腰痛病中医诊疗方案及评估记录.docx
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腰痛病中医诊疗方案及评估记录
腰椎间盘突出症中医诊疗方案
2013年
本病属中医之“腰痛病”范畴，多由正气不足，肝肾两虚，风寒湿邪稽留腰部经脉。
加之跌扑闪挫过度劳倦、损伤腰部，致使腰部经脉受损，气血痹阻经脉，经脉不通，不通则痛。
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：
诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）。
中医病名参照《中医病证分类与代码》（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）。
西医病名ICD-10编码为M51.202。
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：
脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准：
参照《临床特色与优势指南》（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。
（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
（3）直腿提高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。
（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱）。
（5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或MRI.
（二）疾病分期
1.急性期：
腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：
腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：
腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
寒湿痹阻证：
冷痛重着，转侧不利，卧痛不减，阴雨加重，舌胖淡、苔白腻、脉弦紧或沉紧。
湿热痹阻证：
痛处热感，热天加重，活动减轻，放射下肢，口渴不欲饮、苔黄腻、脉滑数。
血瘀气滞证：
腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧受限，痛处拒按。
舌质紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦紧或涩。
肝肾亏虚证：
腰腿痛缠绵日久，反复发作，劳则加重，卧则减轻，喜揉喜按：
包括肝肾阴虚和肝肾阳虚证。
阴虚证见：
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。
阳虚证见：
四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。
二、治疗
1、药物治疗
腰椎间盘突出症的药物治疗一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性治疗手段。
辨证施治：
1.寒湿痹阻证：
中医治法：
温经散寒、祛寒通络
方药：
独活寄生汤加减
独活15g桑寄生12g防风10g秦艽15g
细辛3g牛膝15g杜仲15g党参12g
熟地15g女贞子12g当归12g川芎12g桂枝12g茯苓15g白芍12g甘草9g水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：
颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；大活络丸，1丸，口服，日1次；腰息痛，2粒，口服，每日3次。
2.湿热痹阻证：
中医治法：
清利湿热、通络止痛
方药：
大秦艽汤加减
川芎15g独活20g当归12g白芍12g
地龙10g秦艽15g羌活15g防风15g
白芷15g黄芩15g白术12g茯苓15
生地15g熟地15g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：
颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；腰息痛，2粒，口服，每日3次。
3.血瘀气滞证：
中医治法：
行气活血、祛瘀止痛
方药：
桃红四物汤加减
桃仁15g红花12g五灵脂10g当归15g香附9g牛膝15g川芎15g炙甘草6
没药12g水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：
丹参注射液、川芎嗪注射液静滴，颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；腰息痛，2粒，口服，每日3次；大活络丸，1丸，口服，日1次；舒筋活血胶囊，5粒，口服，每日3次。
4.肝肾亏虚证：
中医治法：
补益肝肾，通络止痛
（1）阳虚证
方药：
右归丸加减
熟地24g山药12g山萸肉9g枸杞子9g
杜仲12g附子6g当归9g肉桂6g
菟丝子12g甘草6g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：
；颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；金匮肾气丸，6g，口服，每日2次；腰息痛，2粒，口服，每日3次。
（2）阴虚证
方药：
虎潜丸加减
知母15g黄柏12g熟地15g锁阳15g
龟甲9g白芍12g牛膝15g陈皮12g
当归12g狗脊12g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：
颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；腰息痛，2粒，口服，每日3次；六味地黄丸，6丸，口服，日2次。
对于部分急性期腰部剧痛难忍，或神经压迫损伤导致神经根性疼痛症状明显者，方中重用元胡（25-30g）。
中成药制剂：
“颈腰舒水丸”，是我院通过湖南省科学技术成果鉴定的中药制剂，具有“搜风通络、活血止痛、强筋壮骨、补益肝肾”的功效。
组方以虫类药物为主，具有一定特色。
该方由蜈蚣、全蝎、地龙、丹参、葛根、熟地、鸡血藤、独活、黄芪、山茱萸、田三七等组成，上述药物共研为末，制成水丸供临床应用。
该制剂对寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛均能改善其主要临床症状，远期疗效较稳定，且无明显急、慢性毒副作用，疗效达到国内同类先进水平。
2、牵引治疗
腰椎间盘突出症的牵引疗法是应用力学中作用力与反作用力之间的关系，通过特殊的牵引装置来达到治疗目的的一种方法。
主要作用：
（1）起腰部的固定和制动作用：
牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩戴腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗血、水肿等炎性反应。
（2）松弛腰背部肌肉：
腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激。
多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。
牵引疗法，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。
（3）恢复腰椎的正常列线：
在牵引时，若将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。
（4）改善突出物与神经之间的关系：
对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引疗法可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。
对于病程相对较长的患者，牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相对增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好的效果。
（5）症状改善后，佩戴腰围进行固定下床活动，加强腰椎稳定性。
防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，腰部疼痛得以早期缓解。
3、物理疗法
（1）神灯照射疗法：
在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根引起的疼痛。
在腰骶部照射。
间距20cm，每日1次，每次20-40分钟。
15-20次为一个疗程。
（2）电动按摩：
为了改善患部的血液循环，促进致痛物质吸收，松弛肌肉，减轻疼痛。
4、穴位治疗：
针灸、电针、耳穴压豆
主穴：
阿是穴
（1）.寒湿痹阻证
【诊断要点】腰痛重着，痛连臀腘，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中
（2）.湿热痹阻证
【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中
（3）.血瘀气滞证
【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海
（4）.肝肾亏虚证
【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中
肾阳虚：
关元、气海
肾阴虚：
绝骨、照海
5、手法治疗
1、治则：
补肾益气，活血通络，解痉止痛，理筋整复。
2、松解类手法：
包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求：
均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
3、整复类手法，包括俯卧拨伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。
急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
（1）俯卧拨伸法：
术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。
两手相对用力，有时可听到一声弹响。
可做1—2次。
（2）斜扳腰椎法：
患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。
术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°—5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。
注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，”关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法：
患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。
术者用拇指或掌根按压痛点部位。
按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法：
患者坐位，腰部放松。
以右侧为患者为例：
助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。
上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
4.手法治疗注意事项：
有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明细受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
6、中药熏蒸、封包治疗
运用我院熏蒸1号方（苍术秦艽海风藤益母草伸筋草威灵仙雷公藤川芎川乌草乌马钱子甘草）熏蒸，通过加热、药力及压力协调作用或者进行中药封包达到疏松腠理，活血和营，舒筋活络的作用。
7、对症治疗
甘露醇、七叶皂苷钠脱水消肿。
8、手术治疗
已诊断明确的腰椎间盘突出症患者经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者，如果没有明显的手术禁忌症，我们还是考虑手术治疗。
腰椎间盘摘除手术是临床上广泛开展的腰椎间盘突出症治疗方法，技术成熟、疗效可靠、成功率高。
通过手术直接摘除突出的椎间盘髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗目的。
9、护理
1.急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的主要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和TDP照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰椎间盘突出症的信心。
2.缓解期及康复期的护理；
（1）知道患者掌握正确的下床方法：
病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负重，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。
腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、中医治疗难点及不足分析
部分患者的下肢疼痛麻木症状在临床上改善困难，彻底消除不易，尤其是伴有交感症状或更年期女性，而且现代人生活压力较大，长期坐位办公人群腰部疾病的同时多伴有焦虑或抑郁精神症状，使得症状的改善更加棘手。
四、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）】×100%。
临床控制：
改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：
腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
有效：
腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；
无效：
腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，加重，改善率＜25%。
（二）评价方法
评分项目
评分
结果
下肢痛
3
1
无
2
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重疼痛
4
经常或者持续严重的疼痛
腿部的疼痛或麻木感
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重疼痛
1
4
经常或者持续严重的疼痛
0
步态
1
正常
3
2
尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米。
2
3
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米
1
4
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米
0
直腿抬高实验
1
阴性
2
2
30—70度
1
3
小于30度
0
感觉障碍
1
无
2
2
轻度障碍（非主观）
1
3
明显障碍
运动障碍
1
正常（肌力5级）
2
轻度力弱（肌力4级）
3
明显力弱（肌力0——3级）
膀胱功能
1
正常
0
2
轻度排尿困难
-3
3
严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）
-6
项目
严重受限
中等受限
无受限
1
卧床翻身
0
1
2
2
站立
0
1
2
3
洗澡
0
1
2
4
弯腰
0
1
2
5
坐（约1时）
0
1
2
6
举或拿物
0
1
2
7
行走
0
1
2
8
总分
升级会员 