原因不明性不孕症.pptx

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,民权中医院生殖微创外科,明性不孕症的发病率在不同国家和地区差异甚大，在046%之间。

国内文献多数认为原因不明性不孕症的发生率约占不孕症的10%20%。

（三）原因不明性不孕症的病因根据近年的研究，就目前医学科学水平而言，原因不明性不孕症的可能原因有以下几种：

（1）免疫因素，女方血清中或宫颈粘液中含有抗精子抗体，使精子凝集而影响精子的活力。

（2）卵子不健全，虽有排卵而不能受孕。

（3）内分泌功能不足。

（4）黄素化未破裂卵泡，从基础体温曲线看似有排卵，但实际并未排卵而卵泡直接发生黄素化。

（5）子宫内膜因素：

子宫内膜对雌激素反应差，排卵期子宫内膜薄，不利于受精卵种植。

（6）盆腔轻度子宫内膜异位症：

指ASF分期III期的病变，它与原因不明性不孕症的关系密切。

轻度子宫内膜异位症常无明显症状，但免疫功能异常，腹腔液内巨噬细胞活性增强以及前列腺素水平升高，易引起不孕。

（7）子宫后倾。

（8）隐性流产。

（9）其他（精神、心理因素、精神紧张、心里因素不稳定，可影响下丘脑垂体卵巢性腺轴的功能，从而影响月经周期及排卵。

）如思想负担过重、焦虑，隐匿性全身性疾病，男性有轻微性功能障碍，性交次数减少等等。

（四）免疫与原因不明性不孕症人类生殖免疫为一复杂问题。

有关免疫与原因不明性不孕症的关系说法不一，由于免疫与不孕的诊断存在困难，不易确定免疫不相容就是不孕的原因。

抗精子抗体表达的特异性不高，精子免疫并非“是或无”,的截然现象，虽然抗精子抗体的存在可以降低生育力，但也并非绝对不孕，经长期随访多数原因不明性不孕症可以自然受孕，而抗精子抗体阳性的夫妇生育力正常的也不少见。

1、原因不明性不孕症的免疫原因ABO血型不合：

原因不明性不孕症夫妇中ABO血型不合的发病率明显高于生育力正常和有原因的不孕夫妇。

事实上，A型供精者的精子在抗A抗体中的存活比在自身精液中要好，精子在抗A和抗B的抗血清中的活力并不受干扰，虽然精子表面可能吸收这类抗体，但其活力不受影响，说明这种凝集为非细胞毒性反应，且不一定与不孕有关。

女性体内的精子凝集抗体和精子制动抗体：

原因不明性不孕症妇女血清中精子凝聚抗体阳性率为10%15%，此种凝集抗体并不影响性交后试验结果。

此外，原因不明性不孕症妇女血清及宫颈粘液中，补体依赖性抗体阳性率约为19.4%，但妊娠妇女也有26.3%53.8%的阳性率。

因此，女性体内的抗精子抗体对不孕的影响并不是绝对的。

宫颈粘液与精子表面抗体：

精子表面的制动抗体对精子穿透宫颈粘液有干预作用，特别是精子头部结合的IgA亚型免疫球蛋白作用尤为明显，而尾部结合的IgG则不影响精子穿透。

2、透明带免疫与原因不明性不孕症透明带的生物学作用透明带（zonapellucida,ZP）是围绕哺乳动物细胞外的一层细胞外结构，精子与卵子接触前首先必须与透明带结合并穿透之。

生理情况下，精子与ZP结合时首先与ZP的特异受体位点结合，然后依靠精子的酶系统产生局部溶解作用，受精后ZP恢复完整性，保护受精卵的发育，防止受精卵在输卵管内溶解，并保证受精卵向宫腔内的运送。

卵子受精后可改变精子与ZP的结合，并抵制蛋白溶解，使不致立即再次发生ZP反应，这时受精卵膜的皮质颗粒释放某些物质，可以起到抑制再次受精的作用。

ZP的物理性质电镜下哺乳动物的ZP外表相似，其外层具有微小孔隙，内层光滑模糊，可容IgG（分子量150000）及IgM（分子量900000）以及转铁蛋白（分子量400000）通过，但分子量仅为16000的肝素却不能通过，说明其通透性与分子量的大小无明显的关,系，而与物质的性能有关。

ZP的生化性能物理化学及免疫化学研究透明带的蛋白质占71%，而碳水化合物占9%。

ZP的免疫性能目前，尚不清楚卵泡及卵子是否分泌透明带蛋白，但在卵巢匀浆中可能含有ZP蛋白，人类ZP总蛋白量约34ug，此含量不足以产生足够数量的滴定度的抗体。

抗卵巢抗体及抗ZP抗原抗体对生殖的影响由于ZP抗原含量甚少，故多用卵巢组织作为制备抗原的免疫原，对卵巢组织的异种或同种异体抗体可抑制精子与ZP的结合，降低IVF-ET程序中的生育能力，它主要是干扰受精。

综上所述，ZP免疫对生育力的影响已获大量动物及IVF-ET临床实践证实，在对ZP免疫检测方法不断改进后，尤其是在IVF-ET技术的不断改进和普及应用的情况下，使得以往无法获得标本进行检查的困难得以解决，免疫生育调节的研究也使得人们对ZP免疫对生育的影响,有了进一步的了解，使人们认识到相当一部分不明原因性不孕症应属于免疫异常的范畴。

（五）临床特征与随访原因不明性不孕症除年龄较大（2631岁）外，其他特征与一般不孕症相似。

原因不明性不孕症中原发性不孕症占64%（39%90%）,约1/3为继发性不孕，平均不孕年限为44个月（2878个月）。

随访工作是评价治疗和预后的重要部分，对未治疗者，可选择一下一个时间作为随访起始点：

从计划妊娠的日期或从临床进行观察之日开始。

治疗组则应从治疗开始之日开始随访，随访的间隔过长可能失访，过密则无必要，以每三个月一次为宜。

随访内容要详细，对已妊娠的妇女，应进一步了解活产率、围产期死亡率、流产和异位妊娠等。

在计算结果时，应计算95%可信度。

（六）诊断,为查明“原因不明性不孕症”的相关病因，应能全面采集病史、细致体检、全面的辅助检查，对结果进行综合分析，这样不少病人可找到病因。

除不孕症常规检查，例如精液分析、排卵测试、输卵管通畅性、内分泌功能等检测外，可进一步做下列检查：

腹腔镜检查：

可对轻度盆腔子宫内膜异位症做出诊断，并同时可进行治疗。

免疫学检查：

采用血、精液、宫颈粘液可检测抗精子抗体、抗卵透明带抗体以及抗子宫内膜抗体、卵巢抗体等所致的免疫性不孕症。

对抗精子抗体免疫还可做精子凝集试验、精子制动试验和性交试验作出诊断。

宫颈粘液性状的检查：

一般在排卵期可观察到宫颈粘液的改变，并可取宫颈粘液做镜检，看羊齿状结晶，了解粘液是否利于精子穿透，进入宫颈。

阴道B超：

在猜测的排卵期随访卵泡，可知道是否有排卵或是排卵假象,并可了解子宫内膜厚度和雌激素对内膜效应好坏。

（七）处理原因不明性不孕症不做特殊处理，亦可获得部分妊娠。

对女方年纪小于28岁、不孕年限小于3年的原因不明性不孕症可以采取期待疗法。

但往往患者于医师双方均有一种必须给予帮助的压力。

在面对原因不明性不孕症夫妇时，首先应决定是否需进行处理，以及处理的时间和方法。

从医师的角度应考虑以下几个方面：

不孕的时间、预计治疗的效果、医师本人的经验、其他权威学者的经验。

从患者的角度应考虑他们对治疗的意愿、年龄、对治疗的认识如并发症等以及经济因素等。

对原因不明性不孕症的治疗原则是通过增加每个周期中能够受精的卵子数、胚胎的着床率，提高妊娠机会。

主要通过两个途径：

刺激卵泡发育，增加排卵数，和将精子送到离成熟卵泡最近的地方1、诱发排卵常用药物有：

氯米芬、HMG、CnRH-a和HCG。

氯米芬（克罗米芬）：

通过下丘脑水平竞争性结合E2受体，使,FSH和LH分泌增加，卵泡募集增多。

对有卵泡者，则可促进卵泡的发育，刺激LH峰和排卵。

一般为50100mg，从月经周期第5天开始，连服5天，卵泡直径达17mm后2436小时，注射HCG500010000U以促发排卵。

HMG：

HMG含FSH和LH各75U，可促进更多的卵泡发育成熟，常与氯米芬联合应用，前者可增加卵泡的募集，后者促进卵泡的成熟，两者联合应用可减少HMG的用量。

常用的方法为：

从月经第3天开始，每日肌注23支。

用药期间应通过E2测定和B超严密监测卵泡发育，当卵泡直径达17mm或以上，即可停用HMG。

HMG除价格昂贵外，还有OHSS和多胎妊娠等并发症。

轻度OHSS的发生率约31%60%，重度占0.25%1.8%。

在治疗原因不明性不孕症中的OHSS一般为轻度，且发病率降低，约7%左右。

在用药过程中要严密随访，以免发生OHSS。

多胎妊娠率约20%30%，其中绝大多数为双胞胎，在严密监测下不能避免多胎妊娠的发生。

GnRH-a：

其初始作用与天然GnRH相似，可以促发LH峰式分泌，,随后，垂体内储存的GnRH减少，GnRH受体降调节，内源性GnRH暂时耗尽。

停药后714天可恢复LH峰。

GnRH-a的初始作用有利于卵泡的募集，以后可被HMG促进发育，在无LH峰的影响下，可按计，划用外源性HCG控制排卵。

GnRH-a可经皮下货喷鼻给药，其在血清中的半寿期为80分钟，64%由尿中排泄、12%由胆汁、24%未经代谢由尿中排出。

用法：

A、降调节：

于前一周期的第21天开始用药；B、于周期第2天用药，促进Gn分泌，增加卵泡的募集；C、周期24天间开始用药3天，同时用HMG，直至用HCG时停止。

溴隐亭（bromocryptine,CB154）：

有利于促进排卵，特别对高泌乳素血症效果好，在治疗原因不明性不孕症中，经与安慰剂比较，两组的效果相近。

2、人工授精单纯人工授精：

人工授精在原因不明性不孕症中的作用系造成精子与,卵子更加接近的机会，可克服潜在性精子活动障碍。

一次人工授精治疗原因不明性不孕症的成功率与择期性交相近。

Jansen与Brooks报道，通过超声介导或宫腔镜，直接将精子放入输卵管，比较自然周期与诱发排卵周期人工授精的妊娠率，发现单纯人工授精对自然周期并无提高妊娠的效果。

促排卵+IUI：

目前已有大量资料证实，诱发排卵+精子优化+宫腔内受精（IUI）是治疗原因不明性不孕比较有效的方法之一。

促排卵药物可以采用氯米芬、HMG、高FSH或rFSH等，其中以HMG+IUI或rFSH+IUI的妊娠率为高。

IVF-ET：

IVF-ET用于治疗不明原因不孕症已有几十年的历史，妊娠率可达40%，此因轻度子宫内膜异位症及输卵管因素而做IVF-ET的妊娠率均高。

但少数原因不明性不孕患者IUI失败后行IVF，可出现卵子完全不受精的情况，对这些患者行ICSI治疗可以获得较高的受精率。

3免疫异常的处理,避孕套一般采用避孕套6个月后，抗体滴度下降或消失。

每3个月复查一次滴度至正常为止，妊娠率为57%。

免疫抑制甲泼尼松60100mg/d，自月经周期最后一周开始至下一周期的第二周为止，也可用泼尼松15mg/d90天，副作用较重。

精子洗涤+宫腔内受精通过洗涤出去抗体，提高妊娠率。

对精子穿透宫颈黏液有障碍者，洗涤后做IUI也有助于妊娠。

故有人主张IUI为首选治疗方式。

IVF-ET,ICSI等助孕技术妊娠率与其他特征相同。

综上所述，关于原因不明性不孕症可总结为以下几点：

1.原因不明性不孕症约占不孕症的1/5。

相当一部分患者有潜在的生育缺陷。

2原因不明性不孕症的发病率与年龄有关，特别是女方年龄30岁的发病率增高。

3.约2/3为原发性不孕，不孕年限较其他不孕症长，平均2078个月。

4.不经治疗的一年累积活产率平均为22%。

其妊娠率与不孕年限有关，3年的1.7倍。

3年不孕者应积极治疗。

5.氯米芬连续治疗36个月，妊娠率可提高一倍。

HMG+IUI为比较有效的治疗方法。