肺癌诊断治疗进展.ppt

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肺癌诊疗要点进展,试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义,adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本）,对2011年肺adCa新分类的临床解读,一取消了细支气管肺泡癌命名（BAC）二将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘液分入各亚型adCa

（一）大小3cmA1S.MIA

（二）侵犯范围：

血管、淋巴道、胸膜、基质无侵犯原位adCa（AIS）侵犯0.5cm小侵袭性adCa（MIA）侵犯0.5cm侵袭性adCa（IA）（三）含否粘液非粘液为主AISMIAIA粘液性侵袭性粘液性adCa（IMA）（四）贴壁状生长,三侵袭性腺癌：

除贴壁状生长为主外，有腺泡、乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤四其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液BAC）、胶质、胚胎、肠,五预后有关：

含粘液，分级高，微乳头预后差六AAH、MIA、IA均有多发，切除标本中AAH占7%AIS、MIA占8%-22%筛查中18%，考虑为疾病发展的表现，前3者生长缓慢,七adCa组织亚型CT中的表现特点（可相互交叉）,不典型腺瘤增生：

少见的明显AAH病变。

病变内可见肺泡腔隙,不典型腺瘤增生：

切除的肺腺癌左侧，偶然发现的AAH,术前胸部CT,术前胸部CT,昆虫样（腺癌）,昆虫样（腺癌）,桑椹样（腺癌）,纽扣样（粘液性腺癌）,类飞禽样（腺癌）,实质性（乳头状腺癌）,非实质性AIS,部分实质性（腺癌MIA）,小泡征（腺癌）,空洞征（腺癌）,支气管造影征（腺癌）,血管进入征（IA）,PET:

AAHAIS常不能测出SUV，可反应缓解状况和生存率相反,九分子表现：

（一）长在末端气道adCaTTF-1（+）长在支气管adCaTTF-1（-）

（二）EGFRCopy在侵袭、转移时扩展广泛（三）侵袭性粘液性adCa（前粘液性BAC）有Kras突变乏EGFRmu大部TTF-1（-）,（四）中占5%，多见于年轻、EML4-ALK在adC男性、不吸或轻度吸烟者。

a可见于腺泡、乳头、筛状、有粘液和印戒细胞的adCa中大部EML4-ALK肿瘤TTF-1（+）、P63（+）但EGFR、Krasmu常（-）P53mu少,EGFR突变肿瘤首由2004年发现于肺癌（Nsclc）,特点：

EGFR突变检测阳性对EGFRTK1敏感RR75%一代TK1中位生存期2年预后标志TK1亚洲人阳性率高于白种人25%-30%：

10%腺癌、女性、不吸烟阳性率高,EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二、三线治疗,一代EGFRTK1原发耐药25%突变NSCLC为原始耐药exon20占NSCLC5%,T790M突变自exon20转译（占耐药的50%）野生型EGFRKras15%+ALK5%+BRAF3%其他非基因基础机制HGFMET（占耐药的20%）活化,EGFRTK1获得耐药,用过单药EGFRTK1：

有突变和/或有效；病变进展（用RECIST影响评价）T790MMET扩增克服获得耐药二代EGFRTK1BIBW2992PF00299804三代EGFRTK1联合用药BIBW2992+rapamycinBIBW2992+C225,2011年NSCLC手术联合化疗的研究（RCT）,备注：

RCT随机研究，MA荟萃分析；NCT新辅助化疗。

ACT辅助化疗,小结2005年前发表化疗手术联合，25篇8264例，NCT*6，ACT*19，均以加化疗者有生存益处。

NCTHR为0.66，ACT为0.84、期ACT有明显意义，期中仅见NCT化疗有益的倾向性无统计学意义,手术联合化疗的研究新辅助化疗（NCT）T3N1,I,II,小结早期、T3N1NSCLC术后应作ACT、NCT虽见改善生存期，但仍需等进一步研究,局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）,HRplotforoverallsurvival,JThoracOncol.2010Apr;5（4）:

510-6,HRplotforoverallsurvivalinonlystageIIINSCLC,JThoracOncol.2010Apr;5（4）:

510-6,小结NCT有益，期较为明显，2篇NCT的M.A见生存有益,评论NCT对NSCLC手术病员有益，期更为明显。

继续积累材料，建议作期NSCLC的NCT和ACT比较化疗方案以三代/含铂为主分期力求正确，尤以期药物要求毒性低下为争取NCT+S的重要目标（化疗外，EGFRmu+）力求对机体损伤少,NCT研究虽有益但存在以下问题：

1NCT研究较少，2005年前6篇201013篇2因ACT早有成功的阳性结果，期不宜设计NCT和单手术对照3NCT方案用或不用ACT或RT设计不一4二代、三代含铂方案的效果有差别?

NCT研究结果中值得注意的数字,缓解率32.6%53%降期29%42%化疗完成率66.2%97%手术完成率74%94%NCT肺毒性DLCO降低8%，P=0.00012/85例在NCT后因肺功能差而终止手术CN和PN的比较27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-1,2010近期含铂ACT荟萃分析,ACT评论,NSCLC除A外手术后可用ACT，期NSCLC更受推荐，较NCT受人注意B期NSCLC，由NCCN指南推荐有以下危险因素，可用ACTa分化不良；bNSE肿瘤；c血管侵犯；d楔形切除e4cm;f胸膜侵犯,2011年期NSCLC化疗概要,一线化疗,三代化疗含铂方案，初治EGFRmu（-）或不明RR、SD（非PD）用4个周期,2药化疗不6周期，PD改二线药物。

Beva+含铂：

（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的高血压）Beva用到PDC225+含铂：

用于EGFRIHC+，C225用到PDEGFRTKI：

用于EGFRmu（+）者EGFRTKI不适和化疗同用，但近期Fastact期研究，两者序贯用可提高PFS（7.6:

6.0,p0.0001）,二线治疗一线PD后用药物包括DCT，ErlotinibGefitinib和Pem三线治疗二线PD后，ps0-3用Erlotinib,但迄今无用化疗有益之证据，建议临床实验研究或BSC,转换维持治疗的研究,DCT=Taxotere;Pem=Pemetrexate;Erol=Erlotinib;B=BevaGefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=观察,小结,7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意义，内Pem、Erol各一篇。

PFS可用作疗效评价可行性的理由，以往10年来期NSCLC的MST自8%增迄13%。

从RCT研究结果疗效之提高不能以某药物来解释，但和2,3线治疗相关，仍以个体为宜。

近年肺癌治疗（药物）之进步，研究后续治疗不能固定，使OS评价增加难度。

7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低有关，有积累毒性药物如MMC、泰素类、长春碱铂类，不适用于维持治疗。

目前RCT证据可说明转换维持治疗益处，有关持续维治研究于进行中.近日报告持续维持治疗-PARAMOUNT的PFS分别为4.1月:

2.8月,以A+BSC优于安慰剂+BSC。

2012年靶点治疗在肺癌中的主要发展,EGFRTK1:

IressaTarcevaAfatinib抗血管原性靶点:

Avastin恩度多靶点药物:

SorafenibSunitinibEGFRmabC225C-metmab,GenomeProfileforAdenocarcinoma,erlotinib,crizotinib,sorafenib,MEKormTORinhibitor?

Chemotherapy+/-bevacizumab,ModifiedfromLDingetal.Nature2008,trastuzumablapatinibBIBW-2992,MetMAborcrizotinib,BIBF-1120,BEZ235,GSK2118436,ALK基因抑制剂:

CrizotinibALKTK1:

对ALK阳性NSCLC有显效，成为2011年NSCLC治疗药物的“明星”ALK的发生率：

4%（1%11.6%）（日本报告6.7%）ALK阳性临床特征：

中数年龄54岁（ALK+）：

64岁（ALK-）极大部分ALK（+）为腺癌含有印戒细胞ALK肿瘤很少和EGFR、Kras同时阳性,不吸烟/少吸烟,ALK（+）病员中仅9%吸烟10包年史,10包年病员中（筛查）仅2.1%ALK（+）ALK在不/少吸和腺癌中的阳性率不/少吸合adCa不/少吸+EGFR（-）从不/少吸组13%33%22%ALK测定方法Fishcopy测定对象建议EGFR（-）Kras（-）adCa不吸/少吸烟不吸烟/少吸烟病员多见于ALK（+）者,ALK（+）的NSCLC二、三线用否Criz的生存状况,Crizotinib小分子ALK（+）抑制剂用三组回顾性研究分析对OS的影响作者认为随机分组研究难获OS有差别的结果（研究后治疗，及有“污染”交叉用药现象所致。

期试验Criz试验1,2年OS分别为74%和54%,ALK（+）用Criz的生存状况和EGFR（+）用TKI相同,ALK（+）不用Criz的36例NSCLC生存状况同253例ALK、EGFR均（）者MOS分别为20月HR=0.7715月P=0.244,