危险化学品经营许可证申请表空白表格.docx
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危险化学品经营许可证申请表空白表格
编号：
危险化学品经营许可证
申请表
申请企业全称
注册地址
仓储地址
法定代表人
（主要负责人）
电话
经办人
填报日期
XX市安全生产监督管理局制样
二〇一二年十一月
申请单位名称
注册地址
邮政编码
注册所在区域
市
县（市、区）
乡镇（街道）
经营地址
产权
是否进入市场
所在区域
市
县（市、区）
乡镇（街道）
法人类型
法定代表人
（主要负责人）
手机
经济性质
申请经营方式
□仓储经营□带储存经营□不带储存经营（批发无仓储经营）□不带储存经营（店面零售经营）
企业类别
□是否经营汽油加油站的企业
□是否从事危险化学品经营活动的中央企业所属省市级、设区的市级公司（分公司□是否带有储存设施（构成重大危险源）经营的企业
○无重大危险源○有重大危险源
企业网址
企业
主管单位
工商登记
机关
工商
注册号
安全主管人
电话
传真
职工人数
技术管理
人数
安全管理
人数
注册资本
万元
固定资产
万元
上年
销售额
万元
储存地址1
仓库
建筑面积
m2
储罐
储存能力
m3
堆场
堆场面积
m2
储存所在区域
市
县（市、区）
乡镇（街道）
储存地址2
仓库
建筑面积
m2
储罐
储存能力
m3
堆场
堆场面积
m2
所在区域
市
县（市、区）
乡镇（街道）
成品油
零售证号
发证日期
发证单位
成品油
批发证号
发证日期
发证单位
安全评价
机构名称
安全评价
报告编号
主要管理
制度名称
主要安全设施工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请仓储经营危险化学品X围
品名
类别
储存数量
储存单位
非药品类易制毒品
剧毒化学品
易制爆化学品
成品油
申请带储存经营危险化学品X围
品名
类别
储存数量
储存单位
非药品类易制毒品
剧毒化学品
易制爆化学品
成品油
申请不带储存经营危险化学品X围
品名
类别
非药品类易制毒品
剧毒化学品
易制爆化学品
成品油
备注
经营单位法定代表人或负责人意见：
签名：
年月日
经营单位承诺:
我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。
签名：
年月日
以上由申请企业填写
县级安全生产监督管理局意见：
年月日（章）
批准经营方式
仓储地址
发证日期
年月日
有效期
年月日至年月日
经营许可证号
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