中西医病历书写范文中医病历书写范文.docx
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中西医病历书写范文中医病历书写范文
中西医病历书写范文中医病历书写范文
中医（中西医结合）病历书写范文
住院病历
姓名：
.性别：
男年龄：
5岁民族：
.出生地：
.
婚况：
未婚职业：
.单位：
.邮政编码：
..
常住地址：
...
入院时间：
xx年4月13日10时病史采集时间：
xx年4月13日10时
病史陈述者：
患儿母亲可靠程度：
基本可靠发病节气：
清明后
主诉：
反复发热、咳嗽5天
现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：
既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：
母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：
自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：
神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：
正常面容，色泽偏白。
望形：
发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：
体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：
无特殊气味。
舌象：
舌红，苔白。
脉象：
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：
头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：
对称，无异常肿块。
态：
无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：
位置居中。
甲状腺：
无肿大或结节。
颈脉：
无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：
外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：
大小正常，无红肿压痛。
肺：
呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：
桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：
无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。
腹部：
视诊：
腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：
腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：
肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：
未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：
未触及，脾区无压痛。
肾脏：
双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：
未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：
前后二阴正常。
排泄物：
未查。
脊柱四肢：
脊柱：
生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：
肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：
指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：
肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：
腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。
实验室检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血（+++），双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：
双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：
咳嗽
风热型
西医诊断：
急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
中医（中西医结合）病历书写范文
住院病历
姓名：
.性别：
男年龄：
5岁民族：
.出生地：
.
婚况：
未婚职业：
.单位：
.邮政编码：
..
常住地址：
...
入院时间：
xx年4月13日10时病史采集时间：
xx年4月13日10时
病史陈述者：
患儿母亲可靠程度：
基本可靠发病节气：
清明后
主诉：
反复发热、咳嗽5天
现病史：
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：
既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：
母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：
自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：
神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：
正常面容，色泽偏白。
望形：
发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：
体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：
无特殊气味。
舌象：
舌红，苔白。
脉象：
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：
头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：
对称，无异常肿块。
态：
无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：
位置居中。
甲状腺：
无肿大或结节。
颈脉：
无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：
外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：
大小正常，无红肿压痛。
肺：
呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：
桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：
无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。
腹部：
视诊：
腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：
腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：
肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：
未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：
未触及，脾区无压痛。
肾脏：
双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：
未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：
前后二阴正常。
排泄物：
未查。
脊柱四肢：
脊柱：
生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：
肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：
指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：
肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：
腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。
实验室检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血（+++），双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：
双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：
咳嗽
风热型
西医诊断：
急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：
外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：
无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：
近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：
无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：
无。
中毒及药物等过敏史：
无
个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。
末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。
母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。
发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：
无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：
大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
好。
耳部：
耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：
无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：
呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌
苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。
双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：
呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：
未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：
左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：
心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部视诊：
全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：
肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：
肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：
肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
小结
患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。
停经后发现血压高已13周。
以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。
入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。
宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度
参考资料：
推荐答案xx-8-1318:
40姓名：
胡。
。
性别：
女
年龄：
岁民族：
汉族
婚况：
离异出生地：
天津市
职业：
退休入院时间：
xx-05-199:
30
发病节气：
立夏记录时间：
xx-05-199:
30
病史陈述者：
患者本人及家属病史确认并签字：
主诉：
腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。
现病史：
患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：
Cr:
1040umol/LBUN:
58.96mmol/LCO2CP:
10.7mmol/L双肾B超：
双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。
后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。
1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。
出院后患者间断门诊治疗，规律透析。
1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。
后间断于门诊规律治疗，病情稳定。
6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。
2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：
RBC:
3.511012/L,HGB:
103g/L；查生化：
尿素（UREA）：
8.55mmol/L，肌酐（CREA）：
616.80umol/L。
今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。
现症：
神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
既往史：
慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞
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