护理查房GICU.ppt

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护理查房,科室：

GICU主讲：

唐凤,科室：

GICU床号：

11姓名：

金振龙,术前诊断：

1，右肺鳞癌2，脂肪肝,病史介绍：

患者3月前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性连声咳，伴少量白痰，间断性痰中带血，伴胸闷气促，无胸痛，无发热，无消瘦乏力，无纳差，无午后低热，多次门诊输液治疗，无好转，至我院查胸部CT提示右肺门占位，伴右上叶结节，血常规WBC:

5.7109/L,N:

57.6%。

现为进一步诊治，于7-28收住入呼吸内科。

入院时查体：

神清，呼吸尚平，皮肤巩膜无黄染，无贫血貌。

全身浅表淋巴结未及异常肿大。

颈软，气管居中。

双侧胸廓对称。

双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称、减弱。

叩诊呈过清音。

双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音。

腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及。

入院后给予粥食，完善术前相关检查，给予输液抑酸，营养支持对症治疗。

入院后相关检查,07.29腹部B超：

肝内脂肪沉积，胆囊胰腺脾脏双肾未见明显占位。

07.29气管镜：

右肺上叶新生物并累及右肺主支气管及右肺中间支气管，癌可能性极大。

07.30支气管刷片涂片革兰染色：

偶见真菌孢子、未见细菌。

08.02痰液TCT：

“痰”液基薄层涂片中见少量异型鳞状上皮细胞。

08.02支气管刷片TCT：

“支气管刷片”液基薄层涂片中见异型鳞状细胞，考虑鳞癌。

08.03气管镜活检病理：

“右肺上叶支气管新生物处”鳞状细胞癌。

08.03颈部、双锁骨上彩超：

左侧颈部淋巴结稍大，右侧颈部、两侧锁骨上未见明显肿大淋巴结。

术前完善相关准备,1.健康宣教，戒烟宣教，完善相关检查。

2.调节免疫：

艾迪注射液。

3继续予以止咳化痰、抗肿瘤治疗。

注意事项：

咳嗽咳痰及有无咯血情况。

手术,患者于8-13在静吸复合气管插管全麻下行右肺癌根治术（右全肺切除+隆突切除术）+淋巴结清扫术。

术中见：

右下肺与胸壁粘连明显，无胸水，肺裂发育尚可，肿瘤位于右肺门部，约78cm大小，表面胸膜皱缩。

肿瘤侵犯右肺静脉、右主气管，予右全肺、隆突一并切除。

伴肺门、隆突下、下肺韧带旁淋巴结肿大。

术中失血约1500ml，予输少浆血600ml，过程顺利，在全麻过程中，患者于10：

00左右出现室上速，予胺碘酮静脉维持，约于12：

18分心律转复。

术毕入GICU。

2010-8-13,术后平车送入GICU，予以心电监护，血压120/75mmHg，心率72次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，VT:

300ML,F:

12次/分，FiO2：

40%，患者血氧饱和度98%，CVP6cmH2O。

颈软，气管稍右偏。

颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

切口无红肿，无渗血。

胸引管夹管中。

导尿管通畅，量约1500ml，尿色清。

腹软，无压痛。

双下肢无水肿。

病程进展：

2010-08-14，术后第一天，患者诉切口处疼痛，无胸闷、气促。

查体：

神清，气平，生命体征平稳。

心电监护中，血压120/75mmHg，心率72次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中。

2010-08-15术后第二天，患者诉切口处疼痛，T：

38,无胸闷、气促。

查体：

神清，气平，生命体征平稳。

心电监护中，血压120/75mmHg，心率117次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，VT:

300ML,F:

12次/分，FiO2：

55%，患者血氧饱和度98%，CVP12cmH2O。

颈软，气管稍右偏。

颈部及右侧胸壁皮下可及捻发感，左肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

切口无红肿，无渗血。

胸引管夹管中。

导尿管通畅，量约1500ml，尿色清。

腹软，无压痛。

双下肢无水肿。

2010-08-16今术后第三天，患者现有呃逆，T：

37,无胸闷、气促，痰较多。

查体：

神清，气平，生命体征平稳。

心电监护中，血压120/75mmHg，心率132次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，VT:

300ML,F:

8次/分，FiO2：

50%，患者血氧饱和度98%，CVP8cmH2O。

颈软，气管稍向右偏。

左肺呼吸音粗，左肺可及大量湿性啰音。

切口无红肿，无渗血。

胸引管夹管中。

导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。

腹软，无压痛。

双下肢无水肿。

2010-08-17术后第四天，T：

37，患者诉无明显胸闷、胸痛等不适。

查体：

神清，气平，生命体征平稳。

心电监护中，血压120/75mmHg，心率132次分，律齐，气管插管呼吸机辅助呼吸中，SIMV模式，VT:

300ML,F:

8次/分，FiO2：

45%，患者血氧饱和度98%，CVP8cmH2O。

颈软，气管稍向右偏。

左肺呼吸音粗，左肺可及少量湿性啰音。

切口无红肿，无渗血。

胸引管夹管中。

导尿管通畅，量约2200ml，尿色清。

腹软，无压痛。

双下肢无水肿。

对症处理,1、术后抗炎补液、解痉平喘、止血化痰对症处理。

维持水、电解质、酸碱平衡。

2、予静脉营养支持治疗，注意控制滴速及入量。

3、复查床边胸片，血常规，血沉，肝肾功能功能、血糖、电解质等生化，DIC全套检查。

4、观察术后生命体征变化及切口、气管位置情况5、定时复查血气，以调整呼吸机参数,对症处理,8-16患者左肺可及大量湿性啰音，且患者心率较快，结合患者右肺全切，考虑患者为心功能不全，存在心衰可能，故现予西地兰强心、速尿利尿治疗，并予胺碘酮静脉滴注以控制心率，控制补液量，注意补液速度。

予血浆200输注，以防止低蛋白血症，并补充胶体，升高胶体渗透压。

注意有无输血反应。

注意气管偏移情况。

对症处理,8-17为控制静脉补液量，今予留置胃管，予肠内营养对症支持治疗，并严格控制补液量及速度，防止心衰，并予西地兰强心、速尿利尿治疗，现加用硝酸甘油泵以扩张冠状动脉，喘定泵维持以解痉平喘治疗，复查床边胸片，并予痰涂片检查，是否存在霉菌或球菌感染，以针对性应用抗生素。

护理,主要护理诊断：

气体交换受损：

与手术，肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留，肺换气功能降低有关。

营养失调：

低于机体需要量与疾病消耗，手术创伤等有关。

焦虑和恐惧：

与病人对癌症的恐惧，担心治疗效果和预后有关舒适度改变：

与切口疼痛有关潜在并发症：

出血，感染，肺不张，心律失常，哮喘发作，支气管胸膜瘘，肺水肿。

护理目标,病人恢复正常的气体交换功能病人的焦虑和恐惧程度减轻，能配合治疗和护理病人的营养状况得到改善或维持病人水、电解质维持平衡病人主诉不适程度减轻或感觉舒适术后并发症得到有效预防病人能复述术后康复知识,1,改善肺泡的通气与换气功能,加强术后呼吸道管理1，观察呼吸频率，幅度及节律，肺呼吸音：

有无气促，发绀等缺氧征象以及血氧饱和度，若有异常及时通知医生处理。

2，鼓励并协助病人做深呼吸及咳嗽：

每12小时1次。

定时给病人叩背，由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶，肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。

病人咳嗽时固定胸部伤口，减轻疼痛。

3，稀释痰液：

若病人呼吸道分泌物粘稠，可遵医嘱用糜蛋白酶，地塞米松，氨茶碱，抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液，解痉，抗感染的目的。

必要时经支气管镜吸出分泌物。

营养支持,2，纠正营养和水分不足,1）注意口腔清洁以增进食欲。

2）鼻饲管滴入能全力以提供营养。

3）拔除胃管后当日给于少量饮水，每次45汤匙（2030ml）2小时一次，一天在250300ml内。

第三天进半量流质，每次5080ml，第六天进全量流质，每次100150ml，进食后无不适第九天可进半流质，第十四天可进软食。

3）术后维持液体平衡,严格掌握输液的滴速和总量，防止前负荷过重而导致肺水肿。

全肺切除术后应控制钠盐的摄入量，每天补液量控制在2000ML以内，补液滴速要小于30滴/分。

记录出入水量，维持体液平衡。

当病人意识恢复且无恶心现象，拔出气管插管后即可开始饮水。

3,采取有效措施促进舒适感，减轻焦虑,给病人发问的机会，认真耐心地回答病人提出的问题，以减轻焦虑不安或害怕程度。

向病人及家属术后可能出现的问题，各种治疗护理的意义，方法，大致过程，配合要点及注意事项，让病人有充分的心理准备。

给与情绪支持，关心，同情，体贴病人，动员家属给与全方位的支持。

为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。

4，观察病情，预防和治疗并发症,观察和维持生命体征1）术后23小时内，每15分钟测生命体征1次2）脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测一次3）注意有无呼吸窘迫的现象，若有异常立即汇报医师。

4）术后2436小时血压会有波动，需严密观察。

若血压持续下降，因考虑是否为心脏疾病，出血，疼痛，组织缺氧或循环血量不足所造成，,合适的体位：

术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。

全肺切除者应避免过渡侧卧，可采取1/4卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍,胸腔引流管的护理,正常,伤口感染,伤口全层裂开内出血,伤口裂开,粘稠,血块,脓稠,稀薄,质,引流管的护理,一）严格密封正确安装闭式引流和负压引流装置,整个系统不能漏气水封瓶中的长玻璃管必须在水面3-4cm,以防气体进入胸膜腔而压迫肺脏水封瓶应低于患者胸腔60-80cm,妥善安放,防止碰到,任何情况下水封瓶都不可高于患者的胸腔水平,以防水封瓶内的液体倒流污染胸腔调换引流装置,搬动患者,患者下床活动时,都应于2把血管钳交叉夹紧胸腔导管;若管道松脱或胸管脱出应立即用2个手指紧紧捏闭导管,然后用2把血管钳夹紧.保证无漏气,防气体进入胸膜腔形成气胸而压迫肺脏.,二）保持通畅引流管妥善固定,不可扭曲,弯折,受压,患者翻身后应注意检查通畅情况,一般qh或q2h用双手向水封瓶方向挤压胸导管,防止血块阻塞.水封瓶中的长管内的水柱应随呼吸运动或在咳嗽或深呼吸时波动,有波动引流通畅,无波动引流阻塞可能.应行进一步处理,若经过处理仍未出现波动,患者有胸闷,气急等情况出现时,提示病情不良,三）注意无菌,整个胸腔引流装置为无菌所放为无菌生理盐水调换水封瓶时,应在管道接口处下垫无菌巾和无菌纱布,再用酒精棉球擦拭消毒后再行更换,四）观察记录,观察胸液的色,质,量.初期一般量较多,每h100ml左右,色暗红.中后期量越来越少,色由暗红转为淡红若量每h200ml*2h,色鲜红,提示出血可能,必须加快输液输血,调低负压吸引力,并密切观察生命体征.若心率较快,血压下降则应进一步处理.24h记录一次胸液量,若量多应酌情qh或q2h记录,五）防止气体进入胸腔,1维持引流系统的封闭性，水封瓶内玻璃管口应置于液面下3cm，并保持直立。

2胸壁引流管口周围要用油纱严密包盖。

3在搬运病人或更换引流液前，需用两把长血管钳夹闭引流管，如有大量气体不断排出时不应长时间夹闭引流管，以造成张力性气胸。

4如水封瓶破损，应立即夹住引流管，另换一消毒水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病人咳嗽，深呼吸以排除进入胸腔内的气体。

5拔管时先嘱病人深吸气后憋住，待拔出胸内管，伤口以凡士林油纱堵住后再喘气，更换敷料。

拔管后注意观察病人有无呼吸困难，有无气胸或皮下气肿，检查引流口密闭情况，伤口有渗液者，及时更换敷料。

健康宣教,出院回家后数星期内仍进行呼吸运动及有效咳嗽。

注意休息，劳逸结合，保持良好的口腔卫生，避免去公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘，烟雾及化学刺激物品的环境，以减少呼吸道感染的机会。

生活要有规律，保持情绪平稳，精神愉快，心情舒畅。

进食低盐，丰富维生素，多纤维素，高蛋白、高热量、低脂肪的食物，保持大便通畅，切忌用力屏大便。

戒烟、戒酒，忌辛辣刺激性食。

若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠等情形，应返院复诊。

按时服药，根据医嘱加减药物，切忌自行停药，定期门诊。

接受化学药物治疗者，在治疗过程中应注意血象变化，定期返医院复查血细胞和肝功能等。

讨论,引流管拔除的注意事项总结全肺切除术后护理要点调换胸腔闭式引流装置步骤,引流管的拔除及注意事项,胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。

拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。

病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。

拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。

检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。

全肺术后护理要点,观察生命体征,注意观察胸内出血，气胸,肺不张,感染等并发症。

胸管应妥善固定防止滑脱,观察有无漏气,一般引流液小于100ML,色呈淡红淡黄,无漏气现象，胸片示肺膨胀良好，夹管48-72小时后拔管,全肺术后要夹管。

术后应严密观察气管的位置，若气管偏向健侧应放胸液,待气管居中再夹管。

输液要控制滴速和总量，补液滴速要小于30滴/分,补液量小于1500ML。

术后应鼓励患者多进食,增强机体抵抗力,进食时头偏向一侧,防止呛咳。

鼓励患者咳嗽咳痰,防止坠积性肺炎，肺不张等发生。

观察皮下气肿,若发生大头娃娃（即皮下气肿）立即通知医生，切开排气。

漏气可分为三度漏气,一度漏气：

患者咳嗽时水封瓶长管水面下有气泡漏出。

二度漏气：

患者大声说话或深呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。

三度漏气：

患者平静呼吸时水封瓶长管水面下有气泡漏出。

调换胸腔闭式引流装置步骤,经2人核对的治疗单,评估准备用物:

水封瓶注入生理盐水,无菌包布,酒精棉球,卵圆钳2把,记录单核对解释暴露胸腔导管后用2把血管钳交叉夹住胸导管,铺治疗巾酒精棉球消毒衔接口2次后第3只酒精棉球消毒固定,更换引流管注意无菌及密封松血管钳,观察水柱波动妥善固定,防止脱落引流瓶2侧挂钩于床档引流液倒入专门下水道处理,引流瓶引流管毁形后集中处理清理用物归还原处,记录,END,thanks,