腹部影像诊断-胆系疾病.ppt

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胆系疾病,应用解剖,大体解剖断层解剖影像解剖,大体解剖,断层解剖,影像解剖,影像分析,主要是分析横断层面上各组织结构及病变的形态、大小、密度、部位、边缘轮廓，以及病变对血管结构的侵蚀、压迫等,胆管系统按解剖部位划分为肝内胆管和肝外胆管，肝外胆管包括部分左、右肝管及其汇合成的肝总管，以及其下行与胆囊管联合后的胆总管及胆囊。

正常肝内胆管,正常肝内胆管与门静脉分支伴行，呈放射状分布；肝内胆管在肝门区以远一般不可见；通常只有很少部分肝内胆管影在肝门区可见，且呈散在分布；在分辨力强的增强扫描CT上，小部分人可以看见低密度的肝内胆管影1-3mm宽,正常肝外胆管,肝总管：

壁厚小于1.5mm，直径3-5mm；66%的人可以显示，位于门静脉主干的前外侧胆总管：

壁厚1.5mm，直径3-6mm，长度大约4-8cm，82%的人可见胆总管影，分为上、中、下三段。

胆总管与门静脉关系恒定-由上至下。

前外、外、后外,平扫正常表现,胆管平扫肝内胆管通常不能显示。

肝总管位于肝门区，呈圆形低密度影，胆总管胰头上段及胰头段分别位于胰头上区域和胰头内后方，呈圆形低密度影。

胆囊横断面上呈卵圆形，位于方叶下方的胆囊窝内。

内容物为水样密度，囊壁厚约2mm.,平扫异常表现,形态及大小异常：

胆管结石或肿瘤可致梗阻近端的胆管扩张，肝内胆管扩张表现为肝内增宽、迂曲的条状、树枝状低密度影，从肝门向肝的外周延伸。

胆总管直径超过1cm为胆总管扩张。

胆囊增大可为胆总管下端结石或肿瘤、胆囊扩张所致。

密度异常：

胆囊、胆管结石表现为相应部位的高密度影，呈类圆形，边界清楚。

软组织密度影可见于胆囊息肉、胆囊癌、胆道癌及泥沙状结石。

强化正常表现,泛影葡胺增强扫描若肝内胆管不扩张，一般不能显示，或显示为规则细小的树枝状低密度影，与门静脉伴行，从肝门向肝周延伸，由粗到细。

肝外胆道显示为圆形低密度影，胆道壁可强化，使胆道影更清晰。

胆囊壁强化，胆囊内液体不增强。

胆影葡胺增强扫描胆道及胆囊内充盈对比剂，呈高密度影像。

强化异常表现,泛影葡胺增强扫描平扫时显示的各种密度结石均无增强；肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁明显强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻。

中度强化。

胆影葡胺增强扫描胆结石、胆囊癌、胆管癌均表现为相应部位的充盈缺损。

肝内外胆管扩张表现为增宽、迂曲呈蚯蚓状的高密度影。

胆囊变异,胆囊缺如双胆囊折叠胆囊胆囊异位：

肝内胆囊；左叶胆囊；肝后胆囊；漂浮性胆囊或胆囊扭转,常见疾病,1、胆道先天异常2、胆囊炎3、胆囊结石4、胆道梗阻,胆道先天异常-先天性肝内胆管囊样扩张（carolidisease）,caroli病包括肝内胆管扩张、肝硬化门脉高压和囊性改变一组综合征，可单独存在或与胆总管囊肿并存。

本病非常罕见，主要见于儿童和青年。

病理上表现为肝内肝管囊性扩张，囊壁与肝胆管主支相通，形成交通性胆汁囊肿。

临床上可出现腹痛、发热、黄疸。

胆道先天异常-先天性肝内胆管囊样扩张（carolidisease）,影像学表现X线：

X线平片可见肝内多发小结石；PTC可显示肝内胆管呈囊状扩张，左右肝叶均可受累，胆总管亦有扩张，但无明显阻塞。

CT：

肝内胆管囊状扩张，多呈节段性分布，平扫表现为分界清楚的条状、分支状低密度影，其内高密度影则为胆管内结石。

增强扫描病变无强化，但注射胆影葡胺后病变成为分支状高密度影，可解释它与胆道系统的从属关系。

ThefibrovascularbundlescontainingportalveinradicalsandabranchofthehepaticarterybridgingthesacculeappearsasacentraldotoralinearstructureonCT,enhancingwithcontrast.ThiscentraldotsigndescribedonCTcanbeeasilyseenonultrasound.InCarolissyndromebothCTandultrasoundshowfocalmilddilatationofintrahepaticbileducts（2-3mm）.Thelivershowschangesofportalhypertension（shrunkenliver,splenomegaly,splenicandesophagealvaricesandascites）.,ANOTHERCASE,http:

/radiology.rsnajnls.org/cgi/content/full/220/3/720,http:

/ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/17/6/1113,诊断依据,USG、CT、MRI均可清晰显示胆道结构的改变和病变部位。

在排除了梗阻性胆管扩张后，影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病。

鉴别诊断,Caroli病需与肝内多发性囊肿或多囊肝鉴别。

后两者的囊肿病灶不与胆管相通，常合并多囊肾或其他脏器的多囊病，易与本病相鉴别。

诊断、鉴别诊断及比较影像学,USG简便、经济是诊断先天性胆道疾病的首选方法，MRCP可直观显示胆管分支形态，优于USG和CT。

PTC虽然诊断准确性较高，因其有创伤性，目前应用较少。

先天性胆总管囊肿（choledochalcyst）,胆总管囊肿系先天性胆管壁层发育不全所致，表现为胆总管呈梭形扩张，末端狭窄或胆总管呈憩室样膨出。

囊性扩张可涉及胆总管的一段或全部，亦可位于胆囊管、肝管与胆总管连接处。

本病多见于儿童，临床上可出现黄疸、腹痛，有时可在右上腹扪及包块。

影像学表现,X线：

胃十二指肠钡餐可见一肿物压迫十二指肠球部和降部，同时也将胃窦压向腹侧，大的胆总管囊肿可压迫胰头，十二指肠弧也可扩大。

ERCP和PTC能显示囊肿的范围、大小、形态与正常段胆管的关系，可据此作出分型，能为手术前提供依据。

CT：

先天性胆总管囊肿的CT有三大特点：

胆总管高度扩张，直径可达10cm或更大，管壁增厚；扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张；注射胆影葡胺后可见高度扩张的胆管显影。

Fig.1:

UStransversescanshowsacysticlesionmeasuring9.2x6.7x5.6inthesubhepaticregionposteromedialtogallbladder.,Fig.2:

USlongitudinalscandemonstratingthecommunicationofthecystwiththecysticduct（arrowhead）.,Fig.3:

USshowsthedilated,tortuousandectaticlefthepaticduct.,Fig.4:

CECTdemonstratesalargecystlyingmedialtogallbladder.,Fig.5:

CECTshowsthedilated,tortuousandectaticlefthepaticduct（similartoFig3）withminimaldilatationofintrahepaticbiliaryradicles.,Fig.6:

MRCholangiographyshowsthecystmedialtothegallbladderwithdilatedlefthepaticduct.,Fig.7:

MRCholangiographydemonstratesthecholedochalcystandtheectaticlefthepaticductleadingtonormalcommonhepaticduct（arrowhead）.,Fig.8:

Peroperativephotographshowscholedochalcyst,gallbladderandthecysticduct.Fig.9:

Photographofresectedspecimenshowscholedochalcyst,gallbladderandthecysticduct.,Theoriginofthesecystsisuncertain.Themostlikelyetiologyisbileductinjuryresultingfromsequelaeofananomalousjunctionofthepancreaticductandthedistalcommonbileduct（CBD）.Thisanomalousjunctionresultsinchronicrefluxofpancreaticenzymesintothebiliarytreewithresultantweakening,scarringanddilatationoftheCBDwall.Anomalousjunctionisfoundin10-58%ofcaseswithcholedochalcysts,Etiology:

Unknown.ThetheoryproposedbyONeilTherearemanytheoriesthattrytoexplaintheetiologyofthecholedochalcyst:

Embryologicanomaliesofthegrowthofthehepaticdiverticulum.Obstructionofthedistalcommonbileductduringfetaldevelopmentresultinginweaknessofthecholedochalwallwhichresponsibleforthedevelopmentofthecholedochalcyst.Thisobstructioncouldbedueto:

-congenitalstenosis,-persistenceofepithelialmembrane,-abnormalvalves-neuromuscularincoordinationofthesphincteror-agangliosisofthedistalbileduct.Thecholedochalcystcouldalsobeduetoananomalousarrangementofthepancreaticorbiliaryductsystem.AnabnormalangleofentryofthepancreaticductintotheampullaofVatercouldallowpancreaticenzymerefluxtoreachthecommonbileduct,causingsomedamagetoitinutero.Thistheoryisbeingabandonedbecausethecholedochalcystcanbediagnosedbeforetheexocrinefunctionofthepancreasbegins,诊断、鉴别诊断及比较影像学,各种影像方法对胆总管囊肿的诊断价值及选择原则同caroli病，但MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断。

胆总管囊肿需与右上腹的其他囊性包块鉴别，前者可追踪至与肝总管或左右肝管相通，后者则无此表现。

胆囊炎（cholecystitis）,急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊黏膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚等，严重者可出现并发症。

慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。

病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。

胆囊炎临床表现为右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、呕吐等。

影像学表现,CT：

急性胆囊炎，平扫可显示胆囊增大，囊壁增厚，可超过3mm，胆囊周围水肿，可合并胆囊结石。

慢性胆囊炎，平扫胆囊多缩小，急性发作时可增大，囊壁均匀增厚，可见囊壁钙化，常合并胆囊结石。

增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化。

case1,case2,case3,诊断、鉴别诊断及比较影像学,大部分急性胆囊炎根据临床症状、体征、实验室检查可初步确立诊断。

超声诊断迅速准确，是急、慢性胆囊炎首选的影像方法。

CT和MRI较少用于胆囊炎的诊断。

慢性胆囊炎需与胆囊癌鉴别。

胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，。

如有邻近肝实质侵犯则可明确诊断。

此外慢性胆囊炎还应与胆囊腺肌样增生症鉴别。

后者有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。

胆囊结石（gallbladderstone）,胆囊结石以中年女性多见，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。

临床上表现为胆绞痛和阻塞性黄疽，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征,影像学表现,X线：

X线平片只能显示胆囊区不透X线结石，价值有限。

CT：

根据结石的化学成分不同，平扫可表现为：

高密度结石；等密度结石；低密度结石；环状结石。

等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损。

诊断、鉴别诊断及比较影像学,胆囊结石表现典型，可经USG明确诊断；CT和MRI仅用于少数鉴别诊断困难者。

不典型结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、胆囊癌等鉴别。

结石的特点为回声较强，后方伴声影，变动体位后随重力方向移动。

胆道梗阻-胆管结石（biliarystone）,胆管结石分为肝外胆管结石、肝内胆管结石。

当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疽。

影像学表现,1胆总管结石平扫表现为：

胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。

管腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。

管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。

胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。

2肝内胆管结石平扫表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布。

诊断、鉴别诊断及比较影像学,USG为首选方法。

胆管结石主要与胆管癌鉴别，后者一般为低回声至中等回声，后方无声影，可见胆管壁受侵犯等征象，少数鉴别困难者需进一步行MRCP或CT检查。

胆管癌,胆管细胞癌和胆管癌病因不明，与以下因素有关：

胆囊结石与胆囊炎，肝内胆管结石感染，先天性胆系囊肿，儿童胆道闭锁征，硬化性胆管炎，胆管乳头状瘤恶变，等。

与胆管癌相关的胆道原发疾病包括：

胆道结石、肝吸虫病、反复发作的病原性胆管炎、原发硬化性胆管炎、先天性肝囊肿、胆总管囊肿、良性胆管瘤、氧化铊中毒、胆肠吻合术后和胆道畸形（胆管错构瘤、多囊性疾病、先天性肝纤维化和Caroli病）,胆管细胞癌和胆管癌的分类,分类较复杂，不统一，目前有以下几种分类方法：

1按组织学类型分类：

导管型；乳头型；粘液型；印戒细胞型；粘液表皮型；腺鳞癌；鳞癌；囊腺癌；2按大体病理分：

结节型，浸润型，乳头型。

3按影像表现分类：

外生型，浸润型，息肉型，混合型。

外生型胆管癌，形成大的不规则低密度团块，瘤体内可以有条状或点状高密度灶。

浸润型胆管癌，为沿胆管壁爬行的环形肿物，息肉型胆管癌，为腔内生长的息肉样肿块。

4按部位分类：

周围型，又称为肝内型；肝门型，肝外型（肝外胆管型和壶腹型）。

这种分法临床意义较大。

周围型胆管癌,相关临床：

起源于肝内小的胆管或末梢胆管，HBsAg一般呈阴性，AFP阴性或弱阳性，可有弛张型的高热，黄疸可进行性加深，一般有转氨酶升高。

影像表现：

好发于肝左叶，右叶也可发生，病灶一般较大，直径5cm，平扫为低密度病灶可有钙化，动脉期病灶边缘或中心强化，延迟期病灶持续强化有缩小，病灶中心可有液化及坏死区，有或无病灶远侧的胆管扩张，实质性病灶坏死淋巴结转移，囊实性病变，实质部分一般延迟强化。

转移表现：

肝脏、肝门淋巴结、远处鉴别诊断：

转移癌，肝血管瘤，肝脓肿，少见原发肿瘤，肝细胞癌,肝门区胆管癌,肝门区胆管癌肝门区软组织肿块；肝内胆管扩张；增强扫描肿块呈轻一中度强化。

转移表现：

肝脏、肝门淋巴结、远处,肝外胆管癌和壶腹癌,病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断；部分病例在中断处可见腔内软组织肿块；增强扫描肿块轻、中度强化。

转移表现：

肝脏、肝门淋巴结、远处,胆管癌（cholangio-carcinoma）,胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见，通常引起黄疸，好发于肝门区左右肝管汇合部，约占50。

诊断、鉴别诊断及比较影像学,胆管癌主要应与胆道结石鉴别。

超声检查可确立有无胆道扩张、胆道梗阻及梗阻的原因并排除结石。

CT和MR作为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于超声和CT，是诊断胆管癌的可靠方法。

胆囊癌（GallbladderCarcinoma）,原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。

约70的胆囊癌合并有胆囊结石。

影像学表现,直接征象胆囊壁不规则增厚；单发或多发结节突向腔内；肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，此时肝内见边界不清的低密度区；增强扫描示不规则增厚的胆囊壁或肿块有明显强化。

间接征象可出现胆道梗阻；,诊断、鉴别诊断及比较影像学,USG和MR是常用的检查方法。

MR诊断准确度与USG及CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于超声及CT。

厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。

胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。

胆囊良性病变多数在1cm以内，而胆囊癌大多数超过1cm；病变的形态特征、对胆囊壁有无浸润性改变等均有助于良恶性病变的鉴别诊断。