妇产科临床路径版.docx

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妇产科临床路径版

计划性剖宫产临床路径

（2019年版）

一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3：

74.1）手术编码者。

（二）诊断依据

根据《剖宫产手术的专家共识》[中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志，2014，49（10）：

721-724]。

（三）选择治疗方案的依据

根据《剖宫产手术的专家共识》[中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志，2014，49（10）：

721-724]。

1.慢性胎儿窘迫。

2.头盆不称。

3.胎位异常。

4.孕妇存在严重合并症和并发症。

5.骨盆及产道异常，无法经阴道分娩。

6.瘢痕子宫。

7.前置胎盘及前置血管。

8.双胎或多胎妊娠。

9.孕妇要求的剖宫产。

10.妊娠巨大儿者。

11.外阴疾病。

12.生殖道严重的感染性疾病。

13.妊娠合并肿瘤。

（四）标准住院日为9天

（五）进入路径标准

1.第一诊断为首选治疗方案符合ICD-9-CM-3：

74.1子宫下段剖宫产术手术编码者。

2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0～2天

所必须的检查项目：

1.血常规、尿常规。

2.凝血功能、肝肾功能、交叉配血

3.感染性疾病筛查（孕期未筛查的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

4.心电图、胎心监护

5.其他根据病情需要而定。

（七）选择用药

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，剖宫产（Ⅱ类切口）的抗菌药物为预防性用药。

2.抗菌药物选择第一代或第二代头孢类。

3.预防性用药时间为手术前30～120分钟，也可在断脐后使用。

（八）手术日为入院第2天

1.麻醉方式：

硬膜外或腰硬联合麻醉。

2.手术方式：

子宫下段剖宫产术。

3.术中用药：

缩宫素10～20U，抗菌药物。

4.输血：

必要时输血。

5.新生儿处理：

断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

（九）术后住院恢复≤7天

1.必须复查的检查项目：

血常规。

2.术后用药：

抗菌药物，缩宫药物。

3.预防性抗菌药物：

第一代或第二代头孢类，术后72小时内停止使用。

（十）出院标准

1.一般状况良好，体温正常。

2.血常规基本正常。

3.切口愈合良好。

4.子宫复旧良好，恶露正常。

（十一）有无变异及原因分析

1.孕妇原因延期手术。

2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多。

3.并发产褥感染。

4.切口延期愈合。

5.其他并发症。

二、计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：

第一诊断为首选治疗方案符合子宫下段剖宫产术者（ICD-9-CM-3：

74.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤9天

时间

住院第1天

住院第2天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问孕期情况、既往病史与体格检查

□完成产科入院记录

□必要时进行超声等辅助检查

□上级医师查房与分娩方式评估

□确定诊断和手术时间

□完成上级医师查房记录、术前小结

□签署手术相关的各种知情同意书

□完成术前准备

□监测胎心、胎动、宫缩及一般情况

□手术（剖宫产术）

□完成手术记录

□上级医师查房

□完成手术日病程记录和上级医师查房

□向孕妇及家属交代术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□产科常规护理

□二级护理

□普通饮食

□听胎心

□胎心监护

临时医嘱：

□常规检查

□拟明日时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术

□常规术前准备

□配血、备血

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□一级护理

□饮食

□导尿管引流接无菌袋

□静脉输液

□抗菌药物

□缩宫素

临时医嘱:

□随时观察产妇情况，重点是宫缩和阴道流血情况

□血常规

主

要

护

理

工

作

□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□入院护理评估

□静脉取血

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）

□术前物品准备

□术前心理护理

□提醒孕妇明晨禁食水

□为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

□随时观察产妇情况

□帮助产妇早开奶、早吸吮

□术后心理护理及生活护理

□健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师签名

时间

住院第3天

（术后第1天）

住院第4天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□完成日常病程记录

□完成上级医师查房记录

□切口换药

□完成日常病程记录

□完成上级医师查房记录

□复查血常规

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□二级护理

□饮食

临时医嘱：

□拔除留置导尿管

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□二级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规

主

要

护

理

工

作

□随时观察产妇情况

□术后予乳房护理

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

□术后予预防血栓宣教指导

□随时观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第5～8天

（术后第3～6天）

住院第9天

（术后第7天）

主

要

诊

疗

工

作

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□确定患者可以出院

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□开出院诊断书

□完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□二级护理

□饮食

临时医嘱：

□出院通知

□出院带药

主

要

护

理

工

作

□随时观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）

□夜间巡视

□随时观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

完全性前置胎盘临床路径

（2019年版）

一、完全性前置胎盘（近足月）临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10：

O44.0/O44.1）。

行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:

74.0/74.1）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）、《前置胎盘的临床诊断和处理指南》（中华医学会妇产科学分会产科组，2016年）和《妇产科学（第9版）》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年）。

1.症状：

在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。

2.体格检查：

子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。

耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。

3.超声检查胎盘盖过子宫内口。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）、《前置胎盘的临床诊断和处理指南》（中华医学会妇产科学分会产科组，2016年）和《妇产科学（第9版）》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年）。

1.急诊剖宫产：

根据病情需要行急诊剖宫产者。

2.计划性剖宫产：

妊娠＞36周。

（四）临床路径标准住院日为≤10天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须是符合ICD-10：

O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查0～2天

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规。

（2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血。

（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。

（4）心电图。

（5）超声（需注意观察胎盘植入可能）和电子胎心监护。

2.根据患者病情可选择项目：

胎儿脐动脉S/D比值、血黏度、大便常规、电解质、C反应蛋白、MRI等。

（七）选择用药

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。

2.宫缩剂、止血药。

（八）手术日为入院0～3天

1.麻醉方式：

硬膜外或腰硬联合，必要时全身麻醉或局部麻醉。

2.手术方式：

根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。

3.术中用药：

缩宫素、抗菌药物、止血药等。

4.输血：

必要时输血。

（九）术后住院时间≤7天

1.必须复查的检查项目：

血常规、尿常规。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析等。

（十）出院标准

1.伤口愈合好，生命体征平稳。

2.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一）变异及原因分析

有下列情况退出临床路径：

因产后大出血导致生命体征不稳定者、胎盘植入、子宫切除、产后感染等因素需改变治疗方案或延长住院天数。

二、完全性前置胎盘（近足月）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为完全性前置胎盘（近足月）（ICD-10:

O44.0/O44.1）

行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:

74.0/74.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤10天

时间

住院第1天

住院第2～3天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问孕期情况、既往病史与体格检查

□完成产科入院记录、常规辅助检查

□上级医师查房与分娩方式评估

□确定诊断和手术时间

□完成上级医师查房记录、术前小结

□签署手术知情同意书、输血知情同意书

□完成麻醉科麻醉知情同意书

□完成术前准备

□向孕妇及家属交代术前注意事项

□手术（剖宫产术）

□完成手术记录

□上级医师查房

□完成手术日病程记录和上级医师查房

□向孕妇及家属交代术后注意事项

□确定有无手术并发症

□确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）

□高危新生儿由新生儿科或儿科治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□产科常规护理

□二级护理

□普通饮食

□听胎心1次/4～6小时

□胎心监护1～2次/天

临时医嘱：

□血常规、尿常规、凝血功能

□孕期未查的乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查

□胎儿超声及脐带血流检查

□拟明日上午时在硬膜外或复合腰麻硬膜外麻醉或全身麻醉下行剖宫产术

□明晨禁食、禁水

□明晨留置尿管

□常规备皮

□抗菌药物皮试

□配血、备血

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□一级护理

□禁食、禁水，6～12小时后改流质饮食

□测血压：

1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每天2次

□观察宫底及阴道出血情况

□尿管引流接无菌袋

□会阴擦洗2次/天

□乳房护理

□静脉输液1次/天

□抗菌药物

□缩宫素

□剖宫产新生儿护理常规

临时医嘱:

□低流量吸氧（术后必要时）

□维生素K11mg肌内注射（新生儿）

□注射卡介苗及乙型肝炎疫苗（新生儿）

主要

护理

工作

□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□入院护理评估

□指导孕妇到相关科室行超声等检查

□术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）

□术前物品准备

□术前心理护理

□监测胎心、胎动、宫缩及一般情况

□提醒孕妇明晨禁食水

□夜间巡视：

观察阴道出血和生命体征

□为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

□观察产妇情况

□帮助产妇早开奶、早吸吮

□术后心理护理及生活护理

□健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3天

（术后第1天）

住院第4天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□儿科医师查房

□完成日常病程记录

□完成上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□一级护理

□半流质饮食

□测血压1次/天

□观察宫底及阴道出血情况

□乳房护理

□静脉输液1次/天

□抗菌药物

□缩宫药物

□补血药物

□术后予双下肢气压治疗预防深静脉血栓

□剖宫产新生儿护理常规

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□拔除留置导尿管

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□二级护理

□半流质饮食或普通饮食

□乳房护理

□抗菌药物

□缩宫药物

□补血药物

□术后心理护理

□术后予双下肢气压治疗预防深静脉血栓

□术后予那曲肝素钙皮下注射预防深静脉血栓

□剖宫产新生儿护理常规

主要

护理

工作

□观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

□观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5天

（术后第3天）

住院第6～9天

（术后第4～7天）

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

□腹部切口换药（必要时）

□医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、乳房及腹部切口等评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□拆线或预约拆线时间

□完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等

□向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□二级护理

□半流质饮食或普通饮食

□乳房护理

□抗菌药物（酌情）

□剖宫产新生儿护理常规

长期医嘱：

□剖宫产术后常规护理

□二级护理

□普通饮食

□乳房护理

□剖宫产新生儿护理常规

出院医嘱：

□出院带药

□定期门诊随访

主要护理工作

□观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施时）

□夜间巡视

□观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□夜间巡视

□观察产妇情况

□指导产妇喂母乳

□术后心理护理及生活护理

□指导产妇术后活动

□指导患者办理出院手续

□出院健康指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师签名

医疗性引产临床路径

（2019年版）

一、医疗性引产临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为妊娠（ICD-10:

O10-O99），行医疗性引产患者（ICD-9-CM-3:

73.01/73.1/73.4）。

（二）选择治疗方案的依据

根据《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》[中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志，2014，49（12）:

881-885]。

妊娠晚期引产的主要指征：

1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）或过期妊娠。

2.妊娠期高血压疾病。

3.母体合并严重疾病，如糖尿病、慢性高血压、肾病等。

4.胎膜早破：

足月胎膜早破2小时以上未临产者。

5.胎儿及附属物因素，包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素，如羊水过少、生化或生物物理检测指标提示胎盘功能不良但胎儿尚能耐受宫缩者。

引产的绝对禁忌证：

1.孕妇有严重的合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者。

2.子宫手术史，主要指古典式剖宫产术史、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术史、子宫破裂史者。

3.完全性前置胎盘或部分性前置胎盘或前置血管。

4.明显头盆不称。

5.胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。

6.子宫颈癌。

7.某些生殖道感染性疾病：

如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。

8.未经治疗的HIV感染者。

9.对引产药物过敏者。

10.生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。

11.严重的胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩者。

12.脐带先露或脐带隐形脱垂。

引产的相对禁忌证：

1.臀位。

2.羊水过多。

3.双胎或多胎妊娠。

4.经产妇分娩次数≥5次者。

（三）选择治疗方案的依据

根据《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》[中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志，2014，49（12）:

881-885]。

（四）标准住院日≤4天

（五）进入路径标准

1.行医疗性引产患者（ICD-9-CM-3:

73.01/73.1/73.4）。

2.无引产禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后当日

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规。

（2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血。

（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）。

（4）心电图。

（5）超声和电子胎心监护。

2.根据患者病情可选择项目：

胎儿脐动脉S/D比值、大便常规、电解质、C反应蛋白等。

（七）促宫颈成熟及引产方式选择

1.促宫颈成熟：

用于Bishop评分6分以下。

（1）缩宫素静脉点滴。

（2）前列腺素制剂：

无前列腺素禁忌者。

（3）其他方法：

如低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等。

2.引产：

宫颈Bishop评分≥6分患者，行人工破膜术及/或缩宫素静脉点滴引产术。

（八）变异及原因分析

1.引产成功后进入自然临产阴道分娩临床路径；引产失败或引产过程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入相应剖宫产临床路径；如需要助产，则转入相应助产路径。

2.引产至临产发动时间超过3天者，退出本路径。

二、医疗性引产临床路径表单

适用对象：

第一诊断为妊娠（ICD-10:

O10-O99）

行医疗性引产患者（ICD-9-CM-3:

73.01/73.1/73.4）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤4天

时间

住院第1天

住院第2～4天

（引产1～3天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、查体、完成初步诊断

□完善检查

□完成病历书写

□上级医师查房与引产指征、引产方式评估

□向孕妇及家属交代引产注意事项、签署相关医疗文书

□胎儿监护

□医师查房根据Bishop评分不同，选择引产方式

□观察临产征兆及产程进展

□当天未引出，可连续引产3天

□若分娩后医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）确定有无感染

□完成日常病程记录和上级医师查房记录

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□产前常规护理

□二级护理

□普通饮食

□抗菌药物治疗（必要时）

临时医嘱:

□血常规、尿常规

□凝血功能

□血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）

□心电图、超声、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（必要时）

□宫颈Bishop评分

□胎心监护

长期医嘱:

□引产：

缩宫素或前列腺素或其他

□OCT

□一级护理

□普通饮食

□胎心监护

□观察产程

□抗菌药物治疗（必要时）

主要

护理

工作

□会阴部清洁，必要时备皮

□阴道分娩心理护理

□测体温、脉搏1～4次/日

□测体温、脉搏1～4次/日

□观察产程

□心理、生活护理

□健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

阴道产钳助产临床路径

（2019年版）

一、阴道产钳助产临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断符合产程异常（ICD-10：

O62.0-O62.2/O63.1

/O68），行阴道产钳助产术（ICD-9-CM-3：

O72.0-O72.2）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《难产》（刘兴会、漆洪波　主编，人民卫生出版社，2015年）。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《难产》（刘兴会、漆洪波　主编，人民卫生出版社，2015年）。

《阴道手术助产指南》（中华医学会妇产科学分会产科学组，中华妇产科杂志，2016年）。

1.第二产程延长。

2.缩短第二产程：

产妇情况需缩短第二产程者。

3.第二产程胎儿窘迫。

4.因颜面位呈颏前位或臀位后出胎头娩出困难者。

5.胎头吸引术失败，无明显头盆不称，阴道检查检查可行低位产钳者进行助产，否则改行剖宫产术。

6.患者及家属知情同意。

（四）标准住院日为≤5天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合ICD-10：

O62.0-O62.2/O63.