泌尿系结石_护理.ppt

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泌尿系结石护理,定义,结石部位,辅助检查,治疗原则,发病因素,临床表现,一、疾病相关知识介绍,泌尿系结石,什么是泌尿系结石？

泌尿系结石是指发生在肾、输尿管、膀胱和尿道的结石总称。

结石的部位,1、肾和输尿管结石为上尿路结石。

2、膀胱和尿道结石为下尿路结石。

结石的部位,1、结石主要在肾和膀胱内形成。

2、绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。

3、输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致，原发性输尿管结石极少见。

4、有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。

结石的部位,结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。

发病因素,泌尿系因素：

尿液瘀滞、尿路感染、尿路异物,最近研究：

与解剖结构异常有关,流行病学因素：

年龄、性别、职业、地区,尿液因素：

成分、PH值、尿量、抑制物,泌尿系结石,泌尿系结石发病因素,流行病学因素:

年龄、性别、职业、饮食结构、水的摄入、气候、代谢、遗传等,泌尿系结石发病因素,尿液因素:

1）尿液中形成结石物质增加：

钙、草酸、尿酸2）PH值改变：

磷酸钙、磷酸镁铵；尿酸、胱氨酸3）尿液浓缩4）抑制晶体形成的物质不足：

枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、微量元素,泌尿系结石发病因素,泌尿系因素泌尿系因素因素1）尿液淤积2）尿路感染：

细菌、坏死组织、脓块3）尿路异物：

长期留置尿管、小线头,泌尿系结石发病因素,解剖结构异常有关：

尿路结石在肾和膀胱形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留在输尿管和尿道所致。

结石向下移行的过程中，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。

上尿路结石-临床表现,肾和输尿管结石（renalanduretalcalculi）的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛.,上尿路结石-临床表现,疼痛疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝痛钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。

活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾绞痛是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，位于腰部和腹部，忽发忽止,伴恶心呕吐.当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.,上尿路结石-临床表现,血尿可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。

有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。

感染可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。

也可有膀胱刺激征。

双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿。

单侧梗阻，患侧肾区隐胀不适，肾积水最后导致肾萎缩，单侧肾功能丧失。

膀胱结石,原发性膀胱结石（Vesicalcalculi）多与营养不良和低蛋白饮食有关。

继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。

肾结石排至膀胱亦为原因之一。

膀胱结石-临床表现,典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染,尿道结石-临床表现,典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。

辅助检查,尿常规检查：

有红细胞出现。

1,泌尿系X线平片：

在输尿管的途径上显出结石影,2,尿路造影：

在输尿管内显出结石影.,3,超声检查:

在输尿管行程上显出结石。

4,CT及输尿管肾镜检查（当腹部平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此项检查能明确诊断并进行治疗）,5,处理原则,病因治疗只有少数人能找到结石病因。

保守治疗结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，可先使用保守疗法。

直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。

1）多饮水、多蹦跳运动，保证尿量在2000ml以上。

2）药物辅助排石，例如中药排石颗粒、结石通和-受体阻滞剂盐酸坦索罗辛。

手术治疗,上尿路结石手术治疗原则,双侧肾结石：

首选肾功能较差一侧治疗。

双侧输尿管结石：

先处理尿路梗阻、有肾脏积水的一侧，解除梗阻后再行对侧结石碎石。

条件许可，可同时取出双侧结石。

一侧输尿管结石，对侧肾结石：

先处理输尿管结石，在处理肾结石。

手术治疗,应注意：

手术前须了解双侧肾功能有感染时先治疗感染输尿管结石手术前应拍定位片有原发梗阻存在时，应同时纠正手术方式：

开放手术（有创）、非开放手术（无创）,开放手术（有创）,输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术,肾切开取石,越来越少！

非开放手术（微创）,体外冲击波碎石术ESWL经皮肾镜碎石术（PCNL）输尿管镜碎石术腹腔镜下输尿管切开取石术,体外冲击波碎石术ESWL,安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。

适应症：

结石直径小于2.5cm，结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石病人禁忌症：

1、结石远端尿路梗阻，结石碎石后难以排除，且碎石堆积加重梗阻，必须先解除梗阻才能行碎石治疗。

2、妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。

3、心脏有起搏器，血肌酐265umol/l（若肾功能不全由结石梗阻所致，则可积极碎石解除梗阻；若非结石梗阻造成，则不能贸然碎石以免加重肾功能）。

4、急性尿路感染，因易发生炎症扩散导致败血症。

5、重度肾积水，肾脏分泌功能差，无法有效地冲出结石。

原则上EswL治疗上不应超过两次，间隔时间应不短于7天。

体外冲击波碎石术ESWL,体位的选择：

仰卧位，适用于肾及输尿管上段结石。

俯卧位，适用于输尿管中下段结石，避开骨骼对冲击波的阻断结石定位：

x线定位与B超定位。

我院采用B超定位，对各种结石均可直接定位；B超无放射性，对人体几乎无损伤。

体外冲击波碎石术ESWL,术后处理一一般处理1）多饮水，保证尿量在2000ml以上。

2）多运动，对于大结石碎石后不宜立即剧烈运动，以免急速大量排石有引起输尿管梗阻的危险。

3）体位排石，一般结石无需特殊体位，但肾下盏结石采用头低足高位，右肾结石术后采用左侧卧位，左肾结石取右侧卧位，轻轻叩击腰部利于结石排出。

4）药物辅助排石。

二复诊一般在碎石后3-5天复查，若结石已消失仍需多饮水或口服药物预防结石复发。

经过2次碎石仍不能将结石粉碎或排出，改用其它方法治疗。

经皮肾镜碎石术（PCNL）,经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。

就是所谓的打孔取石。

术后常规留置肾脏造瘘管，除了引流作用外，还有压迫止血作用，二期PCNL也经此通道完成。

术后常规夹闭该管，第二天开放。

通常术后5-7天拔除，拔管前一天要夹闭肾造瘘管，观察有无腰痛、发热、漏尿等症状，无症状拔管。

常规放置双J管，具有内引流及内支架的双重作用，术后1月左右来院在膀胱镜下取出双J管。

经皮肾镜碎石术（PCNL）,适应症1、2cm肾结石和鹿角结石。

2、肾盏内多发结石，憩室结石。

3、ESWL残留结石。

4、肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻结石。

禁忌症1、不可纠正的出血性疾病。

2、末控制好的尿路感染。

3、病人身体状况不能承受手术。

4、身体体型不能建立安全的肾造瘘通道（如肥胖腰部皮肾距离超过20cm）。

5、服用阿司匹林等药物者，需停药3-4周才可进行手术。

经皮肾镜取石术（PCNL）,PCNL优点1、直接操作，直接碎石，成功率高。

2、碎石取石可同时进行。

3、可一次性处理大结石，也可再次或分期手术，通过留置的肾造瘘管的通道完成（1、因结石大、硬度高、手术时间长、术中出血等因素的影响，一次手术难以取尽，可通过肾造瘘管再次或多次取石。

2、因合并感染或肾功能不全的患者，可先行皮肾造瘘引流，待感染控制，肾功能恢复再行取石）。

4、疗效确切。

经皮肾镜碎石术（PCNL）,PCNL缺点需要全麻，风险性高，有一定的并发症。

1、感染，有文献报道经皮肾镜取石术出现感染性休克的发生率约在0.25%1%。

2、出血，83%术中、术后出血，文献报道严重的出血约在0.5%3%，其中0.71%3%严重者危及生命或肾切除。

3、肾盂穿孔，一般认为肾盂穿孔的发生率2%。

4、肾脏损伤等。

我院泌外科前几年开展皮肾镜术，效果不错，未发生不良后果，康复出院。

近2年因输尿管软镜开展，逐步取代皮肾镜术。

输尿管镜碎石术（URL）,输尿管镜取石术是将输尿管镜从人体自然腔道（尿道）插进，通过尿道到达膀胱，再通过输尿管到达结石位置前端，用钬激光进行碎石，再用套石蓝或者抓钳（也可以直接打的很小让石头自行流下）取出石头，身体上不留任何切口。

输尿管镜碎石术（URL）,适应症：

理论上，输尿管任何部位结石均可采用输尿镜取石，包括体外冲击波定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石，肾结石。

根据结石的部位，采用输尿管硬镜术和输尿管软镜术。

何为硬镜、软镜。

前端直无法弯曲,前端可以弯曲,输尿管镜碎石术（URL）,输尿管硬镜：

1、主要治疗输尿管中下段结石，因前端无法弯曲，操作有局限性，无法治疗肾结石。

2、容易导致输尿管损伤，如穿孔、撕脱等。

输尿管镜碎石术（URL）,输尿管硬镜：

3、术后常规放置双J管（上至肾盂，下达膀胱）以及尿管引流。

4、双J管一般留置术后1月左右拔除，最长不超过6周。

术后常规留置双J管，是因为在操作过程中输尿管粘膜不可避免地有不同程度的水肿、出血或粘膜损伤，有时结石碎片堆积在一起造成梗阻易发感染，影响肾功能，同时双J管不但有引流和支撑输尿管的作用，而且小的结石可以顺着双J管下滑，有助于结石排出。

输尿管镜碎石术（URL）,输尿管软镜：

1、处理输尿管上端结石和肾内结石。

2、输尿管结石术中冲入肾脏的结石。

3、病态肥胖、出血性疾病等。

4、不适合ESWL、PCNL。

输尿管镜碎石术（URL）,输尿管软镜：

5、我科术前常规放置双J管10天后手术。

（一可扩张输尿管，使软镜顺利通过输尿管到达结石部位，二可了解输尿管情况。

）6、碎石后常规留置双J管1-2周，合并息肉者适当延长。

7、留置尿管术后1-2天拔除。

经尿道膀胱结石碎石术,1、经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要治疗方法。

可以同时处理下尿路梗阻病变，如尿道狭窄、前列腺增生等。

2、膀胱碎石术后，需留置1822F三腔气囊导尿管，持续冲洗引流。

3、留置导尿管和冲洗时间根据术毕所见结石残留情况决定，通常为2448h。

4、术后给予抗生素，多饮水。

5、同时进行经尿道前列腺电切者，作相应的处理。

患者基本资料,临床表现,双“J”管的护理,出院指导,主要护理诊断问题,护理措施及效果评价,二、泌尿系结石的护理,主要内容,护理评估,一般资料：

患者陈玉莲，女，57岁，已婚，农民主诉：

反复右侧腰腹部疼痛不适1月余既往史：

平素身体健康状况一般，既往右一次体外碎石术史否认其他疾病入院体格检查：

T36.7，P94次/分，R21次/分，BP139/88mmg，体重55Kg，双侧肾区叩击痛；实验室检查：

B超示双侧输尿管中段结石伴右肾结石.,护理评估,现病史：

今右侧腰腹部疼痛不适加重，有恶心欲呕，有尿频尿急不适于2.15入住我科进一步诊治。

术前准备完善后于2.17在会诊麻醉下行双侧输尿管镜钬激光碎石术，术毕生命体征平稳，保留导尿。

术后第2天拔出导尿管；并予抗炎补液等对症治疗，术后恢复情况可，于1个月后拔出体内双J管,疼痛：

与结石梗阻及活动有关,体温过高：

与尿路感染有关,护理诊断/问题,焦虑：

与担心疾病预后有关,潜在并发症：

出血、感染、管道滑脱、结石复发,知识缺乏：

与缺少术后指导有关,疼痛：

与结石梗阻及活动有关,1、观察：

病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。

2、向患者解释疼痛原因，关心体贴病人，遵医嘱给解痉止痛剂，3、指导患者分散注意力，如听轻音乐、深呼吸等以减轻疼痛。

4、药物止痛：

遵医嘱使用止痛药物，肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。

效果评价：

患者自述疼痛症状减轻、舒适感增强。

护理诊断与措施,体温过高：

与尿路感染有关,1、观察：

体温变化、热型，有无伴随症状。

2、空气流通，遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应3、随时擦干汗液，更换床单、衣服。

4、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用5天后。

效果评价：

3天内患体温回复正常,护理诊断与措施,护理诊断与措施,知识缺乏：

与缺少术后指导有关,1、向患者解释麻醉、手术方等相关知识。

2、饮食指导：

术毕禁食水8小时后指导患者进食低盐低脂半流质饮食，鼓励患者多饮水。

3、卧位与休息：

平卧位6小时后改低半卧位，利于引流。

4、向患者及家属解释体内双J管和导尿管的目的，放管期间避免剧烈活动，如出现异常及时告知医护人员。

效果评价：

患者及家属对术后注意事项有一定掌握。

护理诊断与措施,焦虑：

与担心疾病预后有关,心理护理：

1、向患者解释疾病治愈需要一定的过程，消除紧张感，减轻焦虑。

2、介绍类似疾病成功康复的案例，增强疾病恢复的信心。

效果评价：

患者焦虑减轻，积极配合治疗。

护理诊断与措施,潜在并发症：

出血、感染、管道滑脱,并发症的观察、预防和护理1、出血：

观察血尿变化情况。

遵医嘱给予止血药物。

2、感染和管道滑脱：

a、加强观察生命征、尿色、量、性状；b、多饮水-内冲刷作用、控制感染；c、做好伤口和引流管的护理；d、感染时遵医嘱给予抗生素。

效果评价：

患者无并发症发生，感染得以及时发现和处理。

双“J”管的护理,1、留置时间：

视术中情况而定，一般4-6周拔管；2、术后指导病人尽早取半卧位、多饮水，勤排尿，勿使膀胱过度充盈，引起尿液反流。

3、鼓励病人早期下床活动，避免活动不当（如过度弯腰、突然下蹲）引起双“J”管滑脱或上下移位。

出院指导,1、大量饮水每日2500-3000ml以上。

2、勤排尿、不憋尿，预防便秘。

3、留置双“J”管患者，于术后4-6周后再膀胱镜下拔出，告知患者不做剧烈活动、伸张运动、不迅速下蹲和弯腰等活动，避免双“J”管移位、脱出。

4、留置双“J”管期间禁同房，三个月内不宜进行重体力劳动。

避免食用含钙及含草酸量高的食物，如牛奶，浓茶，菠菜等。

宜食用粗纤维丰富的食物。

5、遵医嘱按时服用抗生素。

6、出院后如发现排尿不畅，有血尿发热等不适、应及时来院就诊复查。

7、定期复查X线、B超或CT检查。

术后三个月至半年内复查排泄性尿路造影以了解肾功能的恢复情况。

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