护理文书书写要求及质量管理.ppt

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护理电子病历（文书）书写要求及质量管理,护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情的客观记录。

护理文件书写的原则：

依据：

云南省关于简化护理文书书写要求的通知及规范评分标准、卫生部病历书写规范。

原则：

（1）客观、真实、准确、及时、完整，眉栏项目填写完整不得漏项空项。

（2）用蓝黑墨水或碳素笔书写（体温绘制除外）。

（3）使用中文和规范医学术语及通用的外文，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确，避免使用自编缩略语。

（4）书写出现错字、应用双线划在“错字上”标识再进行更正，并保持原记录清晰可辨并签名，不得采用刀刮、胶粘、涂改、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

每项记录的字、行之间不得留有空格。

（5）由具有护士执业资格并经过注册的护士按规定书写，签全名，不得模仿或代替签名。

（6）实习期护士书写的应经本医疗机构的执业护士审阅，修改并签名。

签名格式为:

注册护士/未注册护士（7）进修护士应由接收进修的医院根据胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写。

护理文书要体现客观、真实、有效，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐不得编造或提前记录护理文书是护理质量的客观记录，护理人员必须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症，护士应及时发现、正确处置。

对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置并在护理文书中得到充分体现。

主要包括：

体温单医嘱单：

长期医嘱单，临时医嘱单。

护理记录单：

护理记录单患者入院护理评估记录单（本院）住院患者健康教育宣教表（本院）住院患者跌倒风险评估护理单（本院）压疮评估及护理计划（本院）管道脱落评估及护理计划（本院）手术清点记录单（本院）护理巡视单（本院）,一、体温单,

（一）基本内容：

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。

（二）体温单填写说明1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏：

均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：

日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：

住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

20100326）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（2）住院天数：

自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（4）体温、脉搏描记栏：

包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温：

4042之间的记录：

应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

体温符号：

口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。

每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。

体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。

物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，腋温37.5-38.5每日测4次，腋温38.6每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。

特、一级护理的患者体温正常情况下，每日测4次新入院患者每日测4次，连续3天。

体温正常情况下根据护理级别进行监测。

脉搏：

脉搏符号：

以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。

脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。

呼吸：

用蓝色或红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。

（5）特殊项目栏包括：

血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

血压:

记录频次：

新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

记录方式：

收缩压/舒张压单位:

毫米汞柱mmHg,入量：

记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

单位：

毫升（ml）。

出量：

记录频次：

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

单位：

毫升（ml）。

大便：

记录频次：

应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。

单位：

次/日。

小便：

记录频次：

应当将前1日24小时小便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

特殊情况：

若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“”表示。

单位：

次/日或ml/日。

体重：

记录频次：

新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。

特殊情况：

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

单位：

公斤（kg）。

身高。

记录频次：

新入院患者当日应当测量身高并记录。

单位：

厘米（cm）。

入院当天必须有血压、体重、身高记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周有一次血压、体重记录4、空格栏。

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等5、使用HIS系统等医院：

可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

二、医嘱单,护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间、签全名。

临时医嘱15分钟内执行。

长期医嘱：

危重患者处置不超过30分钟；一般患者不超过1小时。

对医嘱有疑问应与医师认真核实确认后再执行。

护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单上。

护士一般不执行口头医嘱，在抢救危重患者需要执行时须复述无误后方可执行，抢救结束后，在规定时间内补记。

药物过敏试验记录在临时医嘱单上，结果必须由2名护士共同查看签名。

执行输血医嘱时，必须由2名护士认真核对并签全名设医嘱查对记录本，每周大查对，每日小查对。

三、护理记录单,

（一）护理记录单填写说明1、适用范围

（1）病重、病危患者。

（2）病情发生变化、需要监护的患者。

2、眉栏部分包括：

科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

3、填写内容

（1）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（2）体温。

单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（3）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（4）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（5）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（6）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（7）吸氧。

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（8）吸痰。

填写为患者吸痰的次数。

（9）雾化。

填写为患者雾化的次数。

（10）出入量：

入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

7：

00总结24小时出入量，17:

00小结早班出入量。

（11）自定义项目。

各医院可根据本院实际及专科特点自行设定记录项目，原则贴近临床、避免重复、简易明了、方便记录。

（12）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（13）病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

（14）护理记录的内容和频次根据医嘱或视病情需要决定，所有患者病情发生变化时随时记录，避免护理记录与医疗文书重复。

患者入院护理记录首次书写时写主诉、护理级别、饮食指导、治疗原则导管护理：

护理措施中书写PICC、CVC、胃管的长度特、一级护理记录严格按照分级护理原则进行书写记录其他护理级别每班记录一次，病情出现变化时及时记录“饮食”、“护理安全”、“皮肤情况”栏目中如有改变，护理措施要及时书写记录。

在使用约束带后必须要班班观察，及时记录,四、患者入院护理评估记录单,1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后8小时内完成。

2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、年龄为实足年龄。

4、基本情况评估

（1）四肢肌力：

异常与医师记录一致

（2）药物过敏史：

与医师记录一致（3）入院时间以入科时间为准,（4）压疮评估：

无评分23分轻危19-22分压疮12分，有高度、极高度危险，需每日评估，建立压疮评估及护理计划单，并填写压疮高危患者（预报、发生）上报表，报护理部备案。

（5）“导管评估”栏目：

针对带管入院的患者及时评估；并建立管道脱落评估及护理计划医嘱开具有管道护理的患者，应及时建立管道脱落评估及护理计划,特别说明简化护理文书书写的目的主要是减少护士的书写时间，护士能多与患者沟通，多为患者做基础护理，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人。

为规范护士行为，我院特制定了护理评估单，在患者入院时对患者进行一次身心方面及预警方面的评估，使责任护士能全面掌握患者的基本情况，为制定护理计划提供依据。

五、住院患者健康教育宣教表,住院患者健康教育宣教表由责任护士或值班护士书写的入院教育记录，应当在患者入院后2小时内完成。

住院期间的健康教育必须在医嘱开具之后进行。

出院指导必须在出院前一天完成，特殊情况可在出院当天完成。

六、住院患者跌倒风险评估护理单及告知书,适用范围：

有跌倒史存在跌倒风险因素病人评估时机：

患者入院时，使用会导致跌倒的药物时。

评分：

最高分20分分值2分者，每周评估一次；分值6分者，每周评估两次；病情变化随时评估并提供预防跌倒护理措施,七、压疮评估及护理计划、风险评估告知书,1.压疮危险评估分值：

轻危19-22分；中危为13-18分；需每周评估一次。

2.压疮危险评估分值12分，有高度、极高度危险，需每日评估，建立压疮评估及护理计划单，并填写压疮高危患者（预报、发生）上报表，报护理部备案。

八、管道脱落评估及护理计划,低危险5分，每周评估一次中危险5-10分根据患者情况动态评估高危险10分,护理巡视单：

是一种约束手段，护士需要对自己的行为负责，为出现纠纷时提供一定的依据。

九、护理巡视单,十、手术清点记录,1.术前评估内容记录完整：

如科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期、手术名称等2.记录内容完整：

如血型、血液成分名称、术中输血量等3.手术包灭菌监测指示卡、体内植入物条形码粘贴符合要求4.手术前后器械、物品、敷料清点及记录清楚5.手术清点记录单完成及时，对手术中器械和敷料数量进行清点核对无误后，巡回护士和器械护士共同签名。

十一、交班报告不在护理文书的范畴内只作为病区住院患者的信息统计首先填写眉栏：

如原有病人总数、入院数、出院数、手术数、分娩数、危重、转入、转出、死亡、现有病人数，如无填写0。

填写顺序:

先填写离开病区的患者既出院、转出、（注明时间地点）；死亡（注明原因与时间）。

进入病区的患者即入院、转入的病人（注明床号、姓名、诊断、时间）。

病区内重点护理的患者：

即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。

对新入院、转入、手术、分娩及危重患者，在诊断项下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者应作特殊的红色标记“”。

护理文书书写质量控制,一、加强科内环节质量监控1.首先责任护士对自己书写的记录养成及时检查、及时修正的习惯。

2.责任组长对护理电子病历进行监控和管理，可提高护理病历的书写质量，每天不定时的动态监控，重点是危重、手术、有特殊治疗及检查的患者病历和责任心不强、工作能力及专业知识欠缺的护士所写的病历，发现问题及时指正、修改和补充。

3.护士长及科内质控护士不定期检查，建立护理记录缺陷登记本，并告知责任人及时纠正。

对共性问题进行分析讨论，提出整改措施。

并督查整改效果，出院病历终审合格后归档保存。

二、护理部及系统内采用网络实时监控电子病历的方法，定期随机调阅抽查各病区在院患者现有病历，对存在缺陷及时通知科室及责任人进行分析整改，对疑难问题及时讨论分析，提出解决方案，并负责追踪、督查。

谢谢！