《广州市职工生育保险实施办法》操作指引参保人版总结.docx

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《广州市职工生育保险实施办法》操作指引参保人版总结

《广州市职工生育保险实施办法》

业务经办操作指引

为确保《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办〔2015〕41号，以下简称《实施办法》）自2015年10月1日起顺利实施，保证生育保险待遇享受职工按《实施办法》就医、享受生育医疗待遇，现将业务经办指引如下：

一、享受生育医疗待遇前提条件

（一）参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费；

（二）参保缴费累计满一年（≥12个月，下同）或参保缴费累计未满一年需等待满一年，并且在保状态；

对分娩、终止妊娠或计划生育手术后首次参保并缴费的（以缴费到账为时间点），不能享受本次生育保险待遇，由用人单位负责。

二、享受生育医疗待遇人员范围

（一）参保职工；

（二）参保男职工未就业配偶（以下简称未就业配偶）；

（三）失业人员（指失业前已参保并缴费，在领取失业保险基金期间的职工）；

（四）退休职工（指法定退休、按月领取本市养老待遇期间的职工）。

三、生育医疗待遇费用

（一）生育的医疗费用：

产前检查、终止妊娠、分娩住院期间发生的医疗费用;

分娩住院期间诊治妊娠并发症、合并症发生的医疗费用属生育医疗费用。

（二）计划生育手术的医疗费用：

放置（取出）宫内节育器、行输卵管结扎（复通）手术、输精管结扎（复通）手术、人工流产术、引产术发生的医疗费用。

四、就医确认申办

（一）生育就医确认申办

1.申办条件与人员范围

参保缴费累计满1年的参保职工、未就业配偶、失业人员、退休职工（以下统称为“参保人”）；

对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

2.申办时间

（1）妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

（2）符合生育政策因特殊原因需终止妊娠（以下简称“计划内终止妊娠”）的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

3.申办资料

注意红色字体部分，需提供复印件

（1）《广州市职工生育保险就医确认申请表》（简称《生育保险就医确认申请表》），参保人本人由所在单位盖章，无业配偶由男职工所在单位盖章，失业人员由社保基金中心盖章，退休人员由退休单位或退管办盖章；

（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明；

（3）符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件），如《计划生育服务证》；属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，凭在现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》，现居住地不在广州市的（如居住地在佛山、清远等），凭户籍所在地的《计划生育服务证》及由参保单位开具相关证明（证明参保人为该单位职工，是否符合计划生育政策等内容）。

（4）有效身份证或有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）；

（5）近期证件照片（小一寸彩照）；

（6）参保人夫妇双方均为外籍人员的：

不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。

4.申办流程

（1）在选定医疗机构申办

参保人在本市生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）产检及分娩或者计划内终止妊娠的，向其选定的一家本市生育定点医疗机构申办就医确认手续，并按规定提供申办资料，其中《生育保险就医确认申请表》一式二份；

（2）在医保经办机构申办

①异地产检和（或）分娩的

a.参保人因特殊情况（如单位为异地分支机构，本人或配偶为异地户籍等）需在异地产检和（或）分娩，须到医保经办机构申请办理，并按规定提供申办资料，其中《生育保险就医确认申请表》一式二份；

b.参保人选择产检分娩均为异地的，原则上产检分娩只能选择同一家医院，特殊情况（如单位为异地分支机构，户籍又属异地等情况），产检分娩可各选一家；

c.办理方式与目前办理异地产检分娩就医确认相同，对本市产检异地分娩或异地产检本地分娩的，办理经办机构需为参保人打印就医回执，对产检分娩均为异地的，无需打印就医回执。

②未就业配偶医疗待遇与就医确认办理

a.未就业配偶生育保险待遇办理条件：

男职工符合我市生育保险待遇条件，未就业配偶持有效的本市失业登记证件，未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇；

b.对符合上述条件的未就业配偶，医保经办机构在系统中加注标示，如男职工参保满一年的，医保经办机构予以办理就医确认，对未满一年的，指导其在参保满一年后申请零星报销；

c.提供资料：

对符合享受医疗待遇的未就业配偶除提供办理凭证一般资料外另需提供结婚证、未就业配偶持有效的本市失业登记证件、未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明；（以上资料查看原件留存复印件各一份）

d.办理方式与目前经办机构办理就医确认相同。

（二）异地计划生育手术就医确认申办

1.办理条件与人员范围：

参保缴费累计满1年的，因特殊情况（单位为异地分支机构，已申请异地分娩的）需在异地实施计划生育手术的参保人。

2.办理时间：

计划生育手术前办理（对申请异地分娩的，

可同时申请异地计生手术）。

3.办理机构：

医保经办机构。

4.办理异地计划生育就医确认手续应当提供以下资料：

a、单位确认填写《生育保险就医确认申请表》一式二份。

b、符合计划生育规定的证明材料如《计划生育服务证》（查看原件留存复印件）或参保单位开具的证明（原件）。

（三）生育就医确认变更申办

1.参保人在享受生育医疗费用待遇期间，原则上不得改变选定医疗机构；

2.参保人因特殊事由（医疗条件限制、住所变化等）确需变更选定医疗机构的，应当持原就医确认回执和变更事由的相关凭证到所属区的医保经办机构申请办理；

医疗条件限制主要指选定医院终止或取消服务协议或更改服务项目等情况，需由选定医院出示相关证明；因医疗技术原因需变更选定医疗机构的，在符合病情的情况下，按转诊转院处理；

住所变化需提供以下凭证：

（1）户口发生迁移的需提供户口本原件及复印件；

（2）居住地发生变化提供以下任一证明办理：

房产证原件及复印件；原所在街道、镇、村或派出所的迁出证明，或现所在街道、镇、村或派出所的迁入证明；原所在物业管理公司或居委会的搬迁证明，或现所在物业管理公司或居委会的搬迁证明；

（3）工作单位变动的需提供单位证明；

3.因个人原因需变更选定医疗机构的，参保人在选定医疗机构已发生费用的，需自费结清原选定医疗机构已发生费用（此费用不能再报销）后，持原就医确认回执和自费结算费用发票及单位盖章的《生育保险就医确认申请表》，到医保经办机构重新申请办理就医确认，不需再提供其他资料；选定医疗机构未发生费用的，持原就医确认回执与单位盖章《生育保险就医确认申请表》，到医保经办机构重新申请办理，不需再提供其他资料。

五、生育医疗费结算标准

按广州市人力资源与社会保障局《关于调整生育保险医疗服务定额结算标准的通知》（穗人社函〔2012〕808号）执行。

生育保险医疗服务定额结算标准一览表

医

结院

算等

标级

结算准

项目

一级医院

二级医院

三级医院

产前

检查

住

院

合

计

产前

检查

住院

合计

产前

检查

住

院

合计

阴式分娩

850

2600

3450

950

2950

3900

1100

3300

4400

剖宫产

850

4100

4950

950

4550

5500

1100

5450

6550

严重高危妊娠

--

--

--

1400

5200

6600

1600

6250

7850

妊娠3个月以上引产

含术前

检查费用

1700

含术前

检查费用

1800

含术前

检查费用

2000

妊娠3个月以下人流

门诊

440

500

600

住院

800

900

1000

妊娠3个月以下药流

门诊

440

500

600

放（取）环

120

150

200

输卵管结扎

800

1200

1500

输卵管复通

--

3000

4000

输精管结扎

--

--

1000

输精管复通

--

--

3000

注：

a）表中产妇的产检定额结算标准包含自妊娠满12周（含12周）后至分娩前的产检的费用；住院费用包含分娩期间诊治妊娠合并症、并发症费用；

b）“严重高危妊娠”指《广州市高危妊娠管理办法》中的严重高危妊娠情况;

c）表中的定额标准指产妇本人的医疗费,不包括新生儿的医疗费。

六、参保人就医管理及待遇结算

（一）生育就医结算

1.参保人持就医确认回执到其所选定医疗机构或视同选定医疗机构（指选定医疗机构为同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构）就医，发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费用，由生育保险基金支付；

参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入社会医疗保险基金支付范围；

2.参保人自主选择“无痛分娩”特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，生育保险基金不予支付；

3.产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》（粤人社规〔2014〕6号）的规定执行。

产前检查项目分为常规项目和备查项目，定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

（二）计划生育就医结算

参保人需流产、引产或施行计划生育手术的，凭符合计划生育规定的证明材料如《计划生育服务证》（查看原件后留存复印件）或参保单位开具的证明（原件）和个人有效身份证件（查看原件），到本市生育保险定点医疗机构就医，定点医疗机构按目前操作方式办理，参保人发生的符合三个目录范围的医疗费用，由生育保险基金支付；

1.对参保满一年及以上的参保人在选定医疗机构就医发生的符合规定的计划生育医疗费用，由选定医疗机构予以记账，医保经办机构与选定医疗机构直接结算；

2.对参保满一年及以上因资料不全未能在选定医疗机构记账的（选定医疗机构须出示不能记账原因并经参保人签字确认）或参保未满一年不能在选定就诊医疗机构记账的参保人，选定医疗机构指引参保人到医保经办机构申请费用零星报销，参保满一年的，术后一年内申请；参保未满一年的，参保满一年后的一年内申请，按《实施办法》规定标准予以报销；

（三）转院就医结算

参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治，须经转出定点医疗机构科室申请，由主诊医师填写院《广州市职工生育保险参保人转院登记表》（以下简称《转院登记表》），副主任医师以上人员或科主任确认，转出定点医疗机构医务（医保）部门同意后，联系转入定点医疗机构，并在生育保险信息系统办理转诊转院手续。

（四）急诊就医结算

参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医，急诊就医发生的医疗费用，可向医保经办机构申请零星医疗费用报销，按同等级医院定额标准结算，高于定额结算标准的，按定额结算标准，低于定额结算标准，按实际发生费用。

（五）异地就医结算

参保人已办理就医确认的异地产检、分娩或实施计划生育手术所发生的医疗费用，可向医保经办机构申请零星医疗费用报销，按同等级医院定额标准结算，高于定额结算标准的，按定额结算标准，低于定额结算标准，按实际发生费用。

（六）不符合就医管理费用结算

符合办理就医确认条件而不办理就医确认的或办理就医确认不按规定就医的，其符合生育保险规定范围内本次生育的医疗费用，可向医保经办机构申请零星报销，按同等级医院定额标准60%比例结算。

对在选定医院有费用记账，又存在未选定医院费用的，可自费结清选定医院记账费用后一并申请零星报销，按分娩医院定额标准60%比例结算。

（七）参保未满一年费用结算

分娩、终止妊娠或实施计划生育手术时参保未满一年的参保人生育医疗费用，待参保满一年后，可向医保经办机构申请零星报销，按同等级病医院定额标准80%比例结算。

（八）外籍参保人就医结算

外籍生育参保人生育就医管理与待遇结算标准与本籍参保人相同，但夫妇双方均为外国（境）籍人员的，在本市享受生育保险待遇的次数（不包含终止妊娠、计划生育手术）最多不得超过两次。

（九）男职工未就业配偶的就医结算

男职工未就业配偶在其所选定（含视同选定）医疗机构分娩（含产检）、终止妊娠或者施行计划生育手术，发生符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费用，结算标准如下：

1.产检每人每孕次300元的标准限额支付，高于300元的，按300元，低于300元的，按实际发生费用；

2.计划内终止妊娠或者施行计划生育手术的门诊医疗费用按50%的标准支付，支付限额为相对应的定额结算标准，高于定额结算标准的，按定额结算标准，低于定额结算标准，按实际发生费用；

3.住院发生的生育医疗费用，按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付，支付限额为相对应的定额结算标准，高于定额结算标准的，按定额结算标准，低于定额结算标准，按实际发生费用。

七、零星医疗费用报销申报

（一）零星报销所需资料

1.广州市职工生育保险待遇申请表；

2.医疗收费票据原件；

3.医疗收费明细清单；

4.医院病历或出院小结或医院诊断证明；

5.符合计划生育规定的证明材料；属生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件），属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）或单位出具的证明（原件），对已办理就医确认的，不需再提供计划生育材料；

6.已办理异地就医的，需提供《生育保险就医确认申请表》，由分娩医院或实施计划生育手术医院填写医院级别并加盖医院公章或业务章；

7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（盖单位公章的复印件）；

8.对未核定生育医疗待遇的未就业配偶，还需提供结婚证、未就业配偶持有效的本市失业登记证件、未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（查看原件留存复印件）；

9.参保人夫妇双方均为外籍人员的，不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。

（二）报销流程

生育零星报销流程与现有经办相同。

注意：

本文未尽之处的其他具体情形可到各医保经办机构详细咨询。