附录一卫生部颁医院信息系统基本功能规范》草案doc.docx
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附录一卫生部颁医院信息系统基本功能规范》草案doc
附录一、卫生部颁《医院信息系统基本功能规范》（草案）
《医院信息系统基本功能规范》修订说明
卫生部与1997年印发公布的《医院信息系统基本功能规范》以下简称《功能规范》已经试行三年多。
三年来，该文件对于加快卫生信息化基础设施建设，规范管理,提高医院信息系统软件质量，保护用户利益,推动医院计算机应用的健康发展,起到了重要的指导作用。
但是随着计算机网络技术的迅速发展，卫生部重大医改政策的实施及医疗模式的转变，原《功能规范》已不能适应新形式的需求.为此，卫生部信息化工作领导小组于2001年3月着手修订《医院信息系统基本功能规范》.本《功能规范》具有以下特点：
１、为了推动各级医院信息化建设,强调了《医院信息系统基本功能规范》不仅是对开发厂商的评审标准和依据,同时也是各级医院进行信息化建设的指导性文件,以及用于评估医院信息化建设程度的基本标准.
2、标准化是信息化的的基础。
为了改变以往医院信息系统建设标准不一，难以共享的局面.本《功能规范》将数据、数据库、数据字典编码标准独立为一章,突出了标准化在医院信息系统开始中的重要地位。
3、根据以病人为中心的服务宗旨，增强了以医生工作站、护士工作站等组成的临床信息系统部分，这是对原《功能规范》的重大改进.
4、增加了外部接口部分，以使医院信息系统适应各项新技术的发展及改革的需要,如医院信息系统与医保系统、社区医疗系统、远程医疗系统及各级卫生行政管理部门的接口，为医院信息系统融入整个社会信息系统的发展奠定了基础。
5、加强了法治意识。
为使医院信息系统建设按国家法律法规有序发展，《功能规范》的每一部分提供了必须遵守的国家法律法规。
6、编排格式统一，且各分系统即相互关联，又各成体系，方便医院及开发商对《功能规范》的理解和使用，各分系统功能规范结构均按如下格式：
⑴ 分系统小于设计目标;
⑵必须遵照的国家法律、法规、政策依据；
⑶分系统详细功能要求；
⑷系统运行要求
由于医院信息系统建设是一个发展、进步的过程,本《功能规范》将根据实际需要,不断扩充完善.
中华人民共和国卫生部信息化工作领导小组办公室
第一章总 则
第二章数据、数据库、数据字典编码标准化
第三章门诊医生工作站分系统功能规范
第四章住院医生工作站分系统功能规范
第五章护士工作站分系统功能规范
第六章 检验信息分系统功能规范
第七章医学影像分系统功能规范
第八章医院住院手术、麻醉管理分系统功能规范
第九章 药品管理分系统功能规范
第十章门急诊挂号分系统功能规范
第十一章 门急诊划价收费分系统功能规范
第十二章 医院住院病人入、出、转管理分系统功能规范
第十三章 医院住院收费分系统功能规范
第十四章 物资管理分系统功能规范
第十五章 设备管理分系统功能规范
第十六章 财务管理与经济核算管理分系统功能规范
第十七章病案管理分系统功能规范
第十八章医疗统计分系统功能规范
第十九章 院长查询分析分系统功能规范
第二十章 病人咨询服务分系统功能规范
第二十一章 医疗保险接口功能规范
第二十二章社区医疗接口功能规范
第二十三章远程医疗咨询系统接口功能规范
第一章总 则
第一条 为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设施建设,保证医院信息系统（ＨＩＳ）软件的质量,减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利益，推动和指导医院信息化建设，特制定本《医院信息系统基本功能规范》。
第二条制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统软件（HIS）提供一个基本的依据，亦是现阶段商品化医院信息系统软件必须达到的基本要求。
制定本规范的目的不是对医院信息系统所采用的计算机技术和网络技术作出评价,而是评定医院信息系统应用软件是否符合和满足国家及医院有关规定的要求，是否具备医院信息系统应用软件必须拥有的基本功能，是否能满足现阶段医院信息化工作的基本需求。
第三条 本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件，用于评
价各级医院信息化建设程度的基本标准.
第四条 医院信息系统的定义：
医院信息系统（HIS）是指利用计算机
软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段,对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的自动化的管理及各种服务的信息系统。
医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境.
第五条 医院信息系统的建立：
建立医院信息系统是一项艰巨复杂的系统工程。
它涉及了现代管理科学、系统论、信息论、计算机技术、网络通信技术、医院管理学和各部门管理业务、医学科学技术等多学科范畴.现代化医院管理体系，必须要有信息系统支持，以便适应新的医院运行机制转变,即由社会福利型向经营核算型转变,要求医院管理者由经验管理向现代化科学管理转变。
因此，必须建立医院信息系统。
第六条实用性是评价医院信息系统的主要标准。
它应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序,能满足医院一定时期内对信息的需求。
它是现代化医院管理工作中不可缺少的重要组成部分，并能对提高医疗服务质量、工作效率、管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用.
第七条医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法,而是根据医院现代化管理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。
在建设医院信息系统前,医院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。
医院信息系统建设的过程,应是自身规范管理模式、管理流程、提高工作效率、不断完善运行机制的过程。
第八条医院信息系统是一个综合性的信息系统,它的应用软件功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。
包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物质、设备…等等。
因此，评价医院信息系统首先必须保证与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息的要求.
第九条 医院信息系统的建设的组织与实施：
建立医院信息系统是医院现代化建设的基础.因此在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证,其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键,重视培养自己的技术骨干队伍，调动各级、各类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件。
建立医院信息系统，必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析,制定出系统建设的总体技术方案,有计划、有步骤、分期分批实施，最终实现医院信息系统建设的总体目标。
第十条 医院在信息系统建设时,应根据自身需求及信息系统性能/价格比，保证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件.
第十一条医院信息分类：
医院信息应该以病人医疗信息为核心,采集、存储、传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。
医院信息系统大体可分为临床信息与管理信息两大类。
第十二条 医院信息系统运行基本要求:
操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证,并提供技术培训、技术支持与技术服务.
●系统须设置初始化及各级权限管理。
●系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。
●系统须保证7天2４小时安全运行，（无休息日）,并有冗余备份。
●系统具有友好的用户界面，必须设置为或键盘均可单独操作的方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。
●要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。
第十三条医院信息系统开发应提供以下技术文档：
1．总体设计报告
2．需求分析说明书
3．概要设计说明书
4．详细设计说明书
5．数据字典
6．数据结构与流程
7．测试报告
8．操作使用说明书
9．系统维护手册
第十四条系统运行的维护与管理:
系统在运行过程中，必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。
系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。
医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入.
第十五条本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模块之间要实现数据共享，互联互通,清晰体现内在逻辑关系,并且数据之间必须相互关联，相互制约。
第十六条 医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系统中最复杂的系统之一。
本<功能规范>根据数据流量、流向及处理过程，将整个医院信息系统划分为以下五部分：
1．临床诊疗部分
2．药品管理部分
3．费用管理部分
4．综合管理与统计分析部分
5．外部接口部分
第十七条 各部分的功能综述如下：
一、临床诊疗部分
临床诊疗部分主要以病人信息为核心,将整个病人诊疗过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工作。
随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息.整个诊疗活动主要由各种与诊疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析等。
此部分包括:
门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。
（见第3～8章）。
二、 药品管理部分
药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。
在医院中药品从入库到出库直到病人的使用，是一个比较复杂的流程,它贯穿于病人整个的诊疗活动中.这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。
共分为两部分，一部分是基本部分，包括:
药库、药房及发药管理;另一部分是临床部分，包括：
合理用药的各种审核，用药咨询、教育与服务。
（见第９章）
三、 费用管理部分
费用管理部分属于医院信息系统中最基本部分，它与医院中所有发生费用的部门有关,处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据,并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务,包括：
门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，物资及设备，科室核算以及财务核算等。
（见10至16章）
四、 综合管理与统计分析部分
综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理,并将医院中的所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用，包括:
病案管理、医疗统计、院长查询与分析、病人咨询服务。
（见１7至２０章）
五、外部接口部分
随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的系统,它必须考虑与社会上相关系统互连问题.因此，这部分提供了医院信息系统与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗系统与上级卫生主管部门的接口。
（见2１~２３章）
第十八条系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。
各章中的功能要求属基本功能，必须达到,但允许系统在此基础上增加功能.
第 二章数据、数据库、数据字典编码标准化
第一条 医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。
数据的管理是医院信息系统成功的关键。
数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。
第二条 医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括各种相关的经济数据，以及各类行政管理、物资管理等数据管理的完整集合.数据库应包含医院全部资源的信息，以便于快速查询、数据共享。
数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小,医院的经济实力以及考虑到医院今后的发展来确定.
第三条数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。
在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。
数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定:
1．中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例
2．中华人民共和国保守国家秘密发
3．中华人民共和国安全法规标准
在国家没有制定电子文档合法性法律之前,医院必须保留纸张文档作为法律依据。
第四条医院信息系统数据技术规范要求:
1．数据输入:
提高数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应
用系统在数据源产生地一次性输入技术。
2．数据共享：
必须提供系统数据共享功能。
3．数据通信：
必须具备通过网络自动交换数的功能,避免通过介质（软
盘、磁带、光盘…）交换数据。
4．数据备份：
具备数据备份功能,包括数据自动定时备份，程序操作
备份和手工操作备份.为防止不可预见的事故和灾害,数据必须异地备份。
5．数据字典编码标准:
数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数
据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。
为确保数据规范,信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部颁的数据字典,应采用相应的有关标准（见附录），不得自定义。
使用允许用户扩充的标准,应严格按照该标准的编码原则扩充。
在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。
第五条医院信息系统保密安全防范措施
1．系统必须有严格的权限设置功能.为方便用户，此设置应尽可能
灵活.
2．数据安全：
系统应具备保证数据安全的功能。
重要数据，系统只
能提供有痕迹的更改功能，预防利用计算机犯罪。
3．重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定.从数据输入、处
理、存储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。
4．重要保密数据,要对数据进行加密处理后再存入机内，对存储磁
性介质或其他介质文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。
第三章 门诊医生工作站分系统功能规范
第一条《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序.其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息.
第二条《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
1．《中华人民共和国执业医师法》
2．《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》
3．《城镇职工基本医疗保险、定点医疗机构管理暂行办法》
第三条 《门诊医生工作站分系统》基本功能：
1. 自动获取或提供如下信息:
1）病人基本信息:
就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。
2）诊疗相关信息：
病史资料、主述、现病史、既往史等。
3）医生信息：
科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4）费用信息:
项目名称、规格、单价、医保费用类别、数量等。
5）合理用药信息：
常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等.
1．支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等治疗活动。
３. 提供处方的自动检测和咨询功能：
药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。
4。
提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。
5. 自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间,一经确认不得更改，提供医嘱作废功能。
6．所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
7． 支持医生查询相关资料：
历次就诊信息、检验检查结果,并提供比较功能。
8．自动核算就诊费用，支持医保费用管理。
9．提供打印功能:
打印处方、检验检查申请单等,打印结果由相关人员签字生效。
10。
提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
11．自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。
第四条《门诊医生工作站分系统》运行要求:
1．门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策行为。
2． 在门诊医生工作证产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快,保密性强，故障恢复时间小于5~10分钟。
第四章住院医生工作站分系统功能规范
第一条《住院医生工作站分系统》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序.其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料及会诊、转科、出院等信息。
第二条《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：
同门诊医生各种站.
第三条《住院医生工作站分系统》基本功能：
1．自动获取或提供如下信息；
１）医生主管范围内病人基本信息:
姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。
2）诊疗相关信息：
病史资料、主述、现病史、诊疗史、体格检查等。
3）医生信息:
科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4）费用信息：
项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5）合理用药信息:
常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
2．支持医生处理医嘱：
检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手
术、护理、会诊、转科、出院等。
检验医嘱须注明检体、检查医嘱须注明检查部位。
3．提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱组套、摸板及相应
编辑功能。
4．提供处方的自动检测和咨询功能:
药品剂量、药品相互作用、配伍
禁忌、适应症等。
5．提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立、投资停止和作废。
6．支持医生查询相关资料：
历次门诊、住院信息、检验检查结果，并
提供比较功能。
提供医嘱执行情况、病床使用情况、、处方、患者费用明细等查询。
7．支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断（入院、出院、术前、术
后、转入、转出等）：
支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
8．自动审核医嘱的完整性,提高对所有医嘱进行审核确认功能，根据
确认后的医嘱自动定时检查用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名、及时间，一经确认不得更改.
9．所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。
10．支持所有医嘱和申请单的打印功能，符合有关医疗文件格式的要
求,必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由相关人员签字生效.
11．提供医生权限管理:
如部门、等级、功能等。
12．自动核算各项费用，支持医保费用管理。
13．自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、
转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
第四条《住院医生工作站分系统》运行要求：
1．本《住院医生工作站分系统》不能代替医生作出决策，也不应该限
制医生的决策行为。
2．所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关
科室的系统中生效执行。
3．抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生
姓名、或代号及操作员姓名或代号。
4．在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检查检验、门
诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠，速度快,保密性强。
第五章护士工作站分系统功能规范
第一条《护士工作站分系统》是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。
其主要的任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱,医嘱执行情况进行管理。
同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作.
第二条《护士工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
1．《中华人民共和国护士管理办法》
2．其他相关法律、法规。
第三条《护士工作站分系统》基本功能：
１.床位管理
1）病区床位使用情况一览表（显示床位号、病历号、姓名、性别、
年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况）.
2）病区一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印。
2．医嘱处理
1）医嘱录入
2）审核医嘱（新开立、停止、作废）,查询、打印病区医嘱审核处
理情况。
3）记录病人生命体征及相关项目。
4）打印长期医嘱及临时医嘱,（具备续打功能），重整长期医嘱。
5）打印、查询病区对药单（领药单）,支持对药单分类维护。
6）打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单（口服、注射、输液、
辅助治疗等）。
支持治疗单分类维护,打印、查询输液记录卡及瓶签。
7）长期及临时医嘱执行确认。
8）填写药品皮试结果.
9）打印检查化验申请单。
10）打印病案首页。
11）医嘱记录查询。
3．护理管理
护理记录、护理计划、护理评价单、护士排班、护理质量控制。
4．费用管理
1）护士站收费（一次性材料、治疗费等），具备模板功能。
2）停止及作废医嘱，退费申请。
3）打印病区（病人）退费情况一览表。
4）支持住院费用清单（含每日费用清单）查询打印.
5）查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单。
第四条《护士工作站分系统》的运行要求：
1．本《护士工作站分系统》的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个分系统，同时提供直接录入。
护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药房、住院收费、检验检查等分系统。
2．医嘱经过护士审核后，方可生效，记入医嘱单，并将有关的医嘱信息传送到相应的执行部门。
未经护士审核的医嘱，医生可以直接取消，不记入医嘱单。
3．系统应提示需要续打医嘱单的病人清单，并提醒续打长期或临时医嘱单的页数。
系统应提供指定页码的补印功能,保证患者的长期、临时医嘱单的完整性。
打印的长期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。
4．护士站各种单据打印，应提供单个病人或按病区打印等多种选择。
5．护士站收费时,应提示目前已收的费用，避免重复收费。
6．护士站打印病人检查化验申请单时,应提醒目前已打印的申请单，避免重复打印。
7．护士填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来.
8．护士站的每一项操作，一旦确认，不允许修改，系统记录的操作时间以服务器为准。
9．联网运行：
要求数据和信息准确可靠，速度快。
第六章 检验信息分系统功能规范
第一条《检验信息分系统》是协助检验科室完成日常检验工作的计算机应用程序.其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理，检验数据的自动采集或直接录入，检验数据处理、检验报告的审核，检验报告的查询、打印等。
系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。
实验室信息系统可减轻检验人员的工作强度，提高工作效率,并使检验信息存储和管理更加简捷、完善。
第二条《检验信息分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
第三条 《检验信息分系统》基本功能：
1．预约管理:
1）预约处理：
预约时间,打印预约单（准备、注意事项）.
2）预约浏览：
（查询预约情况）。
2．检验相关信息：
1）患者基本信息：
科室、姓名、性别、年龄、病历号、病区、入院诊断、送检日期等。
2）检验相关信息：
种类、项目、检体、结果、日期.
3．医生相关信息:
申请医生姓名、科室;检验科医生姓名、检验师姓名。
4．提示查对：
1）采取样本时：
科别、床号、姓名、项目、检体
2）收集标本时：
科别、姓名、性别、标本数量和质量
3）检验时：
查对试剂和项目
4）检验后：
查对目的和结果
5）发报告时：
查对科别、化验单完整
5．检验业务执行
1）镜检业务
2）仪检业务
3）结果录入
4）检验单生成、核准、打印
6．报告处理功能：
1）生成检验结果报告
2）向临床反馈信息
3）既往检验结果查询、提供比较功能
7．检验管理功能:
1）检验仪器录入
2）检验类型录入
3）镜检标准提示
4）常规范围提示
8．检验质量控制功能
1）定期调试制度
2）发现问题及时调整
9．统计功能：
1）工作量:
检验报告数量、时间
2）特殊疾病及时提示、规范统计功能
3）费用提示
4）打印功能
第四条 《检验信息分系统》运行要求:
1．输入数据和信息:
提供
升级会员 