脑梗塞后遗症临床路径.docx

脑梗塞后遗症临床路径.docx

《脑梗塞后遗症临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗塞后遗症临床路径.docx（12页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

脑梗塞后遗症临床路径

脑梗塞后遗症临床路径表单

一、脑梗塞后遗症临床路径标准住院流程

（一）适用对象

单纯脑梗死无合并症或合并轻微无需特殊处理的合并症

（二）诊断依据

根据《中国脑血管病防治指南》

1、曾有脑梗塞病史，遗留肢体偏瘫或者智能障碍，可近期加重。

2、偏瘫、偏身感觉障碍、失语，共济失调等，部分可有头痛、头晕、呕吐、昏迷等全脑症状。

3、头颅CT提示MRI提示有老年脑改变，或者多发性脑梗塞（陈旧性），腔隙性脑梗塞。

（三）纳入标准

1、符合诊断标准

疾病分期：

急性期：

发病2周以内；

恢复期：

发病2周至6个月；

后遗症期：

发病6个月以上

2、无意识障碍

（四）排除标准

1、不符合纳入标准

2、有各种类型意识障碍

3,进展型

（五）治疗常规

1、内科综合支持治疗，应特别注意血压调控

2、抗血小板，调脂治疗

3、改善脑循环

4、神经保护治疗

5、中药活血化瘀治疗

6、康复治疗

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿液分析

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超。

（七）选择用药。

1.降压药物：

收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片等。

2.抗血小板治疗：

可选用阿司匹林、氯吡格雷等。

3.调脂药物：

如他汀类。

4.中药治疗。

（八）标准住院日：

7-10天

（九）出院标准

1、生命体征平稳

2、肢体或语言功能稳定或改善

（十）变异及原因分析

1、有合并症，进展性，病情危重，不能出院

2、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间

延长和住院费用增加。

3、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

4、患者拒绝出院

脑梗塞后遗症临床路径表

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7天

时间阶段

住院第1天（住院日）

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

□询问病史及体格检查

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□检测并管理血压（必要时降压）

□合理选择治疗方案及应用各类

药物

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续康复治疗

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续康复治疗

重要医嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□护理级别

○一级护理

○二级护理

□饮食

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□陪护

□监测末梢血糖

◎指尖血糖*5次

◎指尖血糖*7次

○测血压根据病情选择

◎测血压bid

◎测血压qd

○心电监护

○病重

○吸氧

○鼻饲

○降压药（酌情选择：

）:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○卡托普利bid

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○氢氯噻嗪bid

○抗血小板药物

○阿司匹林poqd

○氯吡格雷75mgpoqd

○他汀类药:

◎辛伐他汀钙20mgqd

□神经保护治疗（酌情选择：

）

○吡拉西坦100mlivttqd

○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd

○活血化瘀治疗（酌情选择1-2种）：

○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd

○NS250ml+长春西汀30mgivttqd

○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd

○NS250ml+丹参ivttqd

临时医嘱：

□血细胞分析

□尿液分析

□大便常规

□大便隐血

□肝功能A

□肾功能

□血糖

□血脂分析A

□电解质

○心肌酶谱

□凝血常规

○糖化血红蛋白

○血流变

□心电图

○常规心电图

○床边心电图

○头颅CT

○胸片

○胸部CT

○颈部血管超

长期医嘱：

□内科护理常规

□护理级别

○一级护理

○二级护理

□饮食

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□陪护

□监测末梢血糖

◎指尖血糖*5次

◎指尖血糖*7次

○测血压根据病情选择

◎测血压bid

◎测血压qd

○心电监护

○病重

○吸氧

○鼻饲

○降压药（酌情选择：

）:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○卡托普利bid

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○氢氯噻嗪bid

○抗血小板药物

○阿司匹林poqd

○氯吡格雷75mgpoqd

○他汀类药:

◎辛伐他汀钙20mgqd

□神经保护治疗（酌情选择：

）

○吡拉西坦100mlivttqd

○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd

○活血化瘀治疗（酌情选择1-2种）：

○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd

○NS250ml+长春西汀30mgivttqd

○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd

○NS250ml+丹参ivttqd

长期医嘱：

□内科护理常规

□护理级别

○一级护理

○二级护理

□饮食

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□陪护

□监测末梢血糖

◎指尖血糖*5次

◎指尖血糖*7次

○测血压根据病情选择

◎测血压bid

◎测血压qd

○心电监护

○病重

○吸氧

○鼻饲

○降压药（酌情选择：

）:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○卡托普利bid

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○氢氯噻嗪bid

○抗血小板药物

○阿司匹林poqd

○氯吡格雷75mgpoqd

○他汀类药:

◎辛伐他汀钙20mgqd

□神经保护治疗（酌情选择：

）

○吡拉西坦100mlivttqd

○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd

○活血化瘀治疗（酌情选择1-2种）：

○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd

○NS250ml+长春西汀30mgivttqd

○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd

○NS250ml+丹参ivttqd

主要护理工作

□内科护理常规

□住院诊查

□健康咨询

□入院告知

□戴腕带

□入院护理评估

□卫生处置

□一次性病人用品

□疾病健康宣教

□心理护理

□心电监护的监测

□吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化

□协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI

□静脉采血（当天或次晨空腹），

留取大小便标本

□实施一级护理，并根据护理级别实施整体护理

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□遵医嘱正确用药，观察用药反应

□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导

□内科护理常规

□心电监护的监测

□吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化

□协助患者完善相关检查

□静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□饮食与疾病相关知识指导

□患者及家属心理护理（必要时）

□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导

□内科护理常规

□心电监护的监测

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□患者及家属心理护理（必要时）

□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导

病情

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5-6天

住院第7天

主要诊疗工作

□各级查房及病历书写

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续康复治疗

□通知患者及家属明日出院

□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重要医嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□护理级别

○一级护理

○二级护理

□饮食

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□陪护

□监测末梢血糖

◎指尖血糖*5次

◎指尖血糖*7次

○测血压根据病情选择

◎测血压bid

◎测血压qd

○心电监护

○病重

○吸氧

○鼻饲

○降压药（酌情选择：

）:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○卡托普利bid

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○氢氯噻嗪bid

○抗血小板药物

○阿司匹林poqd

○氯吡格雷75mgpoqd

○他汀类药:

◎辛伐他汀钙20mgqd

□神经保护治疗（酌情选择：

）

○吡拉西坦100mlivttqd

○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd

○活血化瘀治疗（酌情选择1-2种）：

○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd

○NS250ml+长春西汀30mgivttqd

○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd

○NS250ml+丹参ivttqd

临时医嘱：

□血细胞分析

□尿液分析

□肝功能A

□肾功能

□血糖

□血脂分析A

□电解质

□凝血常规

□心电图

○常规心电图

○床边心电图

长期医嘱：

□内科护理常规

□护理级别

○一级护理

○二级护理

□饮食

○低盐低脂饮食

○低盐低脂糖尿病饮食

□陪护

□监测末梢血糖

◎指尖血糖*5次

◎指尖血糖*7次

○测血压根据病情选择

◎测血压bid

◎测血压qd

○心电监护

○病重

○吸氧

○鼻饲

○降压药（酌情选择：

）:

○苯磺酸氨氯地平5mgqd

○非洛地平5mgqd

○卡托普利bid

○赖诺普利20mgqd

○缬沙坦80mgqd

○氢氯噻嗪bid

○抗血小板药物

○阿司匹林poqd

○氯吡格雷75mgpoqd

○他汀类药:

◎辛伐他汀钙20mgqd

□神经保护治疗（酌情选择：

）

○吡拉西坦100mlivttqd

○NS250ml+胞磷胆碱ivttqd

○活血化瘀治疗（酌情选择1-2种）：

○NS250ml+银杏达莫30mlivttqd

○NS250ml+长春西汀30mgivttqd

○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd

○NS250ml+丹参ivttqd

今日出院

□通知出院

○带药：

○阿司匹林poqd

○辛伐他汀10mgpoqn

主要护理工作

□内科护理常规

□心电监护的监测

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□患者及家属心理护理（必要时）

□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导

□内科护理常规

□心电监护的监测

□遵医嘱执行各项治疗与护理

□遵医嘱执行中心静脉药物配置

□患者及家属心理护理（必要时）

□做好出院前宣教及用药

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□嘱其定期门诊随诊

病情

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名