医疗保险参保.docx

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医疗保险参保

医疗保险参保、变更、注销登记制度

一、事项名称

医疗保险参保、变更、注销登记

二、责任单位

市医疗保险基金管理处征缴稽查科

三、责任人

市医疗保险基金管理处征缴稽查科相关权力行使者

四、办事依据

1、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）

2、《社会保险登记管理暂行办法》（国务院令第1号）

3、《湖南省劳动保障厅关于印发<湖南省社会保险登记管理实施细则>的通知》（湘劳社发【2001】15号）

五、办理条件

1、已领取营业执照或经有关部门批准成立。

2、属本机构受理范围（市属企业或用人单位）

六、申请材料

（一）、单位申请：

1、书面申请报告（含本单位基本情况、人员情况介绍包括已参保未参保人员情况）。

2、工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证、法人代码证复印件。

3、以下类型参保单位还需提供的其他资料：

（1）、改制单位：

①市劳动保障局改制办的改制通知及单位的改制批复；

②单位退休人员名册；

③市直劳动和社会保障局审定并签章的退养及协保人员名册。

⑵困难单位：

①《困难企业认定表》；

②《国有困难企业下岗职工医疗保险补助资金申请表》；

③《困难企业退休人员参加城镇职工医保借款申请审批表》。

4、单位上年度财务报表、上年度费用支出明细帐、最近一个月工资花名册、U盘。

5、职工每人三张小一寸近期彩色相片。

6、《参保单位合同书》一式两份。

（二）、变更登记需提供以下材料：

姓名、性别、年龄等参保信息修改，需提供身份证原件及复印件。

七、办理程序

（一）、初审

1、岗位责任人：

办事大厅1号窗口工作人员

2、岗位职责及权限：

（1）、征缴稽查科受理单位参保、变更、注销申请，查验申请单位主体是否合法、是否符合属地管理原则；查验申请材料是否真实、合法、齐全。

符合条件的，受理材料，交处务会研究；

（2）、对单位主体不合法或不符合参保条件的，应当场做出不予受理决定，并告之理由。

（3）、对依法不属于本处管辖范围的，应当场做出不予受理决定，并告之申请人向有关单位申请。

（4）、对申请材料不齐全或不符合要求的，应当场一次性告知申请人需要补正的全部内容。

（二）、决定

1、岗位责任人：

处务会成员（处领导）

2、岗位职责及权限：

（1）、按法定条件、标准对申请材料及初审意见进行审定。

（2）、对符合法定条件、标准的，做出同意意见。

不符合的，做出不同意意见并告之理由。

（三）、送达

1、岗位责任人：

办事大厅1号窗口工作人员

2、岗位职责及权限：

（1）、将处务会决定，告之申请单位。

对同意参保的，通知其来办理其他相关参保登记手续。

不同意的，告之理由。

（2）、按照档案管理规定将材料整理归档。

八、期限

受理后五个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处征缴稽查科根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

　　科以下（含科级）有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局纪检监察室责令改正或作出书面检查，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依纪依法给予相应处分，并调离工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。

上述责任人违反本规定，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

缴费基数稽核制度

一、事项名称

缴费基数稽核

二、责任单位

市医疗保险基金管理处征缴稽查科

三、责任人

市医疗保险基金管理处征缴稽查科相关权力行使者

四、办事依据

１、《湖南省实施〈社会保险费征缴暂行条例〉办法》（湖南省人民政府令第142号）

2、《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）

五、办理条件

无欠费情况的参保单位

六、申请材料

1、本单位上年度财务年报。

2、费用支出明细帐。

3、最近一月工资花名册（退休人员提供上年12月份经劳动或人事部门批准的退休金花名册）。

七、办理程序

1、岗位责任人：

办事大厅4号窗口工作人员。

2、岗位职责及权限：

（1）、征缴稽查科应根据参保单位申报情况，结合系统人数和2月份工资表对比核准单位参保人数。

根据单位上年度财务年报、费用支出明细帐、最近一月工资花名册确定当年单位缴费工资基数。

（2）、单位缴费工资基数低于社会平均工资，按社平工资计算，超过社会平均工资300%，按社会平均工资的3倍计算。

（3）、各单位审核后，需上报的资料：

《新基数表》（电子表和纸制表）、《稽核单位基本情况表》（电子表和纸制表）。

纸制表一式两份（经办双方各一份），需盖单位公章，经办人签字认可。

（4）、由征缴稽查科负责人审核后，填写《稽核缴费通知书》，告知单位月缴费金额，并进行登记备案。

（5）、未按规定申报的，按该单位上年度职工工资的110%确定缴费基数。

八、期限

受理后一个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处征缴稽查科根据《湖南省实施〈社会保险费征缴暂行条例〉办法》（湖南省人民政府令第142号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

　　科以下（含科级）有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局纪检监察室责令改正或作出书面检查，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依纪依法给予相应处分，并调离工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。

上述责任人违反本规定，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

参保人员异动制度

一、事项名称

参保人员异动

二、责任单位

市医疗保险基金管理处征缴稽查科

三、责任人

市医疗保险基金管理处征缴稽查科相关权力行使者

四、办事依据

　１、《关于印发<湖南省医疗保险经办业务规程（试行）的通知>》（湘劳社政字【2004】35号）

２、《关于认真做好市直各参保单位职工医疗保险有关工作的通知》（邵市劳医字【2003】第1号）

五、办理条件

存在职工增加或减少的情形

六、申请材料

（一）、《邵阳市城镇职工基本医疗保险参保单位缴费异动申报表》，《邵阳市城镇职工基本医疗保险参保人员异动申报表》各一式两份。

（二）、按不同人员提供如下资料：

1、新进人员：

（1）、机关、事业单位新进人员：

编委、人事部门进人通知单及工资审批表；

（2）、机关、事业单位临时工、企业单位新进人员：

《劳动合同书》、工资表；

（3）、机关、事业单位调入人员：

工作调动介绍信、（编委、人事部门）进人通知、工资审批表；

（4）、转业复员军人：

部队个人帐户转移凭证、（编委、人事部门）进人通知单、工资审批表；

（5）、市直离休干部的配偶、遗孀：

申请参保报告（单位签署意见并盖公章，老干局审批签字盖公章）、身份证复印件、《市直离休干部的配偶、遗孀参保缴费登记表》；

（6）、军转干部：

市劳动和社会保障局和军转办认定的军转干部花名册、《军转干部参保缴费登记表》、身份证复印件。

从本统筹区外调入的新进人员，还需将个人帐户转入医保帐号；转帐单或现金缴款单需提交复印件一式两份，异动办理人员一份，征缴科一份。

2、减少人员：

（1）、解除劳动合同人员：

《解除劳动合同书》；

（2）、调出人员：

工作调动介绍信；

（3）、判刑、劳教人员：

“判决书”；

（4）、死亡人员：

“医院死亡通知”或殡葬部门的火化证明材料；

以上减少人员需收回原医保手册。

3、退休人员：

劳动或人事部门的退休人员工资审批表，并交同底小一寸彩照。

医保手册需进行更换。

七、办理程序

（一）、初审

1、岗位责任人：

办事大厅2号窗口工作人员。

2、岗位职责及权限：

（1）、根据文件规定条件及审核标准对单位医保专管员提交的材料内容进行合法性、真实性审查，需要补正材料的，应当场一次告知申请人需要补正的全部内容。

（2）、对符合条件、材料齐全的，提出初审意见并签名，交处室分管负责人复审。

（二）、复审

1、岗位责任人：

征缴稽查科分管负责人

2、岗位职责及权限：

按照文件规定对申请材料进行复审，对符合条件的，得出同意意见。

对不符合条件的，提出不同意意见，与申办材料一并交受理人员。

八、期限

受理后五个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处征缴稽查科根据《关于印发<湖南省医疗保险经办业务规程（试行）的通知>》（湘劳社政字【2004】35号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

　　科以下（含科级）有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局纪检监察室责令改正或作出书面检查，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依纪依法给予相应处分，并调离工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。

上述责任人违反本规定，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

转外地住院审批制度

一、事项名称

转外地住院审批

二、责任单位

市医疗保险基金管理处办公室

三、责任人

市医疗保险基金管理处办公室相关权力行使者

四、办事依据

《关于印发<邵阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理和就诊管理规定（试行）>的通知》（邵市劳医字【2000】014号）

五、办理条件

凡符合下列条件之一者，可按程序办理转上级定点医院治疗手续：

1、经当地最高级别的定点医院（含最高级别的专科医院，下同）会诊仍未确诊的疑难病症；

2、病情严重而当地最高级别的医院仍无条件进行检查或无足够条件诊治抢救的危重病人。

六、申请材料

《医保手册》、《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》

七、办理程序

（一）、岗位责任人：

办事大厅9号窗口工作人员。

（二）、岗位职责及权限：

1、符合转诊条件的参保病人，应填写《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》，先由当地最高级别的定点医院的主诊医师提供病历摘要，提出转诊理由，经科主任签署意见，由医院的医疗保险科初审，然后送医院业务院长审查同意，并加盖医院公章。

2、在医院办理好出院手续。

3、携带《医保手册》、《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》到市医疗保险基金管理处办事大厅9号窗口进行转院审批。

4、审批同意后到指定医院住院，若《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》上批准金额不够使用，应凭主管医生的治疗计划及费用预算（可用传真件）和《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》及时到市医疗保险基金管理处办事大厅9号窗口追加费用。

5、医疗终结后，携《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》、出院小结的复印件、有效发票、汇总清单、《医保手册》于每月正常工作日（星期五下午除外）到市医疗保险基金管理处办事大厅11、12号窗口进行复核，按有关规定核报。

八、期限

受理后一个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处办公室根据《关于印发<邵阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理和就诊管理规定（试行）>的通知》（邵市劳医字【2000】014号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

　　科以下（含科级）有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局纪检监察室责令改正或作出书面检查，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依纪依法给予相应处分，并调离工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。

上述责任人违反本规定，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

转外地住院申报办理流程图

携带《医保手册》、《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》到市医疗基金保险管理处办事大厅9号窗口进行转院审批

在医院办理好出院手续

审批同意后到指定医院住院，如住院期间所产生费用超过《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》上批准金额，凭主管医生的治疗计划及费用预算（可用传真件）和《转诊申报表》于出院前到市医疗基金保险管理处办事大厅9号窗口追加费用。

医疗终结后，携《邵阳市城镇职工基本医疗保险转院诊治申报审批表》、出院小结、有效发票、汇总清单、《医保手册》到市医疗基金保险管理处办事大厅11、12号窗口按有关规定核报。

异地突发性危重抢救住院审批制度

一、事项名称

异地突发性危重抢救住院审批

二、责任单位

市医疗保险基金管理处办公室

三、责任人

市医疗保险基金管理处办公室相关权力行使者

四、办事依据

《关于印发<邵阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理和就诊管理规定（试行）>的通知》（邵市劳医字【2000】014号）

五、办理条件

参保人员因公出差、探亲期间，因突发性危重病在外地住院，并在住院三日内（节假日顺延）向市医保处申报的。

（特殊情况可先电话登记备案，再补办手续）

六、申请材料

《医保手册》、住院申请报告、急诊诊断证明、治疗计划和费用预算

七、办理程序

（一）、岗位责任人：

办事大厅9号窗口工作人员。

（二）、岗位职责及权限：

1、根据文件规定条件及审核标准对按时申报的申请人提交的材料内容进行合法性、真实性审查，需要补正材料的，应当场一次告知申请人需要补正的全部内容。

2、对符合条件、材料齐全的，在审批表上签署同意的意见，并告之申请人当住院医疗费用预计将超过批准金额时，应凭住院申请报告和治疗计划及费用预算及时到9号窗口追加费用。

3、医疗终结后，携审批好的住院申请报告、出院小结的复印件、有效发票、汇总清单、《医保手册》于每月正常工作日（星期五下午除外）到市医疗保险基金管理处办事大厅11、12号窗口进行复核，按有关规定核报。

八、期限

受理后一个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处办公室根据《关于印发<邵阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理和就诊管理规定（试行）>的通知》（邵市劳医字【2000】014号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

　　科以下（含科级）有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局纪检监察室责令改正或作出书面检查，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依纪依法给予相应处分，并调离工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。

上述责任人违反本规定，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

异地突发性危重抢救住院审批办理流程图

参保人员因公出差、探亲期间，因急病在外地住院，参保单位或个人应在三日内携《医保手册》、住院申请报告（含本人基本情况、为何在外地、因何病在何医院住院），急诊诊断证明、治疗计划及费用预算到市医疗基金保险管理处办事大厅9号窗口审批。

住院期间产生费用超过批准金额，凭住院申请报告和治疗计划及费用预算于出院前到市医疗基金保险管理处办事大厅9号窗口追加费用。

医疗终结后，携审批好的住院申请报告、出院小结、有效发票、汇总清单、《医保手册》到市医疗基金保险管理处办事大厅11、12号窗口按有关规定核报。

医疗保险异地安置办理制度

一、事项名称

医疗保险异地安置办理

二、责任单位

市医疗保险基金管理处结算科

三、责任人

市医疗保险基金管理处结算科相关权力行使者

四、办事依据

《关于认真做好市直各参保单位职工医疗保险有关工作的通知》（邵市劳医字【2003】第1号）

五、办理条件

户口迁外地及长期定居外地、办理暂住证（居民证）已达一年以上的退休人员和单位指派长驻外地工作一年以上的在职职工可办理异地安置手续。

六、申请材料

1、《医保手册》；

2、户口迁往外地的，带户口本原件（或户籍证明）及户口本复印件一份；长期定居外地的，带一年前的暂住证（居民证）原件及复印件；长居外地工作的，带驻外机构有关证件及在该机构工作一年以上的证明文件。

3、按要求填写好《异地医疗定点医院选择登记表》（由异地安置人员到户口所在地选择好当地医保定点医院，并到当地医保机构确认盖章）；

4、《异地安置及长居外地人员汇总表》（单位汇总后填写并盖章）。

七、办理程序

（一）、岗位责任人：

办事大厅15、16号窗口工作人员。

（二）、岗位职责及权限：

初审：

办事大厅15号窗口工作人员。

1、根据文件规定条件及审核标准对单位医保专管员提交的材料内容进行合法性、真实性审查，需要补正材料的，应当场一次告知申请人需要补正的全部内容。

2、对符合条件、材料齐全的，给予登记办理，并告知一经办理，一年之内不再变更。

3、对不符合条件，不予办理，并告之理由。

复核：

办事大厅16号窗口工作人员。

对符合条件、材料齐全的，给予登记办理的资料要进行复核。

八、期限

受理后一个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处结算科根据《关于认真做好市直各参保单位职工医疗保险有关工作的通知》（邵市劳医字【2003】第1号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

　　科以下（含科级）有关责任人违反本规定，情节较轻的，由局纪检监察室责令改正或作出书面检查，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依纪依法给予相应处分，并调离工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。

上述责任人违反本规定，构成犯罪的，将移交司法机关处理。

异地安置办理流程

意外伤害住院审批制度

一、事项名称

意外伤害住院审批

二、责任单位

市医疗保险基金管理处医疗监管科

三、责任人

市医疗保险基金管理处医疗监管科相关权力行使者

四、办事依据

《关于实行市直职工医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法的通知》（邵医保函【2009】10号）

五、办理条件

因年迈行动不便、疾病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）、自己不慎等无第三方责任所造成的意外伤害，需住院治疗的。

六、申请材料

1、本人申请报告（报告内容包括：

具体受伤的时间、地点、原因、部位、受伤程度和本人联系电话，并附现场见证人签名及电话）

2、医保手册

3、单位专题调查报告（单位负责人签名及电话）

4、首次病誌（或入院记录）复印件（医院盖章）

5、诊断检查结果（诊断证明书）复印件（医院盖章）

6、住院病历及出院记录（医院盖章）、发票复印件。

七、办理程序

（一）、岗位责任人：

办事大厅10号窗口工作人员。

（二）、岗位职责及权限：

1、患者受伤后24小时内带本人申请报告及医保手册报送参保单位,参保单位应于当天到医保处办事大厅10号窗口申报备案；

2、参保单位指定专人配合调查后书写专题调查报告（调查人签名及联系电话），经单位主要负责人签字加盖公章后，附带患者首次病誌（或入院记录）和诊断检查结果（诊断证明书）复印件三天内上报医保处办事大厅10号窗口；

3、患者受伤后只能在医保定点医院治疗，住院期间须告知医院本人医保身份，并要求医院按医保病人管理，出院后患者所在单位须向医保处办事大厅10号窗口报送受伤者住院病历、出院小结（或出院记录）及住院发票复印件；

4、申报资料齐全的，并经医疗监管科调查核实后，定期交处务会研究，集中审批，可纳入医保范围报销的由医保处直接通知；不符合条件的，不予报销，并及时通知申请人，告之理由。

5、接到通知的患者携带审批报告、医保手册、住院发票原件、医疗费用汇总详细清单等资料，于本医保年度的正常工作日（星期五下午除外）到市医保处办事大厅11号或12号窗口进行费用结算。

八、期限

受理后五个工作日

九、收费情况

不收费

十、收费依据

无

十一、监督检查

社会保险参保、变更、注销登记的监督检查应由市医疗保险基金管理处医疗监管科根据《关于实行市直职工医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法的通知》（邵医保函【2009】10号）的相关规定，采取日常监管检查或专项执法检查的形式：

1、科室内部对本制度的执行情况经行经常性的自检自查；

2、局法规监察科和纪检监察室按照《邵阳市劳动保障系统实施行政许可监督检查暂行办法》对本制度执行情况进行全面监督检查；

3、通过公开公示的形式接受社会监督；

4、接受上级主管部门或相关职能部门的监督检查。

邵阳市人民政府行政效能投诉中心（电话：

12342）

十二、责任追究

相关工作人员违反本制度规定，按《湖南省行政程序规定》第九章，《邵阳市劳动保障系统违反行政执法责任追究办法》的规定处理。

科以下（含科级）有