1心血管药物作用机制.docx

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1心血管药物作用机制

第二节心内科常用药物作用机制及使用注意事项

药物分类

主要药理作用

注意事项

钙离子拮抗剂CCB

二氢吡啶类（硝苯地平）

1、对心肌的作用：

使心肌细胞内Ca2+量减少，呈负性肌力作用。

能减慢房室结的传导，降低窦房结自律性，从而有负性频率和负性传导的作用。

代表药物有地尔硫卓和维拉帕米。

2、对血管平滑肌的作用：

能明显舒张血管，主要舒张动脉，对静脉影响较小。

临床用于高血压的治疗，代表药物为硝苯地平和氨氯地平。

尼莫地平和氟桂利嗪主要扩张脑血管，临床用于脑血管痉挛和脑供血不足。

3、钙参与动脉粥样硬化的病理过程，如平滑肌增生，脂质沉积和纤维化，该药可干扰这些过程。

该类药比较安全，一般不良反应包括颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘等。

地尔硫卓和维拉帕米注意心功能抑制、心率减慢等副作用，与地高辛、倍他乐克等减慢心率的药物合用时需谨慎。

禁忌证：

缓慢性心律失常和失代偿性心衰禁用。

苯并噻氮卓类

（地尔硫卓）

苯烷胺类

（维拉帕米）

非选择类

（氟桂利嗪）

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

（卡托普利、依那普利）

ACEI阻止AngII的生成，从而阻止AngII收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血管容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用，有利于高血压、心力衰竭、心血管重构的防治。

主要不良反应包括：

首剂低血压、干咳、高血钾、低血糖、肾功能损伤、血管神经性水肿等。

禁忌证：

妊娠、双肾动脉狭窄、高血钾、肾功能不全（肌酐>265mmol/L）。

血管紧张素II受体拮抗剂ARB

（氯沙坦、缬沙坦）

选择性阻断血管紧张素II受体（AT1），使AngII收缩血管、刺激醛固酮释放的作用受到抑制，具有与ACEI相似的作用。

注意事项同ACEI。

不同之处：

ARB类药物没有致干咳的副作用，所以临床因干咳不能耐受ACEI的病人可改服ARB。

硝酸酯类

（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）

1、扩张冠状动脉，增加造血区血液灌注。

2、扩张静脉、降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量。

3、释放NO、PGI2等物质，保护缺血的心肌。

不良反应多为舒张血管引起，如头面部潮红，搏动性头痛。

剂量过大可引起低血压。

连续应用可出现耐药性。

β受体阻滞剂

（普奈洛尔、倍他克、比索洛尔）

竞争性地与肾上腺素能β受体的儿茶酚胺结合位点结合，产生拮抗神经递质或β受体激动作用，从而产生减慢心率、抑制传导，降低心脏收缩力和心肌耗氧量。

β1受体主要存在于心脏，β2受体存在于支气管、周围血管、子宫等。

非选择性代表药为普奈洛尔；对β1受体有较大选择性的代表药为美托洛尔和比索洛尔；同时阻断a和β受体的药为卡维地洛。

可能的不良反应包括：

乏力、抑郁、肢端发冷、便秘、心功能恶化、传导阻滞、男性勃起障碍、支气管痉挛等。

禁忌证：

缓慢性心律失常、失代偿性心衰、严重肺气肿和支气管哮喘、周围血管疾病。

可能掩盖低血糖。

长期使用避免突然停药

溶栓剂

链激酶

与内源性纤维蛋白溶酶原结合成复合物，并促使纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶迅速水解血栓中纤维蛋白，导致血栓溶解。

出血体质、近期有严重创伤、大手术、未控制的高血压、脑出血病史、颅内血管畸形、近期大血管穿刺、严重肝功能不良等均为禁忌。

第1次链激酶后5天-12个月禁再次使用。

尿激酶

直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶发挥溶血栓作用。

rt-PA

阿替普酶

激活内源性纤维蛋白溶酶原转变为纤溶酶。

抗心律失常药物

I类钠通道阻滞药

Ia类：

适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，延长复极过程。

代表药奎尼丁，普鲁卡因胺。

不良反应较多，目前已少用。

如恶心呕吐、头昏头痛、QT延长、传导阻滞等等。

Ib类：

轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响APD。

代表药有利多卡因、美西律。

利多卡因仅用于室性心律失常。

美西律胃肠道反应较重，可能出现眩晕、震颤、运动失调等副作用，传导阻滞、窦缓、癫痫史、低血压、肝病慎用。

Ic类：

明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率，减慢传导作用明显。

代表药有普罗帕酮。

可有恶心呕吐、头痛等副反应。

有负性肌力和负性频率作用，心功能不全、低血压、传导阻滞者禁用。

II类β受体阻滞剂

见上表β受体阻滞剂

III类延长动作电位

抑制多种钾电流，延长APD和ERP，对动作电位幅度和去极化速率影响小，代表药有胺碘酮、索他洛尔。

胺碘酮的不良反应包括低血压、心动过缓、QT延长、角膜色素沉着、光过敏、甲状腺功能异常、肺纤维化、肝损害等。

IV类钙通道阻滞剂

见上表钙离子拮抗剂

降脂类

他汀类

（辛伐他汀、阿托伐他汀）

1、调脂。

竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速LDL的代谢，还可抑制VLDL的合成。

降低LDL－C的一线用药。

2、非调脂作用：

包括改善内皮功能、降低C反应蛋白、稳定及缩小动脉硬化斑块、抑制血小板聚集等。

不良反应包括胃肠道不适，转氨酶升高，肌痛，最严重的并发症为横纹肌溶解。

用药者需要定期监测和肌酶。

有肝病史者慎用。

孕妇及活动性肝病者禁用。

贝特类

（非诺贝特、吉非贝齐）

抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝合成TG及VLDL；增加HDL的合成；促进LDL的清除。

临床主要用于高TG血症。

不良反应有恶心、食欲下降、乏力、失眠、阳痿、转氨酶升高等。

肝胆疾病、孕妇、儿童、肾功能不全者禁用。

烟酸类

（阿西莫司）

抑制脂及组织中的脂解和减少肝脏中VLDL的合成和分泌。

主要用于高TG血症，低HDL－C血症。

不良反应有颜面朝红、皮肤瘙痒、胃肠不适、肝功能异常等。

溃疡病、糖尿病、肝功能异常者禁用。

胆汁酸结合树酯

（考来烯胺）

在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。

可使LDL－C降低，与他汀合用有协同作用。

不良反应有食欲减退、便秘、转按酶升高等。

胆固醇吸收抑制剂

（依折麦布）

作用于小肠细胞的刷状缘，抑制胆固醇的吸收，同时加速LDL－C的代谢。

与他汀合用有协同作用。

不良反应包括转胺酶升高，肌痛。

活动性肝病者禁用。

其它调脂药

如普罗布考、W3脂肪酸、中药血脂康等

共同的副作用为胃肠道不适

抗血小板药物

阿斯匹林

抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

不良反应为胃肠道不适。

出血时间延长。

消化性溃疡者禁用。

氯吡格雷

与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的ADP受体结合，抑制ADP诱导的血小板聚集。

不良反应为胃肠不适，水肿、紫癜、皮疹、出血等。

肝损害者慎用。

活动性出血禁用。

IIb/IIIa受体拮抗剂

（欣维宁）

与血小板表面的纤维蛋白原受体糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，阻断血小板聚集的最后通路。

可能出现出血，血小板减少，恶心、皮疹等。

严重肾损害慎用。

活动性出血、颅内出血史、血管畸形、血管瘤，有出血倾向等禁用。

利尿剂

碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）

主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。

作用弱目前已少用。

不良反应有过敏、代谢性酸中毒、尿结石等。

渗透性利尿

（甘露醇）

也称脱水药。

主要作用于髓袢及肾小管其他部位而产生利尿作用。

因可增加循环血量而加重心脏负荷，故心功能不全者禁用；活动性颅内出血禁用。

袢利尿药

（呋塞米）

又称高效利尿剂，主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强。

过度或长期使用会造成电解质紊乱，如低钠低钾。

其它副反应包括耳毒性、高尿酸血症等。

噻嗪类

（氢氯噻嗪）

又称中效利尿剂，主要作用于远曲小管近端。

不良反应包括低钠低钾、高尿酸血症、过敏反应。

可导致高血糖、高血脂。

痛风者禁用。

保钾利尿药

（螺内酯）

又称低效利尿剂，主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能减少K的排出。

不良反应有困倦、高血钾，男性乳房女性化，性功能障碍等。

肾功能不全者禁用。

强心苷类

洋地黄

（西地兰、地高辛）

1、正性肌力作用：

通过抑制心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。

2、减慢心率作用：

应用强心苷后心搏出量增加，反射性地兴奋迷走神经，抑制窦房结、减慢房室传导，使心率减慢。

对正常心率影响小，对心率加快及心功能不全者可显著减慢心率。

胃肠道反应为洋地黄中毒最早的表现，为厌食、恶心呕吐，视觉异常通常是洋地黄中毒的先兆，如黄视；另外有头痛、头昏、失眠；最多见的心脏反应是室性早搏，另外还有窦缓，房室传导阻滞等。

预激综合征、梗阻性心肌病、急性心梗24h内、室性心律失常者禁用。

非苷类正性肌力药

儿茶酚胺类

（多巴胺、肾上腺素）

通过激动心肌Β受体，产生剂量依赖性的正性肌力和变时作用。

副作用有恶心呕吐、心动过速等。

用药前需先纠正低血容量。

甲亢、未纠正的心动过速禁用。

逐渐减量后停药。

磷酸二酯酶抑制剂

（氨力农）

通过抑制磷酸二酯酶活性，减少cAMP的灭活来增加细胞内cAMP和Ca2+浓度。

可出现低血压、头痛、恶心等。

用药期间监测血压心率、肝功能。

钙增敏剂

（左西孟坦）

可增加心肌细胞对钙离子敏感性，从而增加心肌收缩力。

肝肾功能不全、缺血性心脏病、贫血、低血压、心律失常者慎用。

抗凝药

肝素

通过与抗凝血酶III结合，抑制已经形成的凝血酶

可能出现出血，血小板减少。

用药期间监测血小板计数及凝血功能。

出血倾向者慎用。

低分子肝素

（依诺肝素）

指分子量低了6.5KDa的肝素，具有选择性抗凝血因子Xa活性，而对凝血酶及其他凝血因子影响较小。

香豆素类

（华法林）

为口服的抗凝药，是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用。

活动性出血、溃疡、严重肝肾功能不全者禁用。

该药与很多药物和食物存在相互作用，使用期间定期监测INR。

Xa因子抑制剂

（利伐沙班）

高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板（PT）和凝血酶原时间（APTT）。

有临床明显活动性出血的患者、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。

其它降压药

中枢降压药

（可乐定）

通过兴奋延髓背侧孤束核突触后膜的a2受体，抑制交感神经中枢的传出冲动，使外周血管扩张，血压下降。

不良反应有口干、便秘、恶心、食欲不振、嗑睡、眩晕等。

不宜用于高空作业和驾驶人员。

血管平滑扩张药

（硝普钠）

在血管平滑肌内代谢产生NO，NO具有强大的舒张血管平滑肌作用。

不良反应有低血压和氰化物蓄积，其它有恶心呕吐、精神不安。

肝损害、甲减慎用。

a1受体阻断药

（特拉唑嗪）

具有a1受体阻断作用而不影响a2受体，可降低动脉血管阻力，增加静脉容量，增加血浆肾素活性，不易引反射性心率增加。

主要不良反应有乏力、头痛、心悸、体位性低血压。

注意其首剂效应。

a受体阻滞剂

（酚妥拉明）

非选择性a1和a2受体阻滞药，作用时间短。

通过阻断血管突触后膜的a1和a2受体，引起血管扩张和血压降低。

不良反应包括降压过低、反射性心动过速。

另外有头痛、出汗、呕吐等。

去甲神经末梢阻滞药

（利血平）

通过影响交感神经末梢中去甲肾上腺素摄取进入囊泡而致使其被单胺氧化酶降解，耗尽去甲肾的贮存，使血管舒张、血压下降、心率减慢

嗜睡、口干、恶心呕吐、食欲不振。

急救药

异丙肾上腺

对β受体有强大的激动作用，对a受体基本无作用

适用于完全性AVB。

心绞痛、心梗禁用。

肾上腺素、去甲肾上腺素

肾上腺素同时作用于a,β受体，去甲肾上腺素激动a受体强于β受体。

使心肌收缩力增强、心跳加快，血压升高。

高血压、器质心脏病、甲亢等慎用。

吗啡

镇静、缓解焦虑，减轻心肌耗氧，扩张周围血管减少静脉回流减轻肺淤血，减慢呼吸、降低心率。

可能出现恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、嗜睡等。

呼吸抑制、阻塞者禁用。

阿托品

阻断迷走神经对心脏的抑制作用，提高心率。

青光眼、前列腺肥大禁用，老年人慎用

其它

曲美他嗪

通过改善心肌细胞代谢，保护心肌细胞免受缺血损伤，减少心绞痛发作时心肌细胞损伤的范围。

可出现胃肠道不适，如恶心呕吐等。

妊娠及哺乳妇女禁用。

尼可地尔

钾通道激活剂，通过扩张冠状动脉增加冠脉血流，减少后负荷和前负荷，而减少心肌耗氧。

可出现头痛、面部潮红、低血压、恶心呕吐。

低血压、失代偿心衰禁用。

硫酸镁

抑制窦房结自律性，抑制传导，抑制触发及折返引起的心律失常。

注射时要慢，肾功能障碍者慎用。

奈西立肽

重组人BNP，有静脉、动脉和冠脉舒张作用，可减轻前后负荷，在无直接正性肌力作用的情况下增加心输出量。

不良反应有低血压、心动过速、咳嗽、皮疹等。

收缩压≤90mmHg的患者禁用。