危险化学品经营许可证申请书.docx

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危险化学品经营许可证申请书

危险化学品经营许可证申请书

申请类别：

首次申请

重新申请

延期申请

简易延期申请

变更申请

补办申请

注销申请

申请企业：

经办人：

联系电话：

填表日期：

金昌市金川区安全生产监督管理局制

首次申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

安全管理

人员人数

人

特种作业

人员人数

人

其他从业

人员人数

人

注册资本

万元

固定资产

万元

上年度销售额

万元

经营场所

地址

产权

□自有□租赁□承包

储存场所

地址

产权

□自有□租赁□承包

建筑结构

储存能力

主要安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

申请经营危险化学品范围

品名

CN号

UN号

包装

方式

火灾危险类别

年销售量（吨/年）

最大储存量（吨）

存放位置

申请经营方式

□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营

本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予首次办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

重新申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

原许可证登记

编号及证书编号

原批准

经营方式

安全管理

人员人数

人

特种作业

人员人数

人

其他从业

人员人数

人

注册资本

万元

固定资产

万元

上年度销售额

万元

经营场所

地址

产权

□自有□租赁□承包

储存场所

地址

产权

□自有□租赁□承包

建筑结构

储存能力

主要安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

申请经营危险化学品范围

品名

CN号

UN号

包装

方式

火灾危险类别

年销售量（吨/年）

最大储存量（吨）

存放位置

申请经营方式

□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营

重新申请情况

不带有储存设施的经营企业变更经营场所的

变更前经营场所地址：

变更后经营场所地址：

带有储存设施的经营企业变更储存场所的

变更前储存场所地址：

变更后储存场所地址：

经营方式发生变化的

原经营方式：

现经营方式：

许可范围发生变化的

增加品种

品名

CN号

UN号

包装方式

火灾危险类别

年销售量（吨/年）

最大储存量

（吨）

存放位置

减少品种

品名

CN号

UN号

包装方式

火灾危险类别

年销售量（吨/年）

最大储存量

（吨）

存放位置

本企业对以上提供的重新申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予重新办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

延期申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

原许可证登记

编号及证书编号

原批准

经营方式

安全管理

人员人数

人

特种作业人员人数

人

其他从业

人员人数

人

注册资本

万元

固定资产

万元

上年度

销售额

万元

经营场所

地址

产权

□自有□租赁□承包

储存设施

地址

产权

□自有□租赁□承包

建筑结构

储存能力

申请经营危险化学品范围

品名

CN号

UN号

包装

方式

火灾危险类别

年销售量（吨/年）

最大储存量

（吨）

存放位置

申请经营

方式

□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营

有无同时

申请变更

□有□无

本企业对以上提供的延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予延期办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

简易延期申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

原许可证登记

编号及证书编号

原批准

经营方式

安全管理

人员人数

人

特种作业人员人数

人

其他从业

人员人数

人

注册资本

万元

固定资产

万元

上年度

销售额

万元

经营场所

地址

产权

□自有□租赁□承包

储存设施

地址

产权

□自有□租赁□承包

建筑结构

储存能力

申请经营危险化学品范围

品名

CN号

UN号

包装

方式

火灾危险类别

年销售量（吨/年）

最大储存量

（吨）

存放位置

申请经营

方式

□纯批发□零售□批发兼零售□储存经营

申请简易延期符合情况

企业严格遵守有关法律法规规章和《管理办法》□

加强日常安全生产管理未降低安全生产条件□

未发生死亡事故或者对社会造成较大影响的生产安全事故□

属零售经营的，已取得广州市地方标准（商贸企业或危险化学品经营企业）安全生产标准化B级达标证书□

属储存经营的，已取得危险化学品企业安全生产标准化二级达标证书□

有无同时

申请变更

□有□无

本企业对以上提供的简易延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予简易延期办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

变更申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

原许可证登记

编号及证书编号

原批准经营方式

申请变更情况

企业名称

变更

变更前名称：

变更后名称：

企业主要负责人变更

变更前主要负责人姓名：

变更后主要负责人姓名：

企业注册地址变更

变更前地址：

变更后地址：

危险化学品储存设施及其监控措施的变更

变更具体内容：

新建（改建、扩建）危险化学品储存设施后的变更

□新建□改建□扩建

专项安全评价：

□有□无

《危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书》文件编号：

本企业对以上提供的变更申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予变更办证。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

补办申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

原许可证登记编号及证书编号

原批准经营方式

申请补办情况

申请补办原因

□遗失□损毁□被盗□其它

有无在本市或本区主要新闻媒体登报申明

□无登报申明□有登报申明且已满一个月

本企业对以上提供的补办申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予补办。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

注销申请填表

企业名称

注册地址

邮政编码

电子信箱

经济类型

主要负责人

联系电话

安全生产

负责人

联系电话

原许可证登记编号及证书编号

原批准经营方式

营业执照或预先核准通知书编号

申请注销原因

本企业对以上提供的申请注销经营许可证的有关资料、信息真实性负责。

请予注销。

（企业盖章）

企业主要负责人（签名）：

年月日

危险化学品经营许可证审查审批意见

承办科室审查意见

经办人（签名）：

科室负责人（签名）：

年月日

局机关审批意见

分管负责人（签名）：

年月日

主要负责人（签名）：

年月日

正副本载

明内容

企业名称

企业住所

企业法定

代表人

经营方式

发证日期

年月日

证书编号

穗花安经字﹝﹞号

证书有效期

年月日至年月日

许可经营

范围

危险化学品经营许可证申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有负责人签字必须有负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名；

2、本申请书除“危险化学品经营许可证审查审批意见”栏由经营许可证发证机关填写外，封面和其它表格均由申请企业填写；

3、本申请书封面中，“申请类别”栏，分别在“首次申请”或者“变更申请”、“重新申请”、“延期申请”、“简易延期申请”、“补办申请”后的方框内打勾；属于某类申请的，其他类的“申请填表”无需下载填报；

4、本申请书封面中的“申请企业”和其它表中的“企业名称”及“企业地址”，均为工商行政管理部门颁发的“企业性质营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所；“经济类型”是指依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型；

5、本申请书“主要负责人”和“安全生产负责人”栏，视企业实际情况可以填写2名不同人的姓名，也可以是同一人姓名；

6、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏和“许可范围发生变化的”栏中，“品名”是指某种危险化学品的学名（以《危险化学品名录》为准）；“CN号”是指中国危险货物编号（五位数，以《危险化学品名录》为准）；“UN号”是指联合国危险货物编号（四位数，以《危险货物品名表》GB12268-2005为准）；“包装方式”是指危险化学品外包装的大小和材质，如“25Kg/袋”、“500ml/瓶”、“100L/桶”等；“火灾危险类别”是指根据《建筑设计防火规范》（GB50016）和《石油化工企业设计防火规范》（GB50160）确定的火灾危险分类，填写“甲”、“乙”、“丙”、“丁”、“戊”等；“最大储存量”是指该种危险化学品在储存设施（仓库或储罐）中的储存量上限，若无储存则填写“无”；“存放位置”是指该种危险化学品在储存场所中具体存放的仓库或储罐编号，若无储存则填写“不设储存”。

7、本申请书“申请经营危险化学品范围”栏中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请企业填写申请书时，申请书封面不编制页码，其它页从1开始编制申请书的自然页码。

收件凭证（存根）

编号：

申请单位：

申请事项：

收到材料：

接件时间：

申请人：

联系电话：

收件人：

联系电话：

收件机关：

年月日

·····································（盖章）··································

收件凭证

编号：

申请单位：

申请事项：

收到材料：

接件时间：

申请人：

联系电话：

收件人：

联系电话：

收件机关：

年月日

危险化学品安全经营核查表

企业名称

企业地址

邮政编码

储存场所地址

无储存经营地址

企业主要负责人

电话

手机

原经营许可证

登记编号

原经营许可证

有效日期

企业类型

经营方式

经营范围

（品种）

经营许可证有效期内是否有擅自改变经营方式、经营范围、经营场所或储存场所；或者有擅自新建、改建、扩建储存设施的

经营许可证有效期内经营单位是否发生过死亡事故或者对社会造成较大影响的生产安全事故

镇（街）安监中队经办人核查意见

经办人（签名）：

年月日

镇（街）安监中队领导审核意见

（盖章）

负责人（签名）：

年月日