护理不良事件分析幻灯片.ppt

护理不良事件分析幻灯片.ppt

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护理不良事件分析,1,2015年护理不良事件整体分析,2,代表性护理不良事件具体分析,3,护理不良事件防范及持续改进措施,重点内容,2015年护理不良事件汇总整体分析,01,2015年1月-12月护理不良事件汇总分析,第一季度16例第二季度17例第三季度17例第四季度12例全年四个季度发生不良事件进行比较：

2015年病区上报护理不良事件：

62起,护士资历,不良事件分级,发生时间,护士：

48人护师：

16人主管护师：

4人,0级：

15例1级：

41例2级：

3例3级：

3例,白班：

29例晚班：

12例夜班：

23例,护理不良事件发生时间分布与护士、患者的关系,发生护理不良事件根因分析,2015年护理不良事件具体分析,02,2015年给药错误不良事件发生的主要因素,如何安全给药：

1、正确的病人：

在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。

2、正确的药物：

在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。

3、正确的剂量：

在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。

4、正确的途径：

在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。

5、正确的时间：

护士应当采取措施按照医嘱及时给药。

6、正确的记录：

在给药之后，护士应当正确观察采取措施做出准确的给药记录。

护理不良事件防范及持续改进措施,03,护理不良事件防范的重要性,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,1,2,3,提高对高危患者的观察能力,加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护理人员的业务素质和技术水平,护理不良事件的防范措施,Growth,Start,Jump,4,5,6,建立不良事件主动上报激励机制,根据工作量合理配置护理人力资源,实施人性化的护理管理,一、加强安全教育，提高护理风险防范意识,提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.,树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。

二、护理不良事件的相关防范措施,提高护理人员的业务素质和技术水平：

1、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新6、难度大、风险高的操作由资深护士完成,二、护理不良事件的相关防范措施,提高对高危患者的观察能力：

高度关注：

危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者,重点观察：

患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率,护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。

三、根据工作量合理调配护理人力资源,加强高危护理人群的管理高危护理人群指：

实习护士、轮转护士及新入科护士等。

管理目的：

强化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：

实行导师制，一对一带教学生带教:

实习前入科教育、限定工作范围放手不放眼、随时总结提示,加强高危时段的管理高危时段指：

夜班、中班、周末、节假日等管理方法：

弹性排班、相关制度的制定、护士长值班,加强高危患者的管理高危患者指：

急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者管理方法：

诚性沟通、执行“五查”制度,四、加强重点管理,加强高危环节的管理高危环节指：

交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：

细化流程、实行病区间的无缝隙交接,五、建立不良事件自愿上报激励机制,转变观念改变手段健全机制鼓励报告,建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。

善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。

自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。

自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。

谢谢！