长沙工伤保险待遇核定支付办法.docx

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长沙工伤保险待遇核定支付办法

长沙市工伤保险待遇核定支付办法

（征求意见稿）

第一条为规范工伤保险待遇核定支付工作，切实保障用人单位及工伤职工的合法权益，根据中华人民共和国《社会保险法》、国务院《工伤保险条例》（以下简称《条例》）和《湖南省实施<工伤保险条例>办法》（以下简称《实施办法》）的有关规定，结合我市工伤保险经办管理工作实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内参保单位及其工伤职工的工伤保险待遇核定及支付按本办法规定执行。

第三条工伤保险经办机构（以下简称经办机构）负责本辖区参保单位工伤职工工伤保险待遇核定与工伤保险基金支付的具体经办业务。

社会保险行政部门对经办机构的工伤保险待遇核定与工伤保险基金支付工作实施监督管理。

第四条本办法所指的工伤保险待遇是指按照《条例》和《实施办法》规定的工伤保险待遇项目和标准中应由工伤保险基金支付的费用。

第五条用人单位应自职工事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请，未在规定时限内提出工伤认定申请的，在此期间发生符合《条例》及《实施办法》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

规定时限以用人单位提出工伤认定申请时间为依据，遇有特殊情况，由经办机构核实确认后，其规定的申请时限可以适当延长。

前款规定的由用人单位负担的工伤待遇费用包括工伤医疗费（康复）费、辅助器具费、统筹地区以外就医的交通食宿费、住院伙食补助费、丧葬补助金、一次性工亡补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期间的工资福利及护理费。

第六条用人单位应于收到劳动能力鉴定结论（未申请进行劳动能力鉴定的应于收到《工伤认定决定书》）之日起30日内，到参保地的经办机构办理工伤保险待遇申报手续。

遇有特殊情况，报经办机构同意后申报时限可以适当延长。

用人单位未按规定及时办理工伤保险待遇申报手续的，其未办理期间工伤职工的工伤保险待遇由用人单位根据《条例》和《实施办法》规定的项目和标准支付。

第七条申报工伤医疗（康复）费及一次性伤残补助金应提供以下资料：

（一）工伤认定决定书；

（二）工伤职工身份证原件和复印件（留复印件）；

（三）工伤伤残等级证原件和复印件（留复印件）；

（四）医疗费发票原件（商业保险已赔付部分医疗费用的须提供分割单及发票复印件，在协议医院按“待定工伤”治疗的不需提供医疗费发票）；

（五）相关病历等资料（门诊急诊病历、出院记录、医疗费用明细清单、内固定材料合格证，以上资料需加盖医院公章;涉及使用辅助器具的提供辅助器具申请表;涉及异地就医或非协议医疗机构就医的提供相应申报资料）；

（六）属于交通事故的，需提供相关的交通事故责任认定书、交通事故民事赔偿调解书或民事判决书等民事赔偿资料；属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明、民事赔偿调解书或民事判决书等赔偿资料；属于交通事故肇事逃逸、遭受暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；第三人不予支付或无力支付的，需提供人民法院出具的民事判决书、终止执行文书或相关部门的证明材料。

第八条申报一至四级定期待遇应提供以下资料（初次申报伤残津贴、护理费）：

（一）长沙市工伤职工定期伤残待遇申请表（附件一）；

（二）申请人身份证复印件；

（三）伤残等级证原件及复印件（留复印件）；

（四）护理等级原件及复印件（留复印件）；

（五）离岗协议。

非本市户籍的工伤职工中男性年满55周岁、女性年满50周岁的，还须提供户籍所在地社保经办机构享受养老保险待遇情况的证明。

第九条申报一次性医疗补助金应提供以下资料：

（一）长沙市工伤职工一次性医疗补助金待遇申请表（附件二）；

（二）本人银行卡或存折（留复印件）；

（三）解除或终止劳动关系的证明材料。

第十条申报一次性工亡补助金及丧葬补助金应提供以下资料：

（一）工伤认定决定书；

（二）工亡职工身份证（留复印件）；

（三）社保部门出具的丧葬费抚恤金及个人一次性支付审核表（未参加养老保险的提供死亡证明材料，留复印件）。

其中一至四级和工残退休老工伤人员（按国发【1978】104号文件第一条四项或第三条零项退休的老工伤人员）申报丧葬补助金的，只须提交退休审批表原件及社保部门出具的丧葬费抚恤金及个人一次性支付审核表。

第十一条申报供养亲属抚恤金应提供以下资料：

（一）长沙市工伤保险供养亲属抚恤金申请表（附件三）；

（二）申请人身份证原件和复印件（留复印件）；

（三）户口本原件和复印件（留复印件）；

（四）申请人与因工死亡职工的关系证明（户口所在地派出所出具）；

（五）无收入证明（社区或村出具，经街道或乡镇社会保障部门核实）；

（六）小孩出生医学证明原件及复印件（留复印件）；

供养亲属对象为非本市户籍的，应同时提交户籍所在地社保经办机构享受养老保险待遇情况的证明。

第十二条经办机构接到申请人的工伤保险待遇申报材料后，经办人员应当场对所提交资料进行审核，情况复杂当场难于处理的应在5日内进行审核。

经审核资料齐全的，经办机构应及时完成工伤保险待遇核定手续，经审核资料不齐全的，应出具《长沙市工伤保险待遇申报补正资料通知书》（附件四），以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部资料，申请人应在接到补正资料通知书之日起30日内完成资料补正工作。

第十三条工伤医疗费用的核定按照《长沙市工伤保险医疗管理办法》（长工险字【2012】12号）执行。

第十四条职工发生事故伤害的，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医。

未按规定到协议医疗机构就医的工伤医疗费用（含伙食补助费）工伤保险基金不予支付，但符合下列情形之一的，其工伤医疗费用可按规定由工伤保险基金支付：

（一）伤情紧急在附近的非协议医疗机构（附近无协议医疗机构）急救不超过10日的医疗费用；

（二）前项情形因其伤情危重超过10日仍不能转院，于10日内填报《长沙市工伤职工非协议医疗机构就医申报表》（附件五），报经办机构备案确认的；

（三）因伤情需要到非协议医疗机构治疗，事先填报《长沙市工伤职工非协议医疗机构就医申报表》，经指定医疗机构医疗专家提出意见，并报经办机构审核确认的。

伤情危急的可在转院后5日内补办手续。

第十五条核定涉及第三人的工伤医疗费用时，应按照民事判决书或者有关部门确定的第三人责任大小剔除其应承担的工伤医疗费用，其他由工伤保险基金支付的工伤保险待遇按《条例》和《实施办法》规定执行。

对于未获得第三人赔偿或者无法确定第三人的，以及第三人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人且不支付工伤医疗费的，须提交相关部门的证明材料，报经办机构确认情况属实的，由工伤保险基金支付其工伤医疗费用。

工伤保险基金支付工伤医疗费用后，个人从第三人处获得工伤医疗费赔偿的，个人应当主动退还给工伤保险基金；对于个人拒不退还的，经办机构可以从其相关待遇中扣减应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

第十六条核定住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通、食宿费，按照《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和外地就医途中交通食宿费支付标准规定》（湘政办发【2011】42号）执行。

第十七条伤残津贴、生活护理费自劳动能力鉴定委员会作出结论的次月起开始享受，供养亲属抚恤金自工伤职工死亡的次月起开始享受。

第十八条供养亲属抚恤对象为因工死亡职工生前提供主要生活来源的近亲属，对于已享受退休待遇的人员原则上不属于供养亲属抚恤对象，但其月退休金低于初次核定供养亲属抚恤金月标准的，由工伤保险基金补差，但不参与供养亲属待遇调整。

第十九条　享受工伤保险长期待遇的人员，经办机构原则上不得一次性支付其长期待遇。

但对于建筑施工企业、小型服务行业、季节性用工企业和煤矿企业的参保单位，其工亡人员的工伤保险待遇已由参保单位一次性支付的，经办机构可按《湖南省农民工参加工伤保险暂行办法》（湘劳社政字【2005】22号）规定标准执行。

第二十条　享受伤残津贴、护理费及供养亲属抚恤金等待遇的人员应于每年8月10日前向经办机构提交《长沙市工伤保险长期待遇申领资格复核表》（附件六），超过上述规定时间仍未办理的暂停发放其长期待遇。

领取伤残津贴人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，应及时向经办机构申报，停发伤残津贴待遇，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。

基本养老保险金待遇低于伤残津贴的由工伤保险基金补足差额，补差的人员不参与每年伤残津贴待遇调整。

领取供养亲属抚恤金人员有下列情形之一的，应及时报告工伤保险经办机构，停止享受抚恤金待遇：

（一）年满十八周岁且未完全丧失劳动能力的；

（二）就业或参军的；

（三）工亡职工配偶再婚的；

（四）被他人或组织收养的；

（五）死亡的。

第二十一条职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，经社会保险行政部门认定为工伤后，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金，经办机构核实生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。

职工重新出现的，供养亲属按月领取的供养亲属抚恤金、预支的一次性工亡补助金应当及时退还经办机构。

第二十二条工伤职工与用人单位解除或终止劳动、聘用合同时，享受一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金待遇，同时终止工伤保险关系。

在同一用人单位连续工作期间多次发生工伤的，按照其在同一用人单位发生工伤的最高伤残级别，计发一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金。

第二十三条  用人单位应为职工及时办理工伤保险参保手续，工伤保险待遇享受资格自参保时间（系统经办时间）的次日起开始生效，自终止参保时间（系统申报时间）的次日起失效。

第二十四条用人单位未参加工伤保险或者无故停缴工伤保险费，其职工受到事故伤害或者患职业病的，经统筹地区社会保险行政部门认定工伤后，由用人单位依据《条例》和《实施办法》规定的工伤保险待遇项目和标准承担职工的工伤保险责任。

受伤后参加工伤保险并申报工伤保险待遇的，经办机构应核查用人单位工伤保险缴费情况，用人单位及其全部职工参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按《条例》和《实施办法》的规定支付新发生的费用。

工伤职工在参加工伤保险前已死亡的不得进行补缴参保，其工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。

前款中工伤保险基金支付的“新发生的费用”包括参保以后工伤职工新发生的工伤医疗费（康复）费、辅助器具费、统筹地区以外就医的交通食宿费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、生活护理费。

第二十五条建筑施工企业、小型服务行业、环卫行业、季节性用工企业已参保人员发生工伤时超过法定退休年龄，经认定为工伤后，其工伤保险待遇由工伤保险基金按照《条例》和《实施办法》的规定支付。

第二十六条工伤职工进行劳动能力再次鉴定后伤残等级发生变化的，按照再次鉴定结论享受相应待遇，自再次鉴定的次月起进行调整。

工伤职工进行劳动能力复查鉴定后伤残等级发生变化的，一次性伤残补助金不再重新核定。

伤残津贴、护理费按复查鉴定结论享受相应待遇，自复查鉴定的次月起进行调整。

第二十七条工伤职工与用人单位终止或解除劳动关系后进行劳动能力鉴定的，其一次性伤残补助金、一次性医疗补助金待遇工伤保险基金不予支付。

第二十八条工伤人员调转单位属于机关事业单位正常人事调动的，应到经办机构及时办理工伤保险关系转移接续手续，新单位应承担原用人单位的工伤保险责任。

已与原单位终止或解除劳动关系（或人事关系），按规定享受一次性医疗补助金及一次性就业补助金待遇，新单位不再承担原单位的工伤保险责任，其工伤保险关系终止。

第二十九条核定工伤保险待遇以本人工资为基数的，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的月平均缴费工资，用人单位缴费不足12个月的，以实际缴费月数的缴费工资之和平均计算本人工资，当月参保即发生工伤事故的，以事故当月的缴费工资作为本人工资。

核定一次性医疗补助金时，按解除或者终止劳动关系时前12个月的月平均缴费工资作为计发基数，不足12个月的以实际缴费月数的缴费工资之和平均计算本人工资。

核定一次性工亡补助金时，按工伤发生时国家统计局公布的上一年度全国城镇居民人均可支配收入作为计发标准。

核定生活护理费、丧葬费时，统一以全市计发社会保险待遇的工资基数作为计发标准。

第三十条建筑行业、小型服务行业、季节性用工企业参保工伤人员的工伤保险待遇涉及本人工资的，统一以全市计发社会保险待遇的工资基数作为计发标准。

按建筑项目参保的建筑行业工伤人员在项目竣工后申报一次性医疗补助金的以项目竣工时全市计发社会保险待遇的工资基数作为计发基数。

第三十一条　工伤职工有下列情形之一的，由经办机构核实后，按规定停止该工伤职工的工伤保险待遇：

（一）丧失享受待遇条件的；

（二）拒不接受劳动能力鉴定的；

（三）拒绝治疗的。

第三十二条老工伤人员纳入工伤保险统筹管理后，工伤保险基金不支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金。

第三十三条　经办机构应健全内部控制制度，坚持一事两岗两审，核定权限严格按有关规定执行。

第三十四条经办机构应向工伤职工、用人单位提供工伤保险待遇查询、咨询服务。

用人单位、工伤职工对已核定的工伤保险待遇有异议、疑问的，可向同级工伤保险行政部门申请复核。

第三十五条工伤保险待遇应逐步实现社会化发放，已核定的工伤保险待遇可通过政务网、短信平台、邮寄等方式告知申请人，一次性的工伤保险待遇原则上发放至工伤职工的个人账户，由用人单位代发的工伤保险待遇，用人单位应在收到工伤保险待遇的10日内足额支付给工伤职工或因工死亡职工家属。

第三十六条本办法规定的时效日期，超过10日（含）的为自然日，10日以下的为工作日。

第三十七条本办法自2015年月日起实施。

长沙市人力资源社会保障局

附件：

1.长沙市工伤职工定期伤残待遇申请表

2.长沙市工伤职工一次性医疗补助金待遇申请表

3.长沙市工伤保险供养亲属抚恤金申请表

4.长沙市工伤保险待遇申报补正资料通知书

5.长沙市工伤职工非协议医疗机构就医申报表

6.长沙市工伤保险长期待遇申领资格复核表

关于《长沙市工伤保险待遇核定支付办法》（征求意见稿）的说明

一、本《办法》第五条依据《实施办法》第十三条的规定，结合实际工作，对用人单位因某些特殊情况未按规定申报工伤认定的，由经办机构核实确认后，其规定时限可以适当延长；同时明确了由用人单位负担的工伤待遇费用具体项目。

（依据：

“《实施办法》第十三条用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织申请工伤认定的，应当在《条例》第十七条规定期限内向统筹地区社会保险行政部门提出。

用人单位因特殊原因不能在《条例》第十七条规定期限内提出申请的，经统筹地区社会保险行政部门同意，申请期限可以延长60日。

用人单位未在前两款规定的期限内提出申请的，在此期间发生的工伤待遇费用由用人单位负担。

”）

二、本《办法》第六条依据《实施办法》第二十一条的规定，结合实际工作中用人单位在工伤认定或劳动能力鉴定完成后，未及时申报工伤保险待遇资料，导致工伤职工的工伤保险待遇未能及时享受，为进一步提高工伤保险待遇支付效率，规定了用人单位未在规定时限申报工伤保险待遇的，其相应工伤保险待遇由用人单位负担。

（依据：

《实施办法》第二十一条用人单位应当自收到劳动能力鉴定结论书之日起30日内，持工伤认定决定书和劳动能力鉴定结论书，到统筹地区经办机构为职工办理工伤保险待遇申报手续。

第二十八条职工因工死亡，其近亲属享受《条例》第三十九条规定的待遇。

用人单位应当于确认职工因工死亡后30日内，持死者的工亡认定证明和死者亲属资料到经办机构申报办理工伤保险待遇。

经办机构应当在接到申报后15日内核定丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

）

三、本《办法》第七、八、九、十、十一条根据经办机构核定工伤保险待遇实际情况，按照“公开、精简”的原则，明确了申报工伤医疗费、伤残补助金、供养亲属抚恤金等各项工伤保险待遇用人单位所应提供的资料。

四、本《办法》第十二条按照“限时办结、一次性告知”的原则，进一步规范了经办机构办理工伤保险待遇申报时的程序、时限及书面告知义务。

（依据：

《湖南省行政程序规定》第八十条法律、法规、规章对行政执法事项有明确期限规定的，行政机关必须在法定的期限内办结。

第八十一条法律、法规、规章对行政执法事项以及非行政许可的行政审批事项没有规定办理期限的，实行限时办结制度，行政机关应当按照下列规定限时办结：

（一）办理的事项只涉及一个行政机关的，行政机关应当自受理申请之日起20日内办结;20日内不能办结的经本行政机关负责人批准，可以延长10日，并应当将延长期限的理由告知申请人”）

五、本《办法》第十四条明确了工伤职工在非协议医疗机构救治的发生的医疗费用，由工伤保险基金支付的具体情形、范围及程序。

（依据：

《实施办法》第三十五条发生工伤事故的，用人单位应当及时将受伤职工送往与经办机构签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后转往签订服务协议的医疗机构。

工伤职工的就医管理办法由省人民政府社会保险行政部门会同卫生行政等部门制定。

）

六、本《办法》第十五条结合《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关条文规定，对核定涉及第三人的工伤医疗费用的各类情况进行了细化明确，明确核定涉及第三人的工伤医疗费用时，应按照民事判决书或者有关部门确定的第三人责任大小剔除其应承担的工伤医疗费用。

（依据或参考：

《社会保险法》第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。

工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。

第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

第十一条个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

）

七、本办法第二十四条明确规定工伤职工在参加工伤保险前已死亡的不得进行补缴参保，其工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。

明确了受伤时未参保享受工伤保险基金支付待遇的情形及办事流程，经核查后补缴工伤保险费及滞纳金，由工伤保险基金支付新发生的费用，并明确了新发生的费用具体包括那些项目。

《（依据：

《条例》第六十二条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

）