护理安全管理制度.docx

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护理安全管理制度

绥阳县人民医院——护理工作制度/流程

文件名称

护理安全管理制度

文件编号

HLZD-ZK-7

编写部门

护理部

审核人

彭永艳

修订时间

2015年12月10日

批准人

李远忠

执行时间

2016年2月1日

修改次数

1

序号

子文件

序号

子文件

ZK-7-1

查对制度

ZK-7-2-5

临床护理安全输血管理制度

ZK-7-1-1

护理操作查对制度

ZK-7-3

安全管理制度

ZK-7-1-2

患者（危重）身份识别制度

ZK-7-3-1

护理安全评估制度

ZK-7-1-3

患者（危重）腕带识别标识制度

ZK-7-3-2

住院患者风险评估制度

ZK-7-1-4

患者转运交接身份识别制度与登记制度

ZK-7-3-3

护理安全教育及管理

制度

ZK-7-2

治疗安全制度

ZK-7-3-4

重点科室、重点环节管理制度

ZK-7-2-1

医嘱执行制度

ZK-7-4

病房接到“危急值”通知登记报告制度

ZK-7-2-2

口头医嘱执行制度

ZK-7-5

安全护理技术操作制度

ZK-7-2-3

安全用药评估制度

ZK-7-6

医用导管标识制度

ZK-7-2-4

观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度

ZK-7-7

患者安全转运制度

目的：

完善护理查对及安全护理工作，预防不安全事件发生

适用范围：

全院各护理单元

文件内容

ZK-7-1-1护理安全查对制度

1.总则

1.1三查：

操作前、操作中、操作后查。

1.2八对：

床号、姓名、药名、浓度、用药时间、用药方法及药物有效期。

1.3任何操作都要二人核对。

2.医嘱查对制度

2.1处理长期医嘱或临时医嘱时要有时间和签名，并有手签（电子医嘱）。

若有疑问必须问清后方可执行。

2.2护士处理长期医嘱后须自行和第二人核对；每班交接时责任护士核对医嘱执行情况，护士长每日查对医嘱执行情况，每周组织一次大查对；办公人员每日一次大查对。

2.3抢救患者时，医生下达口头医嘱后须大声复诵一遍，操作前由下达医嘱的医生与执行护士二人核对药物名称、剂量和方法后执行，并将用过的空安瓿暂保留待查，医嘱的下达和执行时间应为实施抢救时的实际时间。

非紧急情况下，不得执行口头医嘱。

3.给药查对制度

3.1三看：

看药物有无混浊变质，看药品的有效期，看安瓿有无裂痕。

3.2在联合用药时，应注意药品之间的配伍，不了解的及时查询，药品名指示不清的不能使用。

3.3发药或注射时要带执行单，核对患者的住院号、姓名、如有疑问，应核准后进行操作。

3.4使用青霉素或头孢类药物前应作皮肤试验，各种皮肤试验之前都要询问有无过敏史。

3.5使用“麻醉药、精神类药”时凭专用处方取药，用后保留安瓿送回药剂科。

3.6胰岛素治疗时，必须使用1ml注射器抽药。

4、输血查对制度

4.1取血时，与血库人员共同做好“三查八对”。

三查：

检查全血外观，血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格等血液质量；检查血液是否在有效期内；检查输血装置是否在有效期内，是否有过滤器，外包装有无破损。

十对：

科室、床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

如无误在输血单上签字。

4.2输血前由两名医护人员再次进行“三查十对”。

4.3输血时需与患者或家属共同核对患者姓名、年龄、床号、血型等，确定与输血单相符，再用符合标准的输血器进行输血。

4.4输血完毕，再次执行“十对”（病人科室、床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及血量）。

4.5输血完毕血袋在4小时内送血库冷藏保存，以备查对。

5、手术前查对制度

5.1术前访视应核对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

5.2病房护士携病历、术前用药护送至手术室，应与手术室护士进行交接，根据病历、腕带和患者核对患者姓名、床号、住院号、手术名称和术前用药等，确认无误后记录于“手术病人交接单”并签名。

5.3患者进入手术室后按手术室查对制度。

6.手术室查对制度

6.1手术室护士在整个手术过程中对患者的情况，手术中使用的器械等、手术后患者的一般情况进行评估并记录。

6.2任何手术都必须采用二人三遍法核对手术器械，关闭腹腔、颅腔前后洗手护士与巡回护士必须二人三遍法共同核对纱布、缝针、器械等，确认无误后方可关闭并记录。

6.3手术中的各种标本由手术医师填写病理检查申请单，巡回护士核对，确认后由专人送检。

7.供应室查对制度

7.1核对各类消毒包器械机物品是否齐全，功能是否良好，正确打包。

7.2每天根据收取科室消毒包数量及种类及时准确返还科室。

7.3每天检查消毒包的外包装是否清洁、干燥、无破损、要有专人核对灭菌指示带是否变色，标识完整。

（待定）

8.标本采集查对制度

8.1采集标本严格遵医嘱执行

8.2标本送检时，须交接后签字确认方可离开。

ZK-7-1-2患者（危重）身份识别制度

患者身份识别制度及流程

1、门/急诊患者识别

（1）急诊观察室和抢救室的患者实施腕带管理，急诊输液时根据输液执行单核对患者信息，由患者自述姓名及至少一项个人资料（年龄、诊断）。

急诊危重患者由急诊护士佩戴腕带，普通急诊患者入院后由病房护士给患者佩戴腕带。

2、住院患者身份识别：

（1）住院患者必须建立床头信息，必须佩带腕带，作为患者身份识别

信息的载体。

腕带信息必须经两名医务人员核对后方可使用。

（2）医务人员在采血、给药、输液、输血、发放特殊饮食、手术及有创诊疗前必须严格执行查对制度，核对腕带识别患者的身份。

识别方法：

2种以上方式（床号+姓名），形式：

腕带+询问。

（3）腕带原则上佩戴在患者“左手”，字迹清楚，松紧适宜，完整可用，字迹模糊及时更换。

（4）注意腕带佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤完好，无擦伤、手部血运良好。

（5）能有效沟通的患者，实行双向核对法，除核对腕带、床头卡外，还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

（6）对新生儿、儿童、意识不清、语言沟通障碍、镇静期间等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别标识，有家属在床旁的：

腕带+询问，在场家属或知晓者陈述患者的身份（床号+姓名）。

（7）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、有创治疗、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前），使用“腕带”作为患者身份识别标识。

并遵守患者识别措施及交接程序。

（8）有药物过敏的患者在腕带上有标识。

红笔记录患者信息。

（9）定期检查腕带使用情况，科室护理质量控制小组每月督导并有记录。

3、无名患者的身份识别方法和核对流程

（1）急诊护士接诊身份不明患者后给患者戴上腕带并注明：

姓名（无名氏+大写字母）、性别、年龄（不详）、科室、入院日期等。

（3）如需急诊检查、手术、住院、各类申请单均填“无名氏+大写字母”、性别、年龄（不详）等，并在必要时报告医院行政总值班/医务科。

（4）根据患者随身携带的相关物品、证件及时联系患者家属。

（5）无名患者的身份识别流程：

急诊病人来院→无法确认身份→腕带上写“无名氏+大写字母”→床头卡做好“救助”标识→启动不明身份就诊处置流程。

ZK-7-1-3患者（危重）腕带识别标识制度

1、住院患者必须佩戴“腕带”，“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误，包括：

科室、姓名、性别、年龄、住院号信息；必须经医务人员核对后方可使用，若损坏更新时，需要重新核对。

2、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，核对“腕带”信息，应至少同时使用三种（姓名、性别、床号等）方法确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别依据，确认识别无误后方可进行操作。

3、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认患者身份外，还应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。

4、对重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿病室、急诊、产房、手术部的患者；对病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者；对不同语种语言交流障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（≥2人时）；对传染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。

5、急诊科与病房、急诊科与手术部、手术部与病房、重症医学科与其他科室交接患者及产房与病房、产房与新生儿室交接新生儿或患儿时均须及时制作并更换新“腕带”。

6、对新生儿、意识障碍、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自已姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

7、在使用“腕带”时，必须进行核对。

8、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

9、护理部加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。

ZK-7-1-4患者转运交接身份识别制度与登记制度

1.为确保急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间病人转科交接的顺利进行，保障病人安全，在病人转科交接过程中，需要加强病人身份识别。

2.病人需要转科时,护士办理好转科手续，电话通知转往科室，并对病人情况做简要介绍，接受科室做好迎接病人的准备。

3.检查病人的腕带、生命体征、药物治疗等，整理病历，准备物品，据实填写《转科登记本》。

必要时准备抢救物品，确保病人转运过程的安全。

4.与接收科室进行详细交接，接收科室护士让病人或其家属陈述病人姓名，确认病人身份，并认真查看病人情况，包括病情、皮肤、药物、检查等。

无疑问在《转科登记本》上签字、确认。

5.转科交接时发现的问题由交班科室负责，做好记录；接班后如因交接不清发生问题，由接班科室负责。

治疗护理安全制度

医嘱执行制度+/6、】=耳闻ZZSXDVH\]

‘1.执行医嘱必须双人核对，严格执行“三查七对”制度。

2.医生开出电子医嘱，主班护士或值班护士应及时接收、核对无误后执行，并分类准确打印出执行单。

3.各类医嘱执行单与医嘱必须经两人核对无误，方可执行。

4.执行医嘱时，应在床边查看病人腕带和床头信息，确认病人信息无误方可执行。

5.临时医嘱应及时通知责任护士根据病情执行，确保抢救治疗及时、准确落实。

6.医嘱执行后应在各类医嘱执行单上签名并记录执行时间。

7.凡需下一班执行的各项医嘱，要认真交接执行单，必要时在交班本上注明。

8.护士遵医嘱对病人进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外，在执行口头医嘱时，认真聆听，并做好记录，复述医嘱内容2遍，得到医生确认后方可执行，抢救结束后督促医生及时补开医嘱。

9.严禁执行电话医嘱。

10.护士要准确执行医嘱，不得随意修改医嘱。

11.护士发现医嘱有疑问时，应及时向医生反馈，核实后方可执行；当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，有责任向上级医生或科主任、护士长报告，协调核实后方可执行。

附医嘱执行流程

ZK-7-2-2口头医嘱执行制度

1.一般情况下不得执行口头医嘱。

2.在下列情况下可执行口头医嘱：

发生危及患者生命的紧急情况。

3.认真聆听：

医生下达口头医嘱后，护士应认真聆听口头医嘱的内容。

4.大声复述：

护士执行时必须清晰大声复述2遍药物名称、剂量、用药途径，执行护士与医生双方确认无误后方可执行。

5.准确记录：

护士现场准确记录口头医嘱的时间、药物名称、剂量、用药途径及各项紧急处置内容，保留抢救用品如空安瓿、液体瓶等。

6.补开医嘱：

抢救结束后医护双方进行确认核查，医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿等及时补开医嘱，6小时内完成，医嘱的下达和执行时间应为实施抢救时的实际时间。

附：

口头医嘱执行流程

ZK-7-2-3安全用药评估制度

1.用药前评估：

执行护士评估自己是否使用过该药物，对药物的作用，不良反应，使用方法，注意事项是否掌握。

2.患者评估：

了解患者对药物是否过敏，患者应用此药时应该特别注意的事项，如应用安定应评估患者的意识、呼吸等。

3.药物评估：

包括药物的适应症和禁忌症、用药顺序、用药时间、用药浓度、速度的调节及注意事项等。

4.用药后评估：

评估药物疗效，不良反应，发现异常情况及时报告医生遵医嘱处理。

ZK-7-2-4观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度

1.熟练掌握常用药物作用，副作用及不良反应。

对易发生过敏的药物和特殊人群如婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者应密切观察。

2.应用微量泵或特殊用药时应密切观察。

如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。

3.定时巡视病房。

根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

4.做好患者的用药指导。

使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。

5.发现给药错误时按应急预案处理。

6.护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。

7.加强药物与治疗反应的观察。

经常巡视病房，了解和观察患者的用药和治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应当班护士应做到：

7.1立即停止药物的使用；

7.2立即报告护士长，同时报告值班医生；

7.3根据医嘱进行处理，情况严重者应配合医生，立即抢救；

7.4落实相应的护理措施；

7.5及时记录护士记录单，做好抢救观察记录；

7.6发生输液反应时，应将撤下的输液器形成密闭状态，并用无菌治疗巾包裹，标明时间，冷藏备检。

8.加强重点药物观察。

注意药物配伍禁忌、药物剂量和浓度。

ZK-7-2-5临床护理安全输血管理制度

1.输血治疗前，值班医生必须与病人或家属谈话，并签署输血治疗同意书。

2.护士接到输血医嘱后，从电脑上打印标本条码，正确准备试管，并将试管条码粘贴在试管。

3.护士根据医嘱，完善输血全套、血型、交叉配血等各项化验检查。

4.凡申请输注红细胞、全血者，护士必须持贴好条码的试管，床边核对患者的腕带，清醒患者请患者陈述自己的姓名，确认患者姓名、性别、年龄、住院号等信息无误后才能采血，准确采集血量标本。

5.凡申请输注血小板、冰冻血浆或冷沉淀凝血因子者，一般情况下无需交叉配血。

6.同时有二名以上患者需进行血型检查或交叉配血时，必须一人一次分别采集血标本，尽量避免一次采集两名或以上患者的血标本。

7.护士采集标本并核对后，由护工将血标本送交输血科，双方进行核对并签名。

8.血型确定后，将填写完整的输血申请单交输血科。

血液备好后，科室护士到输血科领取血液，使用专用密闭式血液储存箱转运。

9.领血时，认真做好“三查八对”，核对相关信息无误时，双方共同签字后方可运送。

10.输血前、输血时、输血后，均应严格执行输血查对制度。

11.输血时应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，注意听取病人主诉，严密观察有无输血不良反应。

13.若出现输血不良反应，执行输血反应紧急预案与流程，并按照输血反应报告制度上报输血科、护理部等相关部门。

14.输血完毕，将血型及交叉配血报告单存入病历。

将血袋放入黄色垃圾袋中，由护工或护士及时送输血科冷藏保存。

15.做好输血相关的护理记录，包括输血时间、种类、量、血型以及有无输血反应等

ZK-7-3安全管理制度

ZK-7-3-1护理评估管理制度

1.所有住院病人都需要进行护理评估，包括住院患者首次护理评估、生命体征估、病情评估、各种护理风险评估（包括跌倒/坠床、压疮等）、健康教育需求评佶、生活自理能力评估、疼痛评佶、心理评佶等。

2.病人入院后，护士应在4小时内完成首次评估，填写《患者入院评估单》。

3.责任护士每天对所包干的病人进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。

4.按照护理级别要求的频率进行巡视及评估，观察病情，有病情变化时，通知医生，配合处理，并记录在护理记录单上。

5.对住院高危病人必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒/坠床、走失、自杀等风险，执行《住院病人风险评估制度》。

6.患者出院时，应对患者出院护理需求进行评估，并给予药物、自我护理、复诊等方面的指导。

7.患者出院后，按照《出院病人护理随访制度》对病人的康复情况进行随访评估，给予病情观察、康复、药物、复诊、自我护理等方面的指导，并提供健康教育咨询服务。

ZK-7-3-2住院病人风险评估制度

1.为保证住院病人安全，责任护士或值班护士对住院高危病人必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等风险。

2.病人入院时，进行首次风险评估，准确地填写《住院病人护理评估单》。

3.住院期间，对于压疮、跌倒/坠床等高危人群，使用相应的风险评估单进行动态评估并记录。

4.根据病人危险程度，给予相应的风险告知、挂床头警示标识、交接班等处理，并落实防范措施。

5.护士长应加强对风险病人的管理，对于各种高危风险的病人，及时按要求上报护理部备案。

6.一旦发生压疮、跌倒/坠床等，应于相应的应急预案处理，并按不了不了事件上报护理部。

7.科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长绩效考核。

8.护士长定期组织科室护士认真进行病人风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。

9.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

ZK-7-3-3护理安全教育及管理制度

1.各级护士每年必须接受护理安全相关内容的教育与培训，从思想上重视护理安全；新护士入院教育内容必须包括护理安全教育，其他人员每年接受1-2次院内培训或科内相关内容的教育培训。

2.护士长要重视安全管理工作的落实，，对新技术、新业务的开展必须遵守相关的准入制度，并在科室内护士中进行广泛培训后方可实施。

3.护理管理人员应深入了解临床一线的工作状况，及时发现，消除护理工作中的不安隐患；对违反护理工作要求、操作规程的现象及行为，要及时进行教育及纠正，情节严重从重处理。

4.护理部及时对护理工作环境及护理用具深入考察论证，从患者角度出发，为不断完善环境建设，更新管理用具指出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗修养环境。

ZK-7-3-4重点科室、重点环节管理制度

1.重点科室护理管理制度

1.1重点科室包括：

ICU、急诊科、血透中心、手术室、新生儿、产房、供应室。

1.2根据重点科室规范管理的相关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理及考核标准。

1.3护理部根据管理要求及标准，每季度进行一次专项督导检查。

2．重点环节管理制度

2.1重点环节包括以下内容：

2.1.1患者交接、患者信息的正确标识、药品管理、围手术期、患者管道管理、压疮预防、跌倒/坠床、有创护理操作、医护衔接。

2.1.2重点时段：

晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

2.1.3重点患者：

疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊治疗和检查的患者、有自杀倾向的患者。

2.1.4重点人员：

新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士等。

2.2落实组织管理：

护士长应组织相关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病区具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有弹性排班的要求，并在排班中体现。

2.3落实制度：

严格执行各项医疗护理制度，护理操作规范。

2.4落实措施:

科室针对重点环节，结合本病区的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证科室的护理安全。

2.5落实人力：

根据护士的能力和经验，有针对性地加强重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果加强对重点患者的交接，查对和病情观察，并体现在护理记录中。

2.6控制重点人员：

工作责任有明确具体要求，并安排专人管理。

2.7公布发生紧急情况下的应急电话：

住院患者需急诊插管电话手术室（8040），需气管切开电话ICU（8055），需静脉置管电话ICU（8055），需要消毒无菌包电话供应室（8063），晚上特殊情况电话总值班（短号660661），护士长夜值班电话（短号660662）。

ZK-7-4病房接到“危急值”通知登记报告制度

1.凡检验科、放射科、超声科、心功能室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室；如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。

2.临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者姓名、接受者姓名。

3.护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告管床医生（或值班医生），同时记录汇报时间、医生姓名。

4.医生接获“危急值”报告后，应根据该病人的病情，结合“危急值”的报告结果，对该病人的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，对进一步的抢救治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，并在病程记录中详细记录报告结果、分析处理情况、处理时间（记录到时与分）。

若为住院医生，应有向上级医生报告的内容、上级医生查房情况记录。

5.护士配合医生对病人进行紧急处理，加强巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做好记录。

ZK-7-5安全护理技术操作制度

1.杨执行查对制度。

2.严格执行无菌操作规程。

3.认真执行护患沟通和风险告知制度。

ZK-7-6医用导管标识制度

1.凡来院就诊患者（包括住院或门诊），一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘贴位置。

2.根据管道的种类选择合适的标识。

ZK-7-7患者安全转运规范

1.转运前

1.1病情评估：

对病情进行正确的评估是整个流程安全的基础。

1.2解释：

告知病人、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。

1.3备齐用物：

转运工具、病历、X片、CT片等，根据病情备急救药品器械等物品。

1.4妥善处理动静脉管路。

1.5妥善固定引流装置，搬运病人到轮椅或平车前后均需要重点保护。

1．6导管安全原则：

确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染。

2.转运中

2.1注意保暖

2.2密切监测各项生命指征（始终站在患者头侧）。

2.3保证生命支持设备工作稳定。

2.4转运过程中病人头部始终处于高位。

2.5保证各种管路固定可靠。

2.6防止病人发生意外损伤。

2.7做好心理准备。

3.转运后交接

3.1确认病人身份：

腕带、病历、病人本人或家属。

3.2确保病人安全转移至病床上。

3.3评估生命体征。

3.4交接病人存在的关键问题。

3.5交接各种管道：

静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

3.6皮肤情况：

伤口、压疮。

3.7用药情况：

药物过敏史、抗生素的使用等。

3.8物品：

X片、CT片、病历等。

3.9口头交接+书面交接：

床头交接完毕后，需双方护士共同填写转科交接记录单，确认无误后签全名。