肝移植手术的麻醉周全军.ppt
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肝移植手术的麻醉,武汉协和医院麻醉科周全军,人体肝脏的基本特点,人体最大的腺体，约1.5kg，adult:
2%，Neonate:
5%；最大的血液储存器官：
25-30ml100g占全部血容量的15。
一、目前常用的肝移植术式,背驮式经典式非静脉转流经典式静脉静脉转流劈裂式肝移植自体肝移植,背驮式（Pig-back）,保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合;在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动力学影响相对较轻，不必应用静脉转流;不适用于近肝门区恶性肿瘤患者。
经典式静脉静脉转流,在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经静脉转流泵泵入腋静脉。
目的有三：
防止回心血量锐减；防止瘀血性损伤；减少出血。
经典式非静脉转流,不用静脉转流需满足三个前提条件：
病肝切除期末段血流动力学稳定；阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；术者应能在45min内完成门静脉及下腔静脉的吻合。
自体肝移植,主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝移植，具体效果有争议。
二、肝衰竭的病理生理和临床表现,肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种复杂的合成和代谢功能。
在肝衰竭时,由于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及到其他每一个系统,由此导致的病理生理变化对麻醉处理是很大的挑战。
临床表现：
肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发性细菌性腹膜炎、营养不良、低血糖症、低白蛋白血症、十二指肠溃疡、胆石症、免疫损害、肝肾综合征、体循环高动力状态、肝肺综合征以及肝性脑病等。
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患者常具有显著的心输出量增加,外周阻力降低以及低动脉压。
虽然有不同的理论,但是肝脏清除血管舒张物能力的减低,以及动静脉交通支的存在是这种病理情况的最可能的机制。
门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致。
内脏血流量增加以及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。
高压血流寻求低压的通路,于是形成了静脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血会造成明显的血液动力学改变。
腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致。
治疗时常用利尿剂,但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。
消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水的迅速减少（如大量腹水时剖腹等）可造成循环不稳定。
肝肺综合征：
表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显的心肺病理变化的存在。
肺内动静脉短路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因。
肝性脑病：
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病,表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷.其机制尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质有关。
肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴有门脉高压以及门-体侧支循环的存在。
电解质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因。
爆发型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别。
肝肾综合征：
难以与继发于过度使用利尿剂以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。
肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。
电解质异常，例如由肾脏疾病或使用利尿剂所致的低钠血症亦颇常见。
凝血障碍：
肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于肝脏对凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢进导致的血小板减少所致。
促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低。
肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少,在某些肝病患者亦可构成凝血障碍。
三肝移植病人受体的术前评估和治疗,-组织学配型；-明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在；-客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血液系统及肾功能情况；-既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。
（一）受体的术前评估,
（二）受体的术前治疗,-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有效和安全的治疗方法。
-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于急、慢性出血的治疗。
-药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双气囊三腔管压迫止血。
-必要时可采用手术止血，常用的手术有两种，即门体分流术和断流术。
1.胃底、食道曲张静脉破裂出血,-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹水产生的主要原因。
-控制盐和水，给予利尿治疗，注意水和电解质平衡。
-顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时补充大量的白蛋白以维持循环容量。
2.腹水,4.其他原因的胃肠道出血5.细菌性胆管炎6.肝性脑病7.肝肾综合征,肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。
腹水白细胞计数250/mm3，即可明确诊断，确诊后应立即开始抗生素治疗。
3.自发性细菌性腹膜炎,肝肺综合征,（hepatopulmonarysyndrome，HPS）：
是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症（吸入空气时PaO270mmHg）的三联征。
特点是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。
进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状、发绀是唯一可靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表现。
肺部检查一般无明显阳性特征。
肝肾综合征,（hepatorenalsyndrome，HRS）：
是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗肝肾综合症的最终疗法。
四、麻醉前准备,麻醉仪器的准备麻醉机监护仪（多通道有创血压监测）变温毯（可辅助多种保暖措施）凝血功能监测仪（TEG或凝血四项）血气及电解质分析仪（非常重要）,麻醉耗材的准备气管插管压力换能器静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管）Swan-Ganz导管单腔静脉导管（穿刺股静脉用）,麻醉药物的准备诱导药（重症患者要慎重选择）维持药物急救药物准备要充分（强心、缩血管、扩血管等）碳酸氢钠必备,辅助药物的准备抑酸药物（预防应激性溃疡和消化道出血）预防炎症反应药物（乌司他丁）抗过敏药物（甲强龙）抗纤溶药物（明显减轻肝脏移植围术期纤维蛋白溶解，减少出血和输血量）（氨甲环酸、6氨基己酸）免疫抑制剂其它,五、麻醉管理,麻醉前准备1、面罩吸氧，连接心电图、SpO2、NiBP；2、开放静脉通道，连接加温器；3、动静脉穿刺置管，监测iBP和CVP；4、各种保温措施应在手术开始前安置完毕；5、室温调节在23-25摄氏度；6、连续监测鼻咽温和肛温。
麻醉方法,肝移植麻醉方法本身与其它全身麻醉无明显特殊性。
可采用静吸复合全麻、全凭吸入麻醉或者全凭静脉麻醉均可。
麻醉效果要求的总原则：
适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。
无肝前期,在门静脉阻断之前为无肝前期。
此期主要的手术操作是游离肝脏，当大量腹水被吸出腹内压突然下降导致腹腔血管床扩张，回心血量明显减少，心排出量下降。
此时可加快输液或将病人置于头低足高位，促进血液回流增加前负荷。
必要时可使用少量缩血管药维持血压。
无肝前期,多数出血最明显的就在无肝前期。
所以在此时期应随时观察手术出血量，严密监测血容量，及时输血输液。
除非有过多的失血，不应过度纠正凝血障碍。
该期纤溶过度少见，一般不需输入冷沉淀物。
对肾功能的保护也应该从此期开始。
具体措施包括维持适当的血压和血容量、使用利尿剂、小剂量多巴胺等。
维持尿量很重要，但无证据表明小剂量多巴胺有帮助。
无肝前期的麻醉管理,麻醉管理目标：
血流动力学稳定、容量合理、合适的Hb、不会加重创面出血的凝血功能状态、肺功能和肾功能得到适当的保护、酸碱平衡和电解质稳定。
按照以上原则的要求，在放腹水时应高度重视循环的稳定，在容量监测指导下准备快速补充血容量以维持一定基础的有效循环血量，缩血管药物（去甲肾上腺素）和正性肌力药（小剂量的多巴胺）持续泵入。
减慢放腹水的速度，以防止突然的腹腔内脏血流再分布导致的低容量性休克。
注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡。
无肝期,无肝期开始的标志是门静脉阻断。
门静脉和下腔静脉的完全阻断和开放对病人的循环功能和体液平衡干扰大，给麻醉管理带来很大困难。
腔静脉的完全阻断后，血流动力学发生剧烈变化：
静脉回流减少50%，心输出量降低，体循环动脉压和上腔静脉压（前负荷）降低。
内脏和下腔静脉压力增加，肾灌注压降低。
同时，肾脏的血液回流基本中断，肾脏失灌注。
在整个无肝期一般无尿。
下腔静脉瘀血和组织缺氧、酸中毒。
无肝期,门静脉被阻断后，肝脏就与循环隔离，不再发挥任何作用。
肝脏和肾脏对所有的药物及其代谢产物的排泄功能也停止。
在无肝期理论上麻醉药物极少代谢和排泄，对麻醉药和肌松药的需求极少。
大量输液输血的低体温、血液稀释、凝血功能障碍和出血。
病人应用电热毯保暖，用空气加热器和加湿器维持手术室内的温度和湿度。
无肝期,纤溶开始活跃：
肝脏生成纤溶酶原激活物的抑制物。
可开始抗纤溶治疗。
在肝移植的麻醉中，经常可以看到有些病程长、病情重的门脉高压病人，在无肝期下腔静脉阻断后血流动力学波动反而较小。
这是由于交通支回流减轻了影响。
相反的，年轻相对健康的原发性肝癌患者的血流动力学波动可能就十分剧烈，但是这些病人对干预的反应也比较好。
无肝期,在下腔静脉阻断后试图单纯通过快速输血输液维持血流动力学的稳定是困难的，也是不合理的。
如果在无肝期输入过多的液体，在下腔静脉开放后会极大加重心脏负担，同时不利于新肝的灌注。
血管活性药物在阻断后低血压的处理中具有重要的地位。
通常使用作用于受体的药物，如去甲肾上腺素和去氧肾上腺素（苯肾上腺素）。
无肝期,无肝期，糖异生停止，肌糖元迅速动员分解完毕，理论上可能出现低血糖。
不需要常规补充糖，但是要常规监测血糖。
乳酸的增加和酸中毒。
血中的乳酸是糖无氧代谢的产物，乳酸浓度增加的直接原因是肝脏无功能和下半身的淤血。
电解质的紊乱突出的表现为低钙。
血浆钙离子浓度的减少会导致心肌收缩力下降，对循环造成不良影响。
多数情况下在无肝期均需要补充钙离子。
无肝期的麻醉管理,进入无肝期后应当减少通气量，通过泵入去甲肾上腺素提高体循环阻力（SVR），同时维持适当的血容量来维持血流动力学稳定。
本期尽量避免输库血或血浆，以防止枸橼酸堆积加重代谢性酸中毒。
可以输入自体回收的红细胞，仍贫血严重的应输入洗涤红细胞。
无肝期要加强保温措施，如提高室温、提高保温垫的温度、使用输液加温器，力争开放前体温维持在36oC以上。
无肝期对肾功能的影响显著，术中要精确监测尿量和颜色，补充血容量，维持适当体温，对尿量较少者应使用甘露醇或速尿、小剂量多巴胺、前列腺素E1（PGE1）等。
血管加压素（可立新）适合于合并肝肾综合征的病人，也有利于维持循环稳定。
新肝期,当门静脉吻合完毕，血管开放后，就进入了新肝期。
开放门静脉使肝脏充盈和肝静脉放血，加重回心血量不足。
下腔静脉开放后，原本淤积于下半身的血流进入循环，会导致一系列的病理生理变化。
回心血量的骤增，心脏前负荷明显增加。
新肝期,在下半身的淤血中，含有大量的无氧代谢产物乳酸，以及由于酸中毒导致的血浆钾离子浓度的明显增高。
酸性含高钾的冷保存液突然进入循环，酸中毒，电解质紊乱。
致命性高钾可能发生，需用钙剂和碳酸氢钠。
但即使不治疗高钾也可在数分钟内恢复，主要是再分布。
心电图监测有指导意义。
新肝期,肝移植过程中门静脉开放后的几分钟内，由于胃肠道、下肢、供肝内大量的乏氧代谢产物、血管活性物质、低温保护液等快速进入循环系统，导致外周血管急剧扩张、心输出量锐减、心肌抑制等严重循环功能障碍甚至心跳骤停，此一系列临床反应称为再灌注综合征。
常表现严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高。
上述变化及其表现在门静脉开放后动脉收缩压下降超过30mmHg，时间超过5分钟。
新肝期,下腔静脉开放后，肾脏的灌注恢复，肾功能也应逐渐恢复。
通常给予速尿（呋塞米）和甘露醇。
但甘露醇有可能导致肾间质水肿反而造成肾损害。
新肝期的麻醉管理,新肝期主要任务是预防再灌注综合征。
再灌注综合征发生的原因主要包括：
低温血流后对循环的抑制、酸中毒、炎症介质释放、高血钾等电解质紊乱、心脏不能适应大量血液的突然回流、低体温等。
预防再灌注综合征的基本原则是：
将引起再灌注综合征的各种因素的影响降到最低，同时错开各因素对循环的抑制时机。
预防的窗口期在病肝切除期，如无肝期时间较长，也可以进行适当调整调整的重点：
CVP，K，Ca2，代谢性酸中毒，体温容易产生的因素：
开放前CVP过高，高血钾，低血钙，低体温，严重酸中毒等。
再灌注综合征的治疗可用血管收缩剂和肾上腺素能受体激动剂。
在门静脉开放前就适当提高血压、纠正酸碱电解质平衡紊乱。
在门静脉开放后，将病人置于头高位，避免来自于下半身的血液过快地进入循环；提高每分通气量，适度过度通气，部分代偿代谢性酸中毒。
新肝期的麻醉管理,在无肝期末维持体温在36oC以上；开放前10分钟查血气，根据血气指标预先调整酸碱平衡和电解质紊乱，输入碳酸氢钠纠正酸血症，维持pH7.40-7.44，BE在0-3范围；维持一定的有效循环血量；准备好急救药物：
肾上腺素（10-30ug,分次）、氯化钙、去氧肾上腺素等，必要时开放前先用阿托品或肾上腺素等药物提高心脏的兴奋性增强其对各因素产生的抑制的抵制能力。
应用硝酸甘油或PGE降低CVP和PAP，容量控制在能满足灌注和血流动力学基本稳定的最低CVP状态。
新肝期的麻醉管理,预防肾功能损害和促进肾功能恢复是新肝期另一任务。
积极处理再灌注综合征，提高肾灌注压力；根据术前肾功能和无肝前期以及无肝期的尿量情给予速尿等利尿剂；开放20分钟后根据血气结果适当纠正酸中毒；如容量不足，结合血流动力学和容量监测结果调控容量；保持体温。
液体管理,术中输入液体种类多、数量大，主要依据中心静脉压及循环情况给予；肝功能严重障碍的患者应以血液制品为主，以补充血液成分；单纯肝癌患者应以晶体液及代血浆为主，尤其早期应输注充足的晶体进行血液稀释及保护肾功能；白蛋白过低可引起肺水肿及脑水肿，过高将加重肾脏负担。
血流动力学变化趋势（病肝切除期）,由于肝脏功能受损程度的不同，患者存在不同程度的贫血、低容、下腔静脉受压、心功能受损等情况，在早期多表现为快心率、血压波动幅度大；是肝移植过程中出血最多的时期，历时较长，也是调整内环境紊乱的窗口期；此阶段调整的好坏直接影响到患者能否安全平稳地度过无肝期及削弱再灌注综合症。
血液动力学变化趋势（病肝切除期）,调整的目标：
CVP（中心静脉压）：
710mmHgSABP（收缩压）：
90120mmHgSPAP（肺动脉压）：
2328mmHg,血流动力学变化趋势（无肝期）,无肝期患者肝脏对血容量的缓冲作用消失，一般均存在血压降低的过程；此阶段不宜大量快速输注液体，维持循环稳定最好采用血管活性药的方式；由于肾脏有效灌注压大幅度减低，无肝期患者尿量大量减少，不要盲目使用大剂量利尿剂；上下腔静脉压力差时间直接影响到循环的稳定及再灌注综合症的严重程度。
血流动力学变化趋势（新肝期）,再灌注综合症是此阶段及整个手术过程中处理的重点；初期CVP一般大幅度增高，此时应注意发生急性充血性心力衰竭的可能；快速有效地纠正酸中毒是维持循环稳定的关键；动脉血压一般经历一个急性降低再缓慢上升的过程；心率快、血压低给予血管收缩药，心率慢、血压低、CVP高给予强心药。
供肝再灌注期可能出现的问题：
早期:
1.血容量不足原因：
失血未能及时补充处理：
适量输血（根据中心静脉压而定）2.高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱原因：
供肝储存期间钾及酸性物质洗出下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物进入中央循环处理：
开放前洗出肝内液体100-300ml开放前5-10min用10%CaCL210ml适量NaHCO3（根据酸碱测定结果）,晚期:
1.体温下降原因:
冷藏供肝冷藏库血长时间手术散热处理:
监测体温库血加温变温气毯水毯2.低血钾及代谢性碱中毒原因:
移植肝代谢吸收钾与枸橼酸及乳酸形成重碳酸盐代酸处理时偏碱处理:
纠正高钾及代酸时应适量不过度换气必要时补酸补钾,肺动脉高压：
观ETCO2，防肺水肿。
Q-T间期延长高血糖高乳酸,开放下腔静脉后可能出现的问题：
低血压：
再灌注综合征，复灌时放血200400ML，苯肾或肾上腺素。
高血钾及代谢性酸中毒：
开放前5分钟输碱、CaCl2。
肝移植病人的术后处理,
（一）移植肝的功能评价,1.酸碱平衡和水电解质平衡；2.胆汁流量；3.精神状态；4.凝血功能；5.肾功能；6.血生化指标的观察；7.肝脏活检功能性胆汁郁积,
（二）术后治疗,1.充分给氧；2.器官功能的保护：
乌司他丁、沐舒坦、洛塞克、速尿、凯时等。
3.保肝营养药：
极化液，白蛋白，泰特。
4.抗凝活血药：
低右、速必凝等。
5.免疫抑制药：
甲强龙、FK506等。
6.抗（病毒真菌细菌）感染治疗：
抗肝炎球蛋白，无菌护理操作，口腔和全身护理，抗生素。
（三）术后早期并发症,1.早期移植肝功能不全；2.腹腔内出血；3.胃肠道出血；4.肝动脉血栓形成；5.门静脉血栓形成；6.胆漏；7.胆道狭窄；8.神经精神异常。
（四）围手术期免疫抑制剂的作用,一般在受体接受外来抗原（供肝）前就给予免疫抑制剂；,术后天数成人剂量儿童（20kg）剂量150mg1/6h10mg1/6h240mg1/6h8mg1/6h330mg1/6h6mg1/6h420mg1/6h4mg1/6h510mg1/6h2mg1/6h以后20mg1/日0.3mg1/日,环孢霉素治疗时甲基强的松龙的用量,谢谢！
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