护理“三甲自查”总结.ppt

护理“三甲自查”总结.ppt

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护理部自查总结,护理部自查总结,护士长管理：

护士长手册；护理文件护理安全：

病人身份确认；护理不良事件管理护理文书；抢救药品及物品管理护理培训：

培训计划；业务学习；理论技能考核专科护理小组责任护士考核：

责任护士对病人病情掌握情况；专科理论；护理制度,护士长管理,护士长手册,存在问题1、年度季度计划在每月工作计划中未体现2、每周质控记录中，存在问题无具体责任人3、科室质控组成员不了解自己负责项目4、护士长不了解护理部年工作计划主要内容5、所有护士质控成绩均满分，与实际不符6、护士长业务、行政查房及护理病例讨论流于形式，尤其是总结部分未体现护士长水平7、科室护理绩效考核方案护士不了解，未将满意度纳入绩效考核,护士长手册,原因分析1、护士长主观未重视2、护士长质控落实不到位3、护士长专科理论知识缺乏4、护士长不了解绩效考核的原则。

护士长手册,整改措施1、护士理论、技能考核要根据护士能级不同进行分层考核2、根据科室年度工作计划要进行每月分解，保证年工作计划的完成3、周质控要记录检查项目、存在问题、责任人、分数、整改措施、复查，每月护位护士均要以此为依据汇总质控成绩4、科室质控小组要定期开会，护士长要具体分工并切实落实，小组成员要知道自己负责的项目并定期认真检查,护士长手册,整改措施5、护士长组织护士认真学习“护理部年度工作计划”及“科室护理年工作计划”，重点内容护士要掌握，护士长并要考核6、护士长根据每周质控检查记录认真总结护士每月质控成绩，该成绩要与绩效相结合7、护士长加强自身理论、业务学习，按要求切实落实每月一次行政、业务查房及护理病历讨论8、科室护理绩效考核方案要包括工作量、护士能级、护理质量、患者满意度，并将方案向科室护士公示并签字,护理文件,存在问题1、转科病人实际转科时间与转科申请单打印时间不符，护士签字不清楚2、科室未建立护士技术档案3、科室制定的相关文件无制定日期、更新不及时4、满意度调查分析不符合实际调查情况5、科室护理岗位说明书更改不及时6、科室制定的质量检查标准与实际工作不符7、护士长访视记录过于简单，未起到指导作用8、医嘱核对登记本未按要求签字，一个人的笔体,护理文件,原因分析1、护士长检查缺失2、护士长不了解护理文件制定的格式3、护士长不重视满意度调查分析,护理文件,整改措施1、患者转科登记以实际离开病房的时间为准，由责护在患者离开病房时准确记录，并认真签名,同时检查转入科室的护士签字是否符合要求2、参考护理部模式建立本科室护士技术档案3、科室制定的护理常规、应急预案、质量检查标准等要有具体的制定日期及修改日期4、满意度调查分析要结合当月调查的实际情况进行分析，尤其是存在的共性问题要具体分析,护理文件,整改措施5、根据护理部最新修订的“护理岗位说明书”制定本科室的岗位说明书6、护士长要认真梳理本科室的“质量检查标准”，一定要与实际工作情况相符7、护士长对于重患进行访视后，应详细记录责护护理质量中存在问题，并记录相关的护理措施8、医嘱核对时护士长要具体分工，核对后要根据具体核对的项目护士分别签字,护理安全,病人身份确认,检查内容1、询问护士“病人身份识别制度”共考核2、模拟给病人更换输液：

两种模拟情景

（1）普通病人

（2）昏迷或失语病人,病人身份确认,存在问题1、“病人身份确认制度”部分护士掌握不全面2、失语病人未佩戴腕带；护士核对病人身份未核对床头卡或腕带,病人身份确认,原因分析1、护士对“病人身份确认制度”不重视2、护士长培训、考核方式单一,病人身份确认,整改措施1、护士长教育护士应增强法律意识，了解认真执行“查对制度”及“病人身份确认制度”的意义2、护士长加强管理，明确什么病人需要佩戴腕带并定期检查3、护士长更新培训、考核方式，可以采取情景模拟方式,护理文书,检查内容1、查看长期、临时医嘱单2、查看体温单、护理记录、入院护理评估记录单、护理活动告知书、高危因素评估单,护理文书,存在问题1、“护理活动告知书”告知条目不正确；家属签字未写“与患者关系”。

2、临时医嘱执行时间超过24小时。

3、入院护理评估记录单中防范措施与“住院不安全危险评估”不符。

4、体温单无入院、转科、出院、死亡的具体时间。

护理文书,存在问题5、护理记录

（1）简要病史记录不规范。

（2）出入水量总结不符合要求。

（3）病情观察不细致，记录缺失。

（4）一级护理总结性记录。

（5）护理记录中只关注生命体征的描述。

护理文书,原因分析1、护士工作不认真、细致2、护士对临时医嘱有效时间不了解3、护士长对护理文书书写培训不及时，不能定期检查，对于书写标准未掌握,护理文书,整改措施1、护士长组织护士学习“护理活动告知书”中相关内容，家属签字后要写明与患者的关系2、临时医嘱有效时间为24小时，超过24小时医嘱无效3、入院护理评估记录单中的防范措施要与“住院不安全危险评估”相符，并要与病人病情相符4、要在体温单40-42之间写入院、转科、出院、死亡的具体时间,护理文书,整改措施5、护理记录

（1）简要病史要记录患者入院主诉。

（2）我院规定总结出入水量时间为15:

00及7：

00，并要在“病情观察及记录”中记录8小时总结及24小时总结。

（3）要根据病人的病情及时记录神志等，准确记录患者主诉。

（4）一级护理记录为即时记录。

（5）护理记录中不但要及时记录生命体征的变化，还要记录预防护理并发症给予护理措施如肢体被动运动等。

护理不良事件管理,检查内容1、查看、考核科室应急预案及演练记录2、考核压疮、跌倒、坠床预防及报告流程3、模拟评估高危病人。

4、考核护理不良事件上报制度及上报种类5、考核护士长对医院新下发制度掌握情况,护理不良事件管理,存在问题1、护士对专科应急预案内容掌握不全面2、应急演练记录不符合要求3、压疮、跌倒、坠床预防及报告流程护士掌握不全面4、年轻护士不能熟练应用“住院病人意外事件危险因素评估告知表”“住院病人非计划拔管评估告知表”5、部分护士不掌握我院核心制度种类就、护理不良事件上报种类及上报制度6、压疮分期护士未掌握。

大部分护士长未找到“压疮预防及护理”文件,护理不良事件管理,原因分析1、护士长培训、考核不到位2、应急演练记录流于形式3、对于高危因素评估告知表护士长督查不到位4、医院新下发制度护士长不能及时组织护士学习并考核,护理不良事件管理,整改措施1、护士长根据科室实际情况完善专科应急预案并培训考核2、应急演练记录参加人员应手签字，对于存在问题要复查，演练模式应为情景演练3、护理不良事件管理、压疮、跌倒、坠床预防及报告流程应为护士必须掌握内容，护士长应将其纳入培训和考核内容4、护士长应加强年轻护士高危因素评估的培训并可采用模拟评估形式5、对于医院新下发制度护士长要重视并了解，及时组织护士学习并考核6、护士长定期组织护士学习“核心制度”相关内容，并了解制度在哪个文件中能找到,抢救药品及物品管理,检查内容1、抢救车内药品、急救物品管理2、处置室内药品管理3、大输液管理4、冰箱管理,抢救药品及物品管理,存在问题1、抢救车内药品未遵循“右侧”原则。

2、护士不了解口咽通道、各种面罩的使用方法。

3、个别科室强镇静剂未按高危药品保管。

4、护士长未定期检查大输液。

5、冰箱温度计每日记录温度与冰箱内温度计不符。

6、抗凝药、硝酸甘油、宫缩剂等药保存温度不符合要求。

7、处置室内药品保存不符合要求无原包装。

抢救药品及物品管理,原因分析1、护士长质控内容缺失不全面2、护士长培训不到位3、护士缺乏责任心，工作不认真4、新药物说明书流于形式，护士长未定期组织学习,抢救药品及物品管理,整改措施1、抢救车内抢救药品要做到“先进先出”，摆放做到“右侧原则”，近期过期药品要先使用2、抢救车内的物品护士长要加强培训，要求每位护士均要正确使用3、护士长组织学习高危药品管理制度，明确科室的高危药品按要求保管4、护理部要求每月护士长要与护士共同核对科室大输液的质量，保证输液质量5、护士长要定期检查护士工作质量，督促护士加强责任心6、护士长定期组织护士学习相关药理知识，认真阅读药物说明书，按温度要求保存药品7、护士长督查处置室管理护士按要求摆放、保管药物,责任护士,责任护士对病人病情掌握情况,存在问题1、汇报“九知道”时有漏项：

主管医生、既往史、过敏史。

2、住院原因叙述不完整。

3、身体状况：

临床表现、饮食、睡眠、二便。

（二便正常？

尚可？

）4、异常辅助检查、异常实验室检查：

结合病人的疾病，汇报阳性的辅助检查汇报不完整。

（支持诊断的、与病人病情密切相关的阳性的辅助检查结果。

）5、专科护理要点汇报顺序不符合标准要求。

责任护士对病人病情掌握情况,原因分析1、护士长未定期考核2、年轻责任护士对于所负责病人的“九知道”程序不太了解，汇报完患者的一般情况，就不知道说什么了。

责任护士对病人病情掌握情况,整改措施1、加强年轻护士培训，按程序、有条理的汇报，并定期考核加强对年轻护士表述能力的训练改变传统的交班模式改变传统的考核模式：

下夜班考核口答年轻护士汇报“九知道”培训2、汇报专科护理时，要有条理地叙述，先汇报危及患者生命的，之后按现存的、潜在的顺序进行汇报,专科知识、护理制度,存在问题1、专科护理常规制定的简单，不全面，低年资的护士专科护理常规回答不准确2、护士对“输血反应处理预案、报告、处理制度与流程”不掌握或掌握不熟练3、科室有专科的健康指导材料，但无出院指导材料，健康教育落实不到位4、护士不知道我院护理核心制度5、专科理论知识不扎实，常用药观察重点不知道,专科知识、护理制度,原因分析1、护士长缺乏护理文件更新意识2、护士主动学习意识差3、护士长考核落实不到位,专科知识、护理制度,整改措施1、根据科内收治的病种，制定、完善本科室的护理常规，并切实可行具有指导意义2、提前做出院指导，将其放在健康宣教中，设计出表格，患者签字3、护士长定期组织护士学习“核心制度”相关内容，并了解制度在哪个文件中能找到4、护士长定期对护士考核核心制度5、护士长合理安排专科理论学习，保证学习质量。

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护理培训,培训计划、业务学习,存在问题1、理论、技能培训未按护士能级分层次制定培训计划。

2、理论学习计划与护理部培训结合欠紧密。

3、培训内容与科室常见疾病的护理工作相脱节。

4、理论、技能考核达标分值制定过高。

5、培训形式单一。

6、讲义材料保存不完整。

7、笔记书写欠规范，字迹两种以上。

8、签到人员与护士长手册记录、笔记记录不相符。

培训计划、业务学习,原因分析1、年初制定计划未结合护理部通知及时修定。

2、护理部培训科室未重视。

3、不清楚业务学习培训的真正意义。

4、对护理培训重视度不够。

5、业务学习流于形式。

培训计划、业务学习,整改措施1、本科室护士能级分层次制定培训计划，每个能级培训内容各有侧重，如N0护士以基础知识为主、N3护士以新进展新技术的创新知识为主等2、关注护理部通知及要求，及时修订年初计划，做到护理部大型培训全员知晓掌握3、业务学习计划制定切合实际，与本科室临床护理工作相结合，配合认真落实，不断提高护士临床工作能力4、根据本科室实际考核情况，制定修改达标分值,培训计划、业务学习,整改措施1、保证每月4次业务学习，培训时间为每周三14:

3015:

30（可根据院、科具体情况做临时调整）2、讲义统一保存（讲义文档或活页夹），每份讲义注明讲课时间及主讲人姓名3、培训形式可以多样化如多媒体、座谈、讲授、演示等，以调动学习热情，达到全体总动员，全员参与培训讲课4、笔记工整、规范、字体一致，要求记录学习时间、学习地点、主讲人、参加人员、学习内容并真实5、培训签到可记录在护士长手册中,理论、技能考核,存在问题1、未按护士能级分层次考核。

2、未做到闭卷考试。

3、未达标人员无补考。

4、理论考核卷面分析欠具体，技能考核无卷面分析5、考核项目无评分标准。

6、考试扣分标准不统一。

理论、技能考核,原因分析1、计划落实不到位。

2、考核不严谨。

3、未应用PDCA循环完成培训考核。

4、未认真查找、逐一分析存在问题，无整改（复考）。

理论、技能考核,整改措施1、理论、技能考核内容按培训计划及护士能级分层次考核，考试时要闭卷2、卷纸统一、规范管理，有考试时间、考试成绩，并准确记录在护士长手册上3、未达标人员必须有补考，并有补考材料4、卷面分析应具备以下几方面内容：

应试人数、缺席人数、合格分数、合格率、不及格人员、不及格率、补考成绩及时间、初试存在问题、初试问题原因分析、初试问题整改措施、补考存在问题、补考问题原因分析、补考问题整改措施。

5、技能考核时必须有最新考核标准,专科护理小组,存在问题1、联络员不知晓本护理专业组组长2、联络员不知晓本护理专业组职责3、联络员不知晓本专业组培训时间、学习内容,专科护理小组,原因分析1、护士长通知不到位2、护理专业组培训不到位，未定期组织活动3、联络员信息掌握不及时,专科护理小组,整改措施1、固定本科室联络员并通知到个人，遇特殊情况需要更换时应及时上报相应专业组组长2、联络员必须掌握本专业组的职责，做好临床护理指导工作3、各护理专业组组长要定期对联络员培训及组织活动，尤其是护理会诊时可要相应的联络员参加,