医疗保险.docx

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医疗保险

基本医疗保险

一、基金的组成和分配

  1.医疗保险基金的缴费标准是如何确定的？

      基本医疗保险的缴费金标准=缴费基数×缴费比例。

      缴费基数由参保单位根据职工上年工资性收入申报确定，并实行上、下限规定。

单位和职工缴费比例合计为10%，其中单位按职工工资总额的8%缴纳，职工个人按本人工资总额的2%缴纳，由所在单位在发放工资时代扣代缴。

通过档案托管参加医疗保险的，根据劳动保障部门每年公布的统一缴费的10%，全部由个人缴纳。

     同时建立大病补充医疗保险基金，筹资标准为在职60元/人/年，由个人缴纳；退休人员60元/人/年，由统筹基金划转。

 2.医疗保险基金是如何组成的？

     医疗保险基金包括：

城镇职工基本保险基金、城镇职工大病补充保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上的革命伤残军人专项医疗基金、社会医疗救助资金。

     其中城镇职工基本医疗保险基金有统筹基金和个人帐户构成。

     个人帐户主要用于门诊小额医疗费用的支付以及定点零售药店配药费用的支出。

     统筹基金主要用于：

（1）参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；

（2）参保人员个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分；（3）经核定符合门诊特殊病种照顾范围的参保检员在门诊治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分；（4）符合规定设立家庭病床的医疗费用中应由统筹基金负担的部分。

 3.参保人员个人账户是如何分配的？

    每年1月1日零时为个人账户年度清算的结转时间，当年度的个人账户资金由社保中心一次性预支记入，分配和记入标准为：

（1）45周岁以下职工（含45周岁），按本人上年缴费工资总额的4%记入；45周岁以上的职工按4.5%记入；

（2）退休退职人员以及经核定享受养老金待遇的退养人员统一按本人上年度养老金总额的6.5%记入，当年度记入金额低于500元的，按500元记入。

养老金总额按上年11月份发放的养老金折算成全年计算；

  （3）获得苏州市级以上劳动模范称号的企业退休人员在年初分配记入个人账号的基础上另行增加。

其中国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加300元，苏州市级劳模每人每年增加200元。

  （4）企业建国前参加革命工作的老工人按每人每年4000元建立个人账户，予以适当的照顾；

  （5）享受国家公务员医疗补助待遇的机关事业单位参保人员，在基本医疗保险个人账户的基础上增加记入补助账户，合并使用，其中45周岁以下（含45周岁）每人每年增加记入300元，45周岁以上的每人每年增加记入400元，退休人员每人每年增加记入500元。

二、门诊和统筹医疗待遇

 1.门诊医疗费用的结付顺序的标准是如何制定的？

    参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：

（1）先从个人账户划卡支付；

（2）个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负阶段分别为在职职工600元，退休人员300元；

  （3）超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601—3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301—3000元，由统筹基金支付90%，个人自负10%；

  （4）超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，有参保人员个人自负。

但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；

  （5）享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付70%

 2.我市住院统筹起付标准是如何设置的？

   参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置：

（1）一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；

（2）二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元；

  （3）三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元；

  （4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准实行补差结算；

  （5）参保人员在一年度内第二住院起付标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为100元；

  （6）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

 3.超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用是如何支付的？

    超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下：

（1）起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；

（2）2万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%；

    享受公务员医疗补助的参保人员，在上述规定的基础上，享受住院补助照顾：

（1）住院起付标准内的医疗费用，由公务员补助资金支付；

（2）分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助；

    享受医疗救助人员住院起付线全额救助，统筹自负部分由医疗救助资金报销70%。

 4.住院医疗费用超过5万元以上的费用是如何支付的？

    参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上的符合医疗保险结付规定的费用，由大病补充医疗保险基金结报，结报比例为95%，个人自负5%。

     享受公务员医疗补助的参保人员，在上述基础上，分段自负比例统一下降50%；享受医疗救助的参保人员，统筹自负部分由医疗救助资金报销70%。

 5.参保人员住院时还要注意哪些事项？

（1）参保人员住院时，先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金，出院时医院根据医保政策，按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算；

（2）参保人员必须遵守医院规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记账，费用由个人自行负担；

  （3）参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。

三、转外就医

 1.怎样才能办理转外就医？

（1）参保人员转外就医，需持本市定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效）到市社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。

未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出就医的，医疗费用由本人自负；

（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外就诊指定医院中选择，指定医院见手册尾页；

  （3）设在上海市金陵东路“群力草药店”二楼，经上海市医保局批准定点的“上海黄浦区民办群力中医门诊部”为我市市外转诊指定单位。

凡属各类肿瘤病人，并经过社保中心核准转往该中医门诊部就诊的医疗费用，可凭该门诊部专用发票和病历按规定报支。

而在底楼“群力草药店”买药的商业发票，不予报销。

 2.经批准转外就医的医疗费用如何结报？

    经批准转外就医的医疗费用，先由个人垫支，回来后直接到市社保中心按本市医保政策现金结报。

其中：

    转外门诊的医疗费用报销凭证：

医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《医疗保险证》和《基本医疗保险卡》（即IC卡）及转院审批表。

所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。

    转外住院的医疗费用报销凭证：

医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》和IC卡及转院审批表。

所报费用在医疗保险统筹基金中支付。

    转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件（如委托他人办理，需同时提供代报销人身份证原件、复印件），发票必须真实、有效。

四、居外就医

 1.居外就医条件的费用结报有哪些规定？

（1）因公外出或准假探亲期间患病，在当地就近医疗机构（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构）就医，并有病历记载的符合规定的医疗费用，先由个人垫支，事后凭病历记录、有效结算票据和费用明细，到市社保中心结算报支（因公出差、探亲需持单位证明）；

（2）退休后长期居住外地或长期驻外地工作的参保人员，需分别填写《长期居外就医登记表》、《长期驻外人员登记表》，经社保中心核准后，在当地就近指定医疗机构就医（城市在区以上、农村在乡镇以上公办医疗机构），事后在本年度内（指当年的1月1日至12月31日）凭病历记录和有效票据、费用明细到社保中心结算报支；

上述费用报销时，门诊医疗费用在职工个人账户及门诊政策照顾的费用中支付，住院医疗费用在统筹基金中支付（商业及手工发票不予报销）。

  （3）已办理苏州大市范围内异地结算的居外人员，请于每年的12月31日前到居住地社保经办机构办理医疗费用结算。

五、门诊特殊病种

 1.如何办理门诊特殊病种？

    参保人员，可凭本市二级以上的医院证明，并提供相关病历及诊断依据，到社保中心进行特殊病种申报登记，社保中心按相关规定上报主管局，集中审批，其中对“Ⅰ类”特殊病种原则上每半个月审批一次；其他“Ⅱ类”、“Ⅲ类”特殊病种，需在本人个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后再申请办理，经核准后享受相应的照顾待遇，每月审批一次。

 2.门诊特殊病种范围和照顾办法有哪些？

    经二级以上医院确诊，并经过人力资源和社会保障行政主管部门会同专家确认，下列三类疾病属于门诊特殊病种照顾范围：

（1）参照住院管理的特殊病种，统称“Ⅰ类特殊病种”，包括恶性肿瘤（含白血病）；门诊放、化疗；器官移植后抗排异治疗；重症尿毒透析治疗（血透、腹透）；重症精神病人的门诊治疗，包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍灯四种重症精神病。

         上述参保人员（除血透病人直接在市一院结算外）其年度内发生的符合医保规定的门诊医疗费用，先从个人账户支付，个人账户用完后继续发生的门诊医疗费用直接参照住院管理，由统筹基金按照住院分段结付标准支付。

有关费用先由个人垫支后，凭医保凭证、有效票据到社保中心参照住院办法结报。

门诊自负段和住院起付线内的医疗费用全额记入结报基数，予以照顾。

（2）由统筹基金定额照顾报支的乙类特殊病种，统称“Ⅱ类特殊病种”，包括：

高血压病Ⅱ期及以上、冠心病、其他因素导致的心肌肥厚、心腔扩大和心力衰竭等心脏病；血栓闭塞性脉管炎；慢性阻塞性肺病（肺功能损害及中度以上）；慢性肾炎；甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症；帕金森氏族病、癫痫、脊髓疾病、脑积水、脑血管意外后遗症；再生障碍性贫血；痴呆综合征；活动性结核病、慢性迁移性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性胰腺炎；糖尿病；视网膜剥离；系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎；全身性、难治性皮肤病，如：

覃样肉芽肿、结节性痒症、红皮病、特殊类型银屑病等；恶性肿瘤六年及以上且不用放、化疗及手术治疗者；某些造血系统疾病、自身免疫病、结缔组织病、骨关节病及内泌代谢病等。

         上述参保人员个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后，凡符合医保规定的门诊医疗费用，在2000元限额内，由统筹基金照顾报销，其中：

在职职工有统筹基金支付80%，个人担负20%；退休人员有统筹基金支付90%，个人担负10%。

结报办法为继续在定点单位划卡结算。

  （3）由统筹基金定额照顾报支的甲类特殊病种，统称“Ⅲ类特殊病种”，是指患恶性肿瘤五年内不用放、化疗而用其他非手术治疗者。

          上述参保人员个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后，凡符合医保规定的门诊医疗费用，在6000元限额内，由统筹基金照顾报销，其中：

在职职工由统筹基金支出80%，个人自负20%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。

结报办法继续在定点单位划卡结算。

 3.哪些特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报？

   3.1.以下范围的特殊医疗和特殊检查服务项目所产生的医疗费用先由病人按规定自负20%，其余80%纳入医疗保险结报基数。

（1）各种内窥镜诊疗项目；

（2）彩色多勒普超声检查；（3）射频消融术；（4）磁共振扫描（MRI）；（5）X线计算机体层扫描（CT）；（6）单光子发射计算机断层扫描装置（SPECT）；（7）核医学中伽马照相、核素内照射；（8）经血管介入诊疗；（9）体外震波碎石；（10）高压氧治疗；（11）动态心电图、动态脑电图；（12）人工肝治疗；（13）其他单项价格在200元以上（含）的临床诊疗项目；（14）3千元以上3万元以下国产（合资）人工组织器官和体内放置材料。

   3.2.以下特殊医疗和检查项目先由参保人员自负40%，其余60%纳入医疗保险结报基数：

       ①立体定向放射装置（X刀、Y刀）、超声聚焦刀；②3千元以上3万元以下（封顶3万元）进口人工组织器官和体内放置材料。

 4.哪些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报？

（1）正电子发射计算机断层显像（PET）；

（2）中子刀、快中子外照射；

  （3）各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等；

  （4）各类美容、整容术；

   （5）各类器官或组织移植器官源或组织源；

  （6）保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目；

  （7）其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。

六、其他提示

 1.参保人员遗失本人《医疗保险卡》（即IC卡）的如何处理？

     参保人员遗失本人《医疗保险卡》（即IC卡）的，应从速到社保中心办理挂失手续（全年不休），以防个人账户资金被别人冒用而造成损失，挂失期间的医疗费一律不予报销。

 2.每年的医疗费用报销的日期？

    每年的医疗费用结算日期为1月1日至12月31日。

凡本年度可报销的医疗费用（超过门诊封顶线以外的费用除外，封顶线以内的费用按实际余额结算），原则上应在年内结清，特殊情况最迟不得超过下一年的1月31日。

当年度未及时报销的医疗费用，在下一年的1月31日前结算，并统一列入下一年度结算指标。

超过下一年1月31日逾期未报的医疗费用，不予报销。

 3.首次参加医疗保险的灵活就业人员和个人工商户享受住院和门诊特定项目的相关待遇（统筹基金）时间要求：

    首次参加医疗保险的灵活就业人员和个人工商户，按规定足额缴费后次月起享受门诊医疗待遇（个人账户），缴费满6个月后，从第七个月起享受住院和门诊特定项目的相关待遇（统筹基金）。

    灵活就业人员中断缴费在12个月以内恢复缴费并同时按规定补缴中断期间医疗保险费的，从次月起恢复享受门诊及住院统筹待遇；中断缴费在12月以上的，恢复缴费后只能使用门诊个人账户资金，从第7个月起恢复享受住院和门诊统筹待遇（6个月考验期）。

灵活就业人员的缴费方式为按月征缴，每月5、15、25日为扣缴日。

因存款余额不足，造成应缴当月欠费的，自欠费的第二个月起中断医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由参保人承担。

 4.药品处方限量是如何规定的？

    各定点医疗机构和定点零售药店应严格执行药品处方限量管理规定，即急性病3—5天；慢性病7—10天；中药煎剂不超过7剂；需长期服药的慢性药可延长到30天；同类药品不得超过2种；出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。

 5.目前昆山市城镇职工基本医疗保险药品目录是如何设定的？

     为保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范医疗用药管理，在《江苏省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）基础上，根据《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》，结合我市实际，制定了《昆山市社会医疗保险分类药品目录》，在昆山市范围内分级使用。

根据药品使用范围和基金的可承受能力，药品又分为无自负比例药品和有自负比例药品，没有列入《药品目录》的药品均为自费药品，药品费用全部由个人承担。

居民基本医疗保险

一、参保对象和缴费时间

 1．凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险（在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外）。

 2．昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度，每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。

 3．每年的1月1日至6月30日，本市户籍的尚未及办理参保的居民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。

7月1日后申请参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。

二、参保地点和参保手续

 1．参保地点:

居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。

 2．参保手续:

以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。

三、居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的互转

 1．参保居民进入用人单位按规定参加城镇职工基本医疗保险，根据就高原则享受职工医保的待遇，原居民医疗保险个人帐户有结余的，结转到职工医保的个人帐户，继续使用。

 2．参保居民以灵活就业人员的身份首次参加职工医保的，从其参保之日起的6个月内，如发生住院医疗费用，先由个人垫付现金，然后根据居民医疗保险住院规定予以结报（发生门诊医疗费用不予报销）。

满6个月后自动享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院医疗保险待遇。

 3．已参加职工医疗保险的参保人员转移至居民医疗保险，实行审核制度，具体手续由所在地劳动保障所办理。

办理时，其职工个人帐户有欠费的，应一次性补足；有结余的，结转到居民医疗保险个人帐户继续使用（当年有职工医保缴费记录的，申请转入居民医保的人员，本年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担）。

四、缴费标准和基金的组成及分配

 1．居民基本医疗保险基金的缴费标准

      2013年度参保居民的筹资标准为每人每年550.00元，其中市财政补助200.00元，镇财政补助180.00元，村级集体经济组织补助20.00元，个人缴纳150.00元。

享受医疗救助的居民及60周岁（含60周岁）以上参保居民免缴个人缴费部分。

  2．居民医疗保险基金的组成

      居民医疗保险基金包括：

居民基本医疗保险基金、居民大病补充医疗保险基金。

其中居民基本医疗保险基金由个人帐户和5万元以下的统筹基金构成；居民大病补充医疗保险基金由5万元以上大病基金构成。

  3．参保居民个人帐户组成

     每年的1月1日零时为个人帐户年度清算的结转时间，当年度的个人帐户由社保中心一次记入，记入标准：

（1）60周岁以下参保居民每人每年按50元记入，60周岁（含60周岁）以上参保居民每人每年按150元记入。

（2）获得昆山市级以上（含昆山市级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保居民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，其中国家级劳模每人每年增记400元，省级劳模每人每年增记300元，苏州市级劳模每人每年增记200元，昆山市级劳模每人每年增记150元。

五、门诊和住院医疗待遇

  1．门诊医疗费用的结付顺序和标准

  参保居民年度内在昆山市二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：

（1）先从个人帐户划卡支付。

（2）个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：

60周岁以下的参保居民600.00元，60周岁（含60周岁）以上的参保居民300.00元。

 （3）超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中60周岁以下参保居民601――3000元的门诊费用，统筹基金补助30%，个人自负70%；60周岁以上参保居民301――3000元的门诊费用，统筹基金补助40%，个人自负60%。

在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。

 （4）转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的居民除外）。

 2．住院起付标准

（1）60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：

一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。

（2）60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：

一级医院，起付标准200元；二级医院，起付标准400元；三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。

 （3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。

 （4）参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为200元。

 （5）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

  3．超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例

（1）1万元以下（含1万元），一级医院统筹基金结报65%，个人自负35%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报60%，个人自负40%。

（2）1万元以上2万元（含2万元）以下的，一级医院统筹基金统一结报70%，个人自负30%；二级医院统筹基金统一结报65%，个人自负35%。

 （3）2万元以上4万元（含4万元）以下的，统筹基金统一结报75%，个人自负25%。

 （4）4万元以上5万元（含5万元）以下的，统筹基金统一结报80%，个人自负20%。

  4．超过5万元以上住院费用统一结报95%，个人自负5%（取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线）。

 5．参保居民住院时应注意的事项

（1）参保居民住院时，先出示医疗保险证和IC卡，并按医院规定预缴部分押金。

出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。

（2）参保居民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。

 （3）参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。

六、医疗救助

 1．保费补助：

参加居民基本医疗保险的低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工和重残人员，个人负担的参保费用由社会医疗救助基金补助。

 2．实时救助：

享受医疗救助的参保居民持本人医疗保险证和救助证在本市救助（公惠）医院就医时，免收普通挂号费和诊疗费。

在公惠医院就医时，门诊自负医疗费用在2000元以内享受70%的医疗救助金救助；住院起付线全额救助，住院及参照住院管理门诊特定项目统筹自负部分的医疗费用享受70%的医疗救助金救助。

被救助人员发生的不在基本医疗保险支付范围的或在非公惠医院发生的医疗费用不享受实时医疗救助。

 3．年度救助：

每年年初，由人力资源和社会保障局会同财政、民政、卫生等部门，根据医疗救助基金的实际承受能力，确定上年度自负医疗费过重的重病和大病患者的医疗救助标准，由人力资源和社会保障局负责组织发放医疗救助金。

七、转外就医

 1．办理转外就医的手续

（1）参保居民转外就医，需持本市市级定点医院出具的医保转院审