医疗质量综合考评实施方案.docx
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医疗质量综合考评实施方案
**医院
关于下发《医疗质量综合考评实施方案》
（试行）的通知
各科室：
为了认真贯彻落实“医院管理年”活动提出的各项任务要求，进一步强化和落实各项管理制度，坚持“以病人为中心”，加大医院的改革力度，推进管理创新，规范医疗活动行为，全面提高医疗服务质量和医疗安全，使我院的医疗质量通过监督、检查、反馈、整改，不断持续改进，特制定本实施方案。
一、总体要求：
以党的十七大精神为指导，全面落实科学发展观，坚持“责任分解、责任考核、责任追究”的原则，夯实基础质量，推行精细化管理和质量创新，促进医院又好又快的发展。
二、综合考评指标
（一）医疗、护理、感染质量指标，主要是指临床、医院感染控制、医技和护理范围。
根据医院等级评审标准以及医院评价指南的要求制定，主要考核的内容是：
1、临床工作考核内容：
主要是考核13项核心制度即首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病历讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度、技术准入制度，此外还包括“三基三严”培训考核、科研、科室本地资料等方面的内容。
2、医技工作考核内容：
主要是考核科室质控小组的工作、是否定期进行质量评价与改进、报告单书写是否规范、各种检查能否及时完成、交接班、设备运转、疑难病例讨论与随访制度、配合临床科室情况、“三基三严”培训考核以及科室本地资料等方面的内容。
3、护理工作考核内容：
主要考核护士长管理、病区管理、急救药品、器材管理、护理文书书写、一级护理质量、交接班、护理查房、“三基三严”培训考核以及基本资料等内容。
4、医院感染控制工作考核内容：
主要是考核各科室消毒隔离制度的落实、消毒效果检测、医疗废物的收集、运送、手卫生消毒、医院感染病例报告和合理使用抗菌药物、基本资料等内容。
（二）医疗安全指标。
主要是考核科室是否认真贯彻执行国家卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及技术操作常规；新技术、新项目的准入及申报；手术科室是否认真落实术前讨论、围手术期管理制度；术中改变术式的告知、重大治疗的变更等知情同意制度的落实情况；“三合理”（合理检查、合理治疗、合理用药）执行情况；危急病人的应急反应能力等，落实安全责任，杜绝医疗全过程中各类不安全因素，切实开展医疗护理安全工作，确保科室医院全年无医疗差错事故的发生。
（三）医保合疗指标的考核。
主要是医保合疗政策执行情况、包括对患者的政策宣传、解释，合理检查、合理用药、合理治疗等执行情况，以及收费项目的执行情况。
（四）科室管理。
包括行政管理、劳动纪律、医德医风、收费管理等。
主要是考核科室在遵章守纪、民主管理、工作计划、考核制度落实、绩效工资发放等执行情况。
三、监督检查
1、被考核科室必须服从医院的统一安排，按时完成各项工作任务，自觉接受监督检查，对于不听从医院安排或不接受职能部门检查的科室或个人进行责任追究、组织处理和经济处罚。
2、综合考核的分值：
综合考核主要是以科室为单位采取“多项分值加权平均法”计算综合份额占取分值比例。
（1）临床科室综合考核满分100分，医疗考核、感染管理考核、护理考核、医保合疗考核、科室管理考核全部为100份额，分别占取30分值、20分值、20分值、20分值、10分值。
（2）医技科室和其他科室综合考评满分100分，医疗考核、感染管理考核、医保合疗考核、科室管理考核全部为100份额，分别占取50分值、20分值、20分值、10分值。
3、考核部门：
由医务科、护理部、医保合疗办、院办、总务科负责考核，
4、考核方法：
各考核部门应在每月5日前将上月考核结果报院办，院办负责“多项分值加权”的汇总，汇总后报财务科。
各部门做好原始记录，检查结果作为考核的依据。
5、各考核部门要严格履行职责，做好对被考核科室的检查、考评、计分工作，严格考核，不徇私情，杜绝弄虚作假现象的发生，要做到评分有标准，计分有依据，得分有说服力，对于不严格考核弄虚作假的情况，一旦查实将给予严肃处理。
四、奖惩、处罚
综合考评满分为100分，被考核科室得分大于95分时（含95分）为合格，不扣除科室绩效工资，小于95分时按所欠分值的多少扣除绩效工资，并进行公示。
五、其他规定
1、各科室应认真学习和贯彻执行有关法律法规、部门规章制度、诊疗护理规范、常规、技术操作常规，严防安全事故的发生，将安全隐患消灭在萌芽阶段。
2、在医疗活动中引发的医疗安全事件，各科室应依据相关制度及时报医务科、护理部，医务科、护理部接到报告后及时上报医院，并及时组织院医疗事故技术鉴定委员会会议，讨论是否构成医疗事故及事故的等级、责任程度等，形成书面材料上报医院。
（1）医疗差错未造成后果和医院损失的，给予当事人扣除1各月绩效工资、给予科室主任或护士长通报批评。
（2）医疗差错给病人和医院造成一定损失的，其损失按比例由科室、个人、医院共同承担，并扣除责任人3个月效益工资、科室主任或护士长1个月绩效工资，扣除科室综合考评5分，全院通报。
（3）由于技术原因发生的医疗事故，给医院造成损失的，其损失按比例由科室、个人、医院共同承担，并扣除责任人3个月绩效工资、科室主任或护士长1个月绩效工资，扣除科室综合考评10分，全院通报。
（4）由于工作不负责任造成的医疗事故，给医院造成损失的，其损失按比例由科室、个人、医院共同承担，并扣除责任人6个月绩效工资、科室主任或护士长1个月绩效工资，扣除科室综合考评10分，全院通报，酌情给予当事人停止执业活动1-6个月。
（5）其他原因对医院的声誉造成损害的纠纷，视情况给予相应处理。
（6）凡出现等级医疗事故，其责任人实行一票否决，不得评为先进科室或个人，年度考核不得评为优秀。
（7）对于科室发生差错事故隐瞒不报者加重处罚。
3、各科室应认真履行城镇职工医保、新农合政策及我院与有关单位签订的医疗保险协议，合理用药、合理检查、合理治疗，对违反医保、合疗等医疗保险政策造成医院、患者损失的，给予责任人或科室相应的处理，并承担相应的责任。
4、未经医院批准，科室内部搞其他经营活动或私自外出会诊、手术者，一经发现，分别扣发当事人、科室主任或护士长1个月绩效工资。
附件：
1、医疗质量考核标准
2、临床科室医院感染管理考核标准
3、护理质量考核标准（具体见市人民医院印发的《护
理质量考核标准》）
4、医保、合疗工作考核标准
医保、合疗工作考核标准
项目
考核标准
分值
考核办法
扣分
得分
基本
医
疗保险、合疗政策执行情况（55份）
1、住院患者及时办理入院手续，
人、证、卡相符，无冒名住院或
挂床现象
10
发现一例未及时办理入院审批手续扣1分、
发现一例挂床扣5分，一例冒名住院扣10分。
2、严格出入院标准
（1）严格执行单病种
定额付费标准
10
抽查在院病人，发现一例单病种与非单病种相互转嫁现象扣3份，发现2例，不得分。
（2）严格执行入院标准
5
抽查在院、出院病历3-5份，每发生一例不符合住院标准的扣1分，
医保病人不在医保住院病种范围而按医保住院病种住院者扣2分。
（3）达到出院指证不让
患者出院
5
抽查在院、出院病历3-5份，结合患者投诉，每发生一例扣0.5分。
3、政策宣传及执行情况
（1）严格执行一对一宣传制度
5
询问在院患者，或抽查在院病历，发现一例未宣传合疗政策或未签订《新型农村合作医疗告知书》扣1分，发现3例，不得分。
（2）严格执行报销制度
５
抽查在院病历，发现一例将不报销项目纳入报销范围者扣２分。
４、特殊检查特殊治疗
（1）特殊检查、特殊治疗符合审批程序
（2）登记完整
５
抽查特制特检审批单，一例不符合审批程序扣１分，查看科室记录，发现１例未登记扣３分。
特殊检查、治疗阳性率医保病人>８０％，合疗病人>７５％
５
抽查科室记录，发现一例未注明诊断、检查或治疗结果扣１分，未达到规定指标进行检查治疗，扣开单科室２分。
５、自费
药品乙类药品一日清单
自费药品及乙类药品使用前征得患者同意并签订自费协议书，一日清单能及时发放。
5
抽查住院病历、处方，结合患者投诉，每发生一例不及时签订协议书扣1分，发生一例不及时发放一日清单扣1分。
项目
考核标准
分值
考核办法
扣分原因
得分
医保合疗合理检查合理用药合理治疗情况
（25分）
1、合理检查、合理诊疗、合理用药
（1）合理检查、合理治疗
10
抽查病历、处方，每发生一例不符合规定的扣1分。
（2）过量开药或开与此次
就诊疾病无关的药品
10
抽查病历、处方，每发生一例不符合规定的扣1分。
2、出院带药情况
出院带药严格执行政策规定
（出院带药离休患者控制
在十日内，医保患者出院
带药西药、中成药控制在
三日量，合疗和治愈出院患者不予带药
5
抽查出院病历、处方3-5人次，每发生一例违规扣1分。
收费价格
执行情况
（20分）
严格执行物价部门制定的收费标准
严格按照物价收费标准，
不得随意提高费用，
分解收费及转嫁收费
20
抽查住院病历，每发现一例乱收费扣5分。
5、影像质量安全管理月考评标准
6、检验质量安全管理考评标准
7、药械安全管理考评标准
8、科室管理考核标准
二00九年十月二十八日
抄送：
市卫生局市人民医院
临床科室医院感染管理考核
考核内容
考核要点
考核方法
扣分
得分
建立科级感染控制管理组
织、各种登记记录完整
（10分）
感染管理人员组成名单及工作职责，
活动记录、登记记录
查看资料，少一
次活动或登记扣2分
开展医院感染管理知识培
训（10分）
培训符合要求，有培训记录和考试试卷
查看资料，少一次活动或考
试扣2分
医务人员严格执行无菌技
术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
（20分）
1、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范
2、医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌
程序正确
3、掌握正确的手清洁、消毒程序（合格率
100％）
4、使用适宜的清洁消毒物品
现场查看，每项做不到扣5分
按照规定可以重复使用的
医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌（20分）
1、按规定对可重复使用的医疗器械
进行消毒灭菌并定期监测
2、对紫外线灯使用科室每日登记使
用日期、使用时间、累计时间、使用人签名
3、相关医务人员应熟练掌握氧气湿
化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法
4、掌握消毒剂的正确使用原则;掌
握常用消毒剂的名称、浓度、配制方法、性能、作用、使用方法、更换时间及影响灭菌或消毒效果的因素;
5、一次性使用医疗用品管理符合有
关规定（储存环境符合规范要求，购置登记及有关证件，外包装标识符合规范要求）
现场查看，每项做不到扣4分
抗菌药物管理组织、职能
健全（20分）
有各科主任领导的抗菌药物合理使用管理小
组，有管理职责、管理制度及奖惩制度
查看资料，少
一项扣2分
抗菌药物分级管理、合理
使用抗生素（20分）
执行分级、分线合理使用抗生素
看病历，未执行或存在不合理使用扣5分
注：
1、住院患者药品费用手术科室不得超过30%，非手术科室不得超过55%,自费药品不得超过10%，超过费用由科室承担（按月计算）。
2、由于科室管理或诊疗不合理等原因被医保中心或各县区合疗办处罚的费用科室承担。
影像质量安全管理考评标准
项目
分值
考核内容及标准
考核方法
扣分标准
扣分
得分
医疗质量与安全（70分）
10
有医疗质量、安全小组及活动记录（2次/月）
查小组组成名单及活动记录
活动少一次扣2-5分
5
医疗事故、差错登记报告记录
查记录
未登记上报全扣
5
平急诊报告时限
问病人
一人次扣2.0分
5
有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告
查病历及报告单
一人次扣2.0分
5
诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位
查资料
一项不合格完成扣2.0
5
普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT阳性率≥80%
查资料
一项不合格完成扣2.0
10
有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务制度
查资料
一项不合格扣2.0
5
设备运转、保养、维护、检修制度和记录
查记录
一项不合格扣2.0
5
落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”
查资料
一项不合格扣2.0
5
有明确的“人员紧急替代制度”并保证落实
查记录
一次未完成扣1.0
10
其他记录（病例讨论制度、会诊制度、交接班记录等）
查记录
一份未完成扣2.0-5.0
业务学习（20分）
10
科室每月1次以上
查记录
少一次扣8.0
10
每月进行“三基”考核一次（合格率为100%）
查试卷
未进行扣7.0，合格率每降低1%扣2.0
工作安排及科研
（10分）
8
有月工作计划及工作总结
查记录
无计划或总结不得分
2
开展新技术有申请报批
查有关资料
少一次1.0
考核人：
年月日
检验质量安全管理考评标准
项目
分值
考核内容及标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗质量与安全（70分）
10
有医疗质量、安全小组及活动记录（2次/月）
查小组组成名单及活动记录
活动少一次扣2-5分
5
医疗事故、差错登记报告记录
查记录
未登记上报全扣
10
室内、室间质控：
质评记录，质控失控处理程序失控处理记录，检测方法、仪器操作执行SOP文件规定。
缺一项扣2.0
5
有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录
查记录
缺一项扣2.0分
10
检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。
有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。
查记录
一项未完成扣2.0
10
有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，医疗活动中发生的“危急值”报告制度
查记录
一项未完成扣2.0
10
落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程
查记录
一项未完成扣2.0
5
急诊检验结果回报时间：
临检≤30min，生化≤60min
查化验单
一份不及时扣2.0
5
检验单报告规范
查化验单
一份不合格扣1.0
业务学习（20分）
10
科室每月1次以上
查记录
少一次扣8.0
10
每月进行“三基”考核一次（合格率为100%）
查试卷
未进行扣7.0，合格率每降低1%扣2.0
工作安排及科研（10分）
7
有月工作计划及总结
查记录
无计划或总结不得分
3
开展新技术有申请报批
查有关资料
少一次1.0
考核人：
年月日
药械安全管理考评标准
项目
分值
考核内容及标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗质量与安全（70分）
10
有医疗质量、安全小组及活动记录（2次/月）
查小组组成名单及活动记录
活动少一次扣2-5分
5
医疗事故、差错登记报告记录
查记录
未登记上报全扣
5
制定医院“药品目录”并及时修订
查看资料
无药品目录扣5分，修订不及时扣2分
5
定期召开药事委员会有记录
查看记录
未召开扣5分
5
要求药房和患者进行面对面交流及交待用药注意事项
询问病人
一人次不合格扣1.0
5
门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100%
查处方
一项不合格扣1.0
10
有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务制度
查资料
一项不合格扣2.0
5
对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序
查记录
一项不合格扣2.0
5
落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”
查资料
一项不合格扣2.0
5
建立与完善药物不良反应监测机制，有药物不良反应报告制度和程序
查看资料
一项不合格扣2.0
5
有明确的“人员紧急替代制度”并保证落实
查记录
一次未完成扣1.0
5
建立各种登记记录本，并能及时完整记录
查记录
一份未完成扣2.0-
业务学习（20分）
10
科室每月1次以上
查记录
少一次扣8.0
10
每月进行“三基”考核一次（合格率为100%）
查试卷
未进行扣7.0，合格率每降低1%扣2.0
工作安排及科研
（10分）
7
有月工作计划及工作总结
查记录
无计划或总结不得分
3
开展新技术有申请报批
查有关资料
少一次扣1.0
考核人：
年月日
科室管理考核标准
项目
分值
考核内容
考核标准及方法
扣分
得分
行政管理
10
积极传达、贯彻执行医院的各项会议精神，组织学习各项管理制度，积极参加医院安排和组织的各项活动；
查看科会记录和有关资料、传达学习不到位，扣2分；执行不力，发现一次，扣2分；
5
按时参加医院各种会议，因故不参加，要履行请假手续；
无故不履行请假手续，发现一次扣2分，
15
科室有月工资计划、半年小结、全年总结，并能按时上报各种文字资料；
查资料，缺失一次，扣1分，不按时上报文字资料，发现一次扣2分；
环境
卫生
10
区域环境卫生，干净、整洁、安静有序，为患者营造良好的就医环境；
实地抽查区域卫生，查看满意度调查表、工休座谈会等资料，发现或被通报一次扣2分；
劳动纪律
10
遵守劳动纪律，严格执行请销假制度，及时上报考勤；
迟到、早退、脱岗，私自换班，发现一次扣5分；
10
合理安排工作人员值班、休假，保证科室工作正常运转；
医德医风
，10
遵守《岗位优质服务手册》；
服务态度不好：
和病人发生争执，或遭病人投诉，发现一次扣5分，收受红包，发现一次扣10分；
收费管理
10
严禁巧立名目扩大收费项目，擅自提高收费标准，严禁分解，重复收费；
查看病历和收费单，查看电脑，与医务人员、患者交流，不符合规定发现一次扣2分；
10
科室医疗收费以医嘱和病历为准，所有化验、检查、会需有记录和报告单；
10
及时耐心的解释患者提出的医疗服务收费问题，协调患者查询医疗费用；
不耐心解释收费，或态度恶劣，遭到患者投诉，一次扣5分；
考核人员：
年月日
升级会员 