内科学-肺癌的诊治.ppt

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肺癌现状,2000-2005年中国肺癌患者数,26.9%,38.4%,30.5%,Yangetal,2005,患者数,2000-2005年中国肺癌发病率,14.0%,19.9%,Per100,000,Yangetal,2005,*ASR:

Age-standardizedincidencerate（per100,000）usingworldstandardpopulation,病因和发病机制,吸烟（主动吸烟和被动吸烟）空气污染：

室内小环境和室外大环境职业致癌因素：

镍、石棉、铬，煤焦油，沥青，烟尘，氡气，铀等放射线饮食营养其他：

反复肺部感染（结核、真菌、病毒）、遗传因素、免疫功能失衡。

吸烟和肺癌,90%的肺癌与吸烟有关吸烟与其他类型的癌症发生相关烟草对肺癌的影响的高峰还没有到来（中国有3.5亿的烟民）,国内资料：

男性肺癌85%90%，女性19.3%40%与吸烟有关吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高1020倍，死亡率高1030倍（被动吸烟者危险性增加50%）,肺癌的分类,一、按解剖学部位分类,

（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。

（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型。

二、按组织病理类型分类,非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌的80%小细胞肺癌（SCLC）约占肺癌的20%,肺癌的临床表现,肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器官及转移的不同而异早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围的病灶大多无症状，长在支气管内的早期肺癌多有症状,肺癌的临床表现,1.胸部症状2.转移症状3.副癌综合症（paraneoplasticsyndrome）4.全身症状5.5%无症状,肺癌症状肺内症状,咳嗽：

多为阵发性干咳痰血：

胸痛：

约1/4病人会有胸痛哮鸣：

支气管部分阻塞造成哮鸣音发热：

肿瘤因坏死或继发性肺炎胸闷、气急其他还可表现：

消瘦，乏力，食欲减退，体重下降,肺癌症状-胸内侵犯的症状,胸壁侵犯造成胸痛压迫或侵犯食道症状：

吞咽困难侵犯颈部交感神经：

Horner综合症Pancoast瘤膈神经麻痹胸腔积液喉返神经麻痹：

声音嘶哑、呛水。

上腔静脉受压：

颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、头昏心包膜侵犯病人会造成心包积液或心律失常等,肺癌症状-远处转移,胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、脑和脊髓骨痛或骨折神志和性格改变,或是平衡感丧失碱性磷酸酶升高局部神经受损头痛、恶心、呕吐、抽搐淋巴结肿大和皮下结节,肺癌症状肺外症状,又称副癌综合征：

杵状指、趾骨关节肥大男性乳房发育重症肌无力多发性神经炎,副癌综合症（paraneoplasticsyndrome）,神经肌肉系統症状：

通常发生于两侧。

影响感觉功能，或是同时影响感觉和运动功能，但不会只影响运动功能。

典型的症状是疼痛和感觉异常。

肌无力综合症（myasthenicsyndrome）又称Eaton-Lambert综合症:

近端肌肉无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明显。

此症非常罕見，小细胞癌多见；与重症肌无力不同的是此症状随运动而减轻。

凝血功能异常：

癌症患者易发生靜脉血栓原因不明，造成栓塞使用抗凝治疗效果不佳。

副癌综合症（paraneoplasticsyndrome）,內分泌症状：

高钙血症：

特別是鳞状細胞癌。

神经系统:

易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚至昏迷。

肾脏:

多尿和肾功能缺损。

胃肠:

便祕、恶心、呕吐和腹痛。

分泌抗利尿激素（SIADH）：

大多是小细胞癌（占90%以上）。

水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。

-分泌促性腺激素：

男性乳房发育-分泌促肾上腺皮质激素样物Cushing综合症：

表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。

-类癌综合症：

哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。

-肥大性肺性骨关节病：

杵状指、肥大性骨关节病,症状和体征的频度,症状/体征咳嗽体重下降呼吸困难胸痛咯血骨痛杵状指（趾）发热SVCO吞咽困难气喘,喘鸣,Frequency（%）756855-6045-5025-35252015-20422,肺癌是全身性疾病,虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各个脏器扩散；经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、骨骼已经出现了转移的状况；肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外的症状；,肺癌的转移？

转移的部位,肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因肺癌常按四种形式转移：

淋巴道转移；血行转移；局部直接蔓延；局部种植。

对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。

特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：

无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。

肺癌的诊断,1.病史和体格检查2.痰细胞学检查3.影像学检查4.胸腔穿刺术、胸膜活检术5.经胸壁针吸活检术6.支气管镜检查（经气管、食道针吸活检术）7.纵膈镜检查和纵膈切开术8.胸腔镜检查9.开胸探查术10.PET，PET/CT11.远处转移的诊断12.功能状态评分,1.病史和体格检查,详细询问病史和正确的体格检查仍是评估肺癌最重要的步骤。

体格检查必須仔细观察是否有气道部分或完全阻塞、肺叶或肺段不张、或肺炎和胸膜腔积液的体征。

头颈部包括锁骨上淋巴結的检查。

是否有杵状指、颈部及胸前静脉显露、肝脏肿大和中枢或周围神经病变。

2.痰细胞学检查,痰细胞学诊断率20%中央型肺癌敏感性74%特异性100%周围型肺癌敏感性5%50%无创至少3次客观影响因素:

病人是否能够有效地咳痰肿瘤的大小肿瘤与大气道的距离中央型病变首选集痰的時机，咯血时阳性率较高肿瘤本身的组织学形态检验技术人员水平高低,3.影像学检查,A.胸部X光检查：

数字胸部X光摄影（DR）若是正常，大多数的情形下可排除肺癌的可能。

B.胸部CT检查：

确定X光片上隐蔽的影像。

发现胸部X片无法显現的病灶，尤其是纵膈淋巴結的评估，也可以显示出肿瘤本身是否局部侵犯到邻近的胸壁、脊椎、或纵膈。

因此在肺癌的分期上很重要。

同時评估橫膈下的肝脏或两侧肾上腺是否有转移。

胸部CT必須从两侧肺尖到上腹部肾脏以包括肝脏或两侧肾上腺。

某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用C.MRI检查：

辅助工具，用于含碘造影剂过敏者。

评估肿瘤对胸壁或纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的Pancoasttumor，MRI优于CT。

D.核医学检查：

转移灶（例如骨扫描）；疾病鉴别诊断、分期与复发的影像评估；病程中血清肿瘤标记物的的观察；及手术前的肺脏局部功能性检查等。

SquamousCellCarcinoma,占肺癌的35%病灶大小在1到10cm之间10%到30%有空洞形成易发生远端阻塞性肺炎进展缓慢，胸外转移发生晚,Adenocarcinoma,占肺癌的45多发生在外周形态不规则或边缘毛刺状胸内结节性转移癌性淋巴管炎,LargeCellCarcinoma,占肺癌的15体积巨大多发生于外周（70%）上叶多见,细支气管肺泡癌（BACBronchioloalveolarcellcarcinoma）,肺腺癌的一种占肺癌的0.5到10%表现为块影或结节影（60-90%）慢性局灶或多发的充气征（拟似肺炎）CT:

GGO、囊状、“bubbly空泡”征、pseudocavitation,Smallcelllungcarcinoma（SCLC）,占肺癌的15-20%肺门或肺门旁肿块纵隔淋巴结肿大上腔静脉阻塞综合征（最常见的原因）肺外周型（10%）脑、肝脏、肾上腺转移多见副癌综合征,更多病例,右肺癌合并右上叶不张,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,小细胞肺癌,细支气管肺泡癌,.胸腔穿刺术、胸膜活检术,胸腔积液细胞学有积液,需要检查有助于诊断和分期直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一如果两次细胞学阴性胸腔镜,.经胸壁针吸活检,经胸壁针吸活检（TTNA）对外周、恶性病变诊断准确率较高良性病变准确性稍低常在透视或CT引导下进行病理科医师现场协助可提高阳性率适合对象：

无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检结果的阴性並不能排除恶性肿瘤的可能性，可能是沒有取到恶性组织成分并发症：

常见的为气胸，发生率为20%30%空气栓塞、大出血、或癌细胞沿穿刺針道生长的极少見。

FNAofSingleNodule,.支气管镜检查,可确定肺癌的诊断和肺癌分期的重要工具。

检查原发病灶在大支气管的部位对肺癌的期別判定很重要；了解肺癌病灶在支气管内漫延浸润的程度；对侧是否有腔内转移，对决定是否手术切除，以及如何切除，具有关键性的价值。

可见病灶阳性率灌洗74%刷检74%活检82%累加94%非可见病灶如果病灶4cm，诊断率可达85%如果病灶2cmbut4cm，诊断率可达65%如果病灶2cm很低，得到阳性结果则很幸运,经支气管镜针吸活检,经支气管镜针吸活检（TBNA）通过支气管镜活检针透过气管、隆突和支气管壁有助于组织学诊断有助于气管旁、隆突下或部分纵隔内淋巴结等是否受累的判断Sensitivity=76%andSpecificity=96%,7.经颈纵隔镜,纵隔镜的目的1.0-1.5cm可能是异常的30%1.5cm为正常反应性淋巴结可达4cmCT有一定的局限性Sensitivity=57%Specificity=82%,8.胸腔镜检查,外科胸腔镜需要全身麻醉，用于肺癌的确诊分期。

周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔淋巴结活检。

内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。

9.开胸探查术,开胸探查术時，可针吸活检、切开或切除，送冰冻切片而得到确诊。

手术中必须同时对肺门或纵隔淋巴结进行活检或清扫以做进一步的病理分期。

（T3或T4）的情況不少见，有时O&C。

优点降低不必要的手术降低幅度为41%to21%发现隐蔽转移病灶（10%to20%）分期更可靠CT/PET融合解剖部位更准确部分替代磁共振（除非脑转移和低摄入FDG肿瘤）,10.PET，PET/CT,常会使分期上升治疗计划改变避免不必要的开胸更好地选择以治愈为目标的病人对残余肿瘤活性准确率高复发监测、判断预后,PET/CT对治疗决策的影响,11.远处转移的诊断,病史体格检查实验室检查肺部和腹部CTPET或PET/CTor全身骨扫描+头颅MRI或CT骨髓检查,CT检查,评估T分期,评估N分期,Tumor,评估M分期,PETCT,12.功能状态评分,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准体力状况（PerformanceStatus）分析标准Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）,PFTs有助于预测术后并发症和死亡率FEV1和DLCO1.5L（计划叶切）or2.0L（全肺切）,可以手术如果达不到上述标准，则ABG和计算术后FEV1DLCO如FEV1andDLCOare40%和O2sat90%,考虑手术如FEV120ml/kg/min,手术如果VO2max10ml/kg/min,不考虑手术或肺切范围缩小（切除楔形）如果VO2max在10和20,考虑利弊后制定治疗方案,肺功能,分期,淋巴结,原发灶,远处转移,肺癌正确分期对患者的重要意义,肺癌诊断检查中，胸部CT、纤支镜是分期的基础，可以了解病变在胸腔的大小范围，是否累及到对侧，有否远道的转移。

以此来判断病情的轻重、早晚，对指导治疗具有决定性意义分期对决定患者的治疗计划，还有患者的预后都是非常关键的；不要匆忙去做任何的治疗，一定要在开始治疗之前，明确病理类型、分期，对患者整体状态全面评估。

这些对医生选择正确的治疗方案是非常重要的;患者和患者家属不要急着今天发现问题，明天就急于治疗，因为匆忙治疗对患者并不能带来好处;,2009IASLC肺癌分期原则,分期基于TNM系统,TNM分期系统独立地基于疾病解剖学程度其他如临床症状或肿瘤分子生物学特征等因素都不包括在内,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:

260-271,2009IASLC肺癌分期：

肿瘤原发灶（T）,T,最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2a,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:

260-271,2009IASLC肺癌分期：

肿瘤原发灶（T）,T,不常见的中央气道浅表扩散分类为T1,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:

260-271,2009IASLC肺癌分期：

区域淋巴结（N）,N,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:

260-271,2009IASLC肺癌分期：

远处转移（M）,M,|排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液,FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:

260-271,NationalCancerInstitute:

SEERCancerStatisticsReview,1973-1998.,IV期45%,未分期14%,III期25%,I/II期16%,肺癌确诊时的分期,早期的可手术治疗的肺癌,晚期肺癌,NCI-SEER癌症统计1973-1999,NCI-SEER癌症统计19962002,诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断,绝大多数患者确诊时无法手术切除，必须接受姑息性治疗。

肿瘤治疗方法的分类,手术治疗放射治疗化学治疗分子靶向治疗生物免疫治疗基因治疗,手术局部治疗切除已知肿瘤,放疗局部杀灭快速分化的肿瘤细胞,化疗细胞毒药物杀灭迅速分化的肿瘤细胞,靶向治疗特异性抑制肿瘤生长关键途径,免疫治疗激发机体特异性免疫应答,肿瘤的主要治疗方式,根据治疗目的划分的肿瘤治疗,根治性治疗以治愈肿瘤为目的的治疗（通常指手术）辅助治疗根治性治疗后为预防肿瘤复发而进行的治疗新辅助治疗根治性治疗前的治疗目的：

创造手术条件；减少术后复发；保留功能，提高生活质量姑息性治疗对无法根治的肿瘤目的：

减轻症状；改善生活质量；延长生命,目前肺癌的标准治疗,I-III期I-III期III-IV期可外科切除不可外科切除转移性肺癌,辅助化疗新辅助化疗,序贯化放疗或同时化放疗,一线治疗维持治疗二线治疗三线治疗临床药物研究靶向药物治疗,肺癌诊疗流程,呼吸科医师往往是诊断肺癌的第一站,治疗非小细胞肺癌的药物,环磷酰胺,第一代,（1970s）,第二代,（1980s）,第三代,（1990s）,顺铂/卡铂,长春瑞宾,阿霉素,依托泊甙,吉西他滨,甲氨蝶呤,长春地辛,紫杉醇,Procarbazine,长春花碱,多西他赛,环己亚硝脲,丝裂霉素,伊立替康,5-氟脲嘧啶,异环磷酰胺,拓扑替康,卡氮芥,替拉扎明,“第四代”,（2000s）,吉非替尼,厄洛替尼,贝伐单抗,培美曲塞,有效率随化疗次数增多下降,Massarellietal2003,（%）,靶向治疗TargetedTherapy,什么是靶向治疗,靶向治疗包含两层意思：

1）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这些靶点正常细胞不表达或很少表达。

2）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响很小；靶向治疗药物无血液和神经毒性,副作用轻微,对患者生活质量提高显著,生物靶向药物作用途径及分类,调节细胞增殖的信号传导途径调节血管生成的传导途径,靶向药物,小分子靶向药物：

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI），抗血管生成抑制剂等,单克隆抗体：

西妥昔单抗，利妥昔单抗，贝伐单抗等,靶向治疗的特点,分子靶向性高度特异性非细胞毒性（细胞稳定）作用机制较明确毒副反应相对较低，耐受度高,分子靶向性高度特异性非细胞毒性（细胞稳定）作用机制较明确毒副反应相对较低，耐受度高,靶向治疗的特点,化疗,肿瘤细胞直接杀伤,干扰肿瘤代谢,破坏肿瘤DNA,破坏肿瘤结构,肿瘤的间接杀伤或抑制,针对肿瘤特有结构,受体,因子,酶,蛋白,基因,选择性低,副作用大,选择性高,副作用小,靶向治疗,肺癌的“预防”,癌症预防三层次概念,维护健康减少致癌性暴露改变不良生活方式干预癌前状态，阻其进程化学预防及时发现未浸润或转移的早期癌肿瘤普查,一级预防,一级预防-针对健康人群，防止癌症的发生避免吸烟，30的癌症与吸烟有关均衡饮食，多吃谷物，蔬菜，水果与薯类；尽量避开污染的空气，厨房油烟，选用环保型装修材料自我调节紧张情绪和生活工作中的各种压力,二级预防,针对高危人群,防止初发疾病的发生和进展高危人群包括：

40岁以上的长期吸烟者（3个“20“：

吸烟20年以上，20岁以下开始吸烟的，每天吸烟20支以上的）；经常接触煤烟，煤焦油和油烟者；按受过量放射线照射者（采矿工等）；长期接触无机砷、石棉、铬、镍者；慢性肺部疾病如肺结核等患者；慢性咳嗽，痰中带血者；有肺癌家族史者个体经常性地自我检查，重视肿瘤发生的危险信号如无原因的无痛性出血、持续性咳嗽或感染不愈等定期体检：

胸部X片或CT检查、查痰等筛查，早发现、早诊断、早治疗,三级预防,又称康复性预防，针对肺癌患者，采取各种医疗手段防止病情恶化，肺癌的复发和转移，提高癌症患者生存率和生活质量、促进患者康复。

主要治疗手段：

手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及综合治疗。

对早中期的病人尽量手术根治，提高肿瘤的治愈率；对晚期病人进行综合治疗，正确有效地实行姑息治疗和康复治疗，延长病人的生存期和生活质量，防止恶性肿瘤的复发和转移；,