中医师承和确有专长考核考试相关表格.docx
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中医师承和确有专长考核考试相关表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格
1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
表格1：
中医师承出师考核考试申请表
姓名
性别
民族
照片
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省辖市卫生（中医）行政部门初审
意见
审核人签章印章
年月日
省中医管理局审核意见
审核人签章印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：
中医师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：
乙方（师承人员）：
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生年月：
出生年月：
单位名称及地址：
单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：
自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1．中医专业基础知识与基本技能：
2．中医学术经验：
3．中医技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方（签字或盖章）:
乙方（签字或盖章）:
签订日期：
年月日签订日期：
年月日
注：
1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
表格3：
中医确有专长考核考试申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系电话
传真
电子邮
件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
表格4：
中医确有专长考试人员临床实践证明表
姓名
性别
出生年月
联系方式
身份证号码
从事中医临床
实践起止时间
从事中医临床
实践所在单位
执业
机构
意见
（公章）
法人签字：
年月日
乡（镇）卫生院
意见
（公章）
负责人签字：
年月日
县（市、区）卫生局意见
县（市、区）卫生局经办人意见：
签名：
县（市、区）卫生局局长签字：
（公章）
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
表格5：
中医确有专长人员评议评价推荐表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
执业机构
所在
执业
机构
意见
公章
负责人签字:
年月日
县（市、区）卫生局对
居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见
经办人签字:
年月日
公章
负责人签字:
年月日
附件
居民和患者评议评价材料
表格6：
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
姓名
性别
出生年月
联系方式
身份证号码
所在执业机构
擅长诊疗技术
证明人
推荐
意见
推荐意见：
证明人签名：
证明人所在机构：
县（市、区）卫生局核实
意见
县（市、区）卫生局经办人意见：
签名：
县（市、区）卫生局局长签字：
（公章）
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3.证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4.需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
表格7：
居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名
性别
年龄
身份
证号
工作试
用单位
住
址
30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：
姓名
住址
身份证号
及联系方式
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他的医术
专长是什么
你认为他医术专长的
治疗效果如何（划√）
执业期间是否
发生过医疗事故
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织
意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格8：
患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：
姓
名
性别
年龄
身份
证号
工作试
用单位
住
址
30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：
姓名
住址
身份证号
及联系方式
所患疾病
对被评议评价者的评议评价内容
你认为他对你所患疾病
治疗效果如何（划√）
执业期间是否
发生过医疗事故
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
好（）一般（）差（）
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织
意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
表格9：
河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
出生年月日
身份证号
户籍所在地
指导老师姓名
指导老师职称
指导老师
专业
备注
备注：
报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号为：
年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码例：
张三2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县（市）卫生局（中医管理局）负责人签字：
：
审核人签字：
公章年月日
表格10：
河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
序号
报名号
姓名
性别
身份证号
所在单位
所属中医专长
执业年限
取得有效行医资格
备注
备注：
报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号：
年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：
张三2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县（市）卫生局（中医管理局）负责人签字：
审核人签字：
公章年月日
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