除子宫，卵巢去留问题应根据患者年龄决定）,谢谢各位,