广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程暂行.docx
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广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程暂行
广东省医疗保险省内异地就医
直接结算经办规程（暂行）
第一章总则
第一条为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。
第二条广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。
异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。
第三条按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。
异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。
第四条异地就医直接结算支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（下称“三个目录”）执行。
第二章异地就医人员与登记
第五条异地就医人员是指按照有关规定，持社会保障卡在我省参保地以外的统筹地区（就医地）定点医药机构就医，通过省平台结算的基本医疗保险参保人员。
具体分类如下：
（一）长期异地就医：
1.领取基本养老金的异地居住人员；
2.在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
下院
（二）异地转诊：
参保人因病情需要转参保地之外的异地定点医疗机构住院。
下院（三）学生异地就医：
在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构住院。
以上情形的医疗保险异地就医参保人员（下称“异地就医人员”）在按照参保地规定办理异地就医手续后，在异地定点医疗机构住院的医疗费用实现直接结算。
第六条长期异地就医的登记。
异地就医人员因异地居住、工作（学习）等原因应事先向参保地经办机构申请办理异地就医确认手续，并按规定选取居住地1-3家异地定点医疗机构作为其异地就医的医疗机构。
第七条异地转诊的登记。
异地就医人员因病需转诊至本市外住院治疗的，按规定向参保地经办机构申请办理异地转诊手续，并选定1家异地定点医疗机构作为其转诊治疗的医疗机构。
特殊情况（如急诊）可先就诊，同时异地就医人员或家属通过书面、电话等方式向参保地经办机构补办异地转诊手续。
第八条市经办机构应及时将符合条件的异地就医人员信息按要求上传至省平台。
第九条参保地经办机构应定时在市平台核查异地就医人员信息，及时更新维护，并将变化的信息及时上传至省平台，保证本地区异地就医人员医疗结算费用的实效性和准确性。
第十条异地就医人员办理了异地就医登记后，因个人基本信息变更的，应及时向参保地经办机构申请变更。
因异地就医人员未及时申请变更导致信息不准确，影响医疗费用直接结算的，由参保地经办机构负责处理。
第三章异地就医定点管理
第十一条异地定点医疗机构的确定。
市经办机构应在基于异地就医需求的前提下，优先选择本统筹区内医疗服务水平较高、履行医疗保险服务协议较好、信用等级高、已实行联网直接结算的定点医疗机构，作为“异地定点医疗机构”，收集医疗机构填写的《广东省医疗保险异地就医定点医疗机构信息报送表》（详见附件1），并将信息上传至省平台。
如需调整，市经办机构应重新收集附件1，连同书面说明报省经办机构。
省经办机构汇总各市上报的异地定点医疗机构作为备选全省异地定点医疗机构，并通过省平台向各地市公布。
市经办机构可按本市参保人就医情况从省公布的全省异地定点医疗机构名单中选择，填写《市异地定点医疗机构确认表》（详见附件2），上报省经办机构备案。
如需调整，市经办机构应重新填写附件2，连同书面说明上报省经办机构。
第十二条签定协议。
省经办机构与市经办机构签订基金结算授权协议，共同做好异地就医费用直接结算工作。
市经办机构将本地区的异地定点医疗机构纳入本地协议管理，明确各自职责，保证工作顺利开展。
第十三条监督管理。
就医地经办机构受参保地经办机构委托对异地定点医疗机构进行就医服务的监督，异地就医人员就医情况纳入就医地定点医疗机构年度考核、分级管理、信用等级评定。
异地定点医疗机构违规行为由就医地经办机构按照政策处理，参保人违规行为由参保地经办机构负责处理。
第十四条标牌发放。
异地定点医疗机构的标牌由省经办机构统一制作并发放，定点医疗机构应在显著位置悬挂标牌。
第十五条就医地经办机构解除定点医疗机构协议的，应将处理结果及时报省经办机构并收回标牌，由省经办机构在省平台更新，参保地经办机构在更新后的异地定点医疗机构中选择。
第四章异地就医人员就医登记
第十六条异地就医人员在异地定点医疗机构就医，需出示本人有效的社会保障卡（或有效的就医凭证）、身份证明（儿童提供户口簿），由接诊的医疗机构办理异地就医身份确认和就医登记。
第十七条异地定点医疗机构通过就医地经办机构从省平台调取参保地异地就医人员的登记信息。
符合直接结算的，由医疗机构为其办理异地就医登记，不符合直接结算的则按自费办理。
第五章异地就医医疗费用结算
第十八条异地就医人员办理出院结算时，异地定点医疗机构将出院结算明细清单和出院小结、病案首页等电子信息（病案首页可在7天内补齐）传送至就医地经办机构，经省平台传送至参保地经办机构进行审核，异地定点医疗机构依据参保地经办机构返回的审核结果进行结算，生成《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》（详见附件3），交异地就医人员或家属签字确认。
属于个人负担的医疗费用，由参保人与异地定点医疗机构直接结算；属于医疗保险统筹基金及其他补充保险（含商业保险）等支付的费用，医疗机构记账后，由省经办机构统一结算，其中应由商业保险支付的费用，由各市统一与各承办的商业保险机构进行结算。
第十九条因系统故障等特殊原因导致异地就医人员未能及时结算的，在其选定的异地定点医疗机构发生的医疗费用，经异地就医人员全额垫付后，由参保地经办机构根据规定报账给付。
故障排除后，异地定点医疗机构应及时将相关费用结算信息向省平台做补登处理。
第二十条异地就医医疗费用的结算流程。
（一）结算申报。
每月10日前异地定点医疗机构根据上月发生的异地就医人员医疗费用生成《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表》（下称《申报表》），就医地经办机构收到电子数据后2个工作日内确认并提交省平台。
省经办机构在3个工作日内通过省平台对申报数据按市清分，并发送参保地经办机构进行费用审核（相关表样详见附件4-13）。
（二）费用审核。
参保地经办机构审核清分数据后，分别生成《广东省医疗保险异地就医医疗费审核说明表》（下称《审核说明表》）、《广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付汇总表》（下称《费用审核支付汇总表》）和《广东省医疗保险异地就医医疗费用拨付计划表》（含上期欠费，下称《费用拨付计划表》），在5个工作日内完成审核，并上传省平台（相关表样详见附件14-25）。
如医疗机构对审核结果有异议，可与参保地经办机构协商达成一致意见后，由参保地经办机构于下一结算周期在《审核说明表》中统一补扣。
（三）费用拨付。
每月底前，省经办机构根据各市经办机构出具的《费用拨付计划表》，按照与开户银行约定的支付表格将电子支付指令传送给开户银行，并委托开户银行将医疗费用资金统一拨付给异地定点医疗机构，同时在省平台上将《广东省医疗保险异地就医结算专户划拨凭证》（下称《划拨凭证》）电子信息反馈给市经办机构。
开户银行提供的纸质凭证回单一式两份，一份留省经办机构，另一份寄送给市经办机构（相关表样详见附件26-27）。
第二十一条市经办机构应认真核对省平台发送的异地就医费用结算数据，如数据异常，应及时联系省经办机构，并在省平台中做核对登记。
第六章基金财务管理
第二十二条设立省级异地就医医疗费用结算专户。
（一）省经办机构开设全省异地就医结算专户（下称“省结算专户”），负责统一结算全省异地就医医疗费用，省结算专户按地市分险种设置子账户管理。
（二）省结算专户由省经办机构根据国家政策与开户银行协商按最优利率计息，所产生的利息分别计入相应的子账户，当年利息在次年1月10日前由省经办机构划回给各市经办机构账户记账。
（三）为确保资金高效归集和就医费用的及时结算，省经办机构与市经办机构通过签定协议方式授权开户银行在规定的时间内完成资金归集和支付工作。
（四）开户银行承担省内异地就医医疗费用结算过程中发生的银行手续费、银行票据工本费及其他的相关费用。
第二十三条预付款管理
（一）每年2月5日前，省经办机构根据各市上一年度异地就医各险种支出总额的25%（以十万元为整数）计算出各市异地就医预付款额度，通过省平台将《广东省医疗保险异地就医费用预付款核定通知单》（详见附件28）发送给市经办机构，作为向同级财政申请资金的依据，并确保资金在申请发出后的15个工作日内拨入授权给省经办机构归集账户，保证开户银行在规定的时间内完成省结算专户的基金归集工作。
（二）省结算专户归集的预付款专款专用，用于异地就医医疗费用结算，任何机构和个人不得挤占、挪用和借用，每年年末余额结转下一年度作为预付款的抵扣项。
（三）建立异地就医预付款预警机制。
如市经办机构的预付款额度低于总额的30%，或参保地经办机构未在规定时限内补足预付款时，省平台将向参保地经办机构发出预警通知，参保地经办机构应在收到预警通知后的5个工作日内补足预付款额度，确保本地区参保人异地就医费用的及时结算。
第二十四条异地就医资金根据社会保险基金会计财务制度规定按地市和险种分别建账，分账核算，专款专用。
第二十五条会计核算账务处理
（一）预付款扣划。
参保地经办机构根据省经办机构下发的扣款通知、《广东省医疗保险异地就医费用预付款结算表》（下称《预付款结算表》，详见附件29）以及参保地支出户银行出具的扣款回单，借记“暂付款－省级异地就医”科目，贷记“支出户存款”。
省经办机构根据扣款通知、《预付款结算表》和开户银行进账回单，借记“支出户存款－＊＊市清算子账户”，贷记“暂收款－＊＊市”。
（二）医疗费用拨付。
参保地经办机构根据省平台提供的《广东省医疗保险异地就医定点医疗机构结算拨付表》（下称《医疗费结算拨付表》详见附件30）以及开户银行提供的《划拨凭证》，借记“基本医疗保险统筹基金支出”、“基本医疗保险个人账户基金支出”等科目，贷记“支出户存款”科目。
省经办机构支付异地就医定点医疗机构医疗费时，根据《医疗费结算拨付表》、银行《划拨凭证》借记“暂收款－＊＊市”，贷记“支出户存款－＊＊市清算子账户”；收到参保地经办机构补足的预付款款项时，借记“支出户存款－＊＊市清算子账户”，贷记““暂收款－＊＊市”。
第二十六条财务对账
（一）省经办机构负责核准结算专户及各子账户的收支明细账，市经办机构负责核准本地区子账户的收支明细账。
（二）市经办机构应建立异地就医结算及对账制度，指定专人负责每月底对应收应付及余额情况进行核对，并协助省经办机构做好结算专户资金划转的核实工作，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知省经办机构。
（三）每月3日前，开户银行生成《广东省医疗保险异地就医结算专户余额对账单》（详见附件31）和当月交易明细，通过省平台发送市经办机构。
市经办机构收到对账信息后应认真核对子账户余额和交易明细，并在3个工作日内上传省平台反馈对账结果。
第七章异地就医服务管理
第二十七条异地就医人员对在异地定点医疗机构就医费用的结算结果或待遇标准产生质疑时，由参保地经办机构负责对其进行解释。
第二十八条所有就医数据的结算、表格的生成、初审、复审、清算以及意见反馈等均通过省平台进行传递。
市经办机构、异地定点医疗机构、开户银行应严格按规定执行申报、审核和基金拨付等业务程序。
如医疗机构未按时进行费用申报的，则该医疗机构当月费用的结算自动顺延至下一周期；如参保地经办机构未按时对申报费用进行审核的，则当月的费用按医疗机构申报的金额进行结算。
第二十九条市经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》，将异地就医业务纳入稽核内审范围，负责组织对本地区该项业务的稽核和内审。
第八章系统建设和“三个目录”标准编码库管理
第三十条省经办机构负责制定广东省医疗保险异地就医结算服务系统接口规范，市经办机构按省经办机构制定的系统接口规范负责市平台的建设，指导本市异地定点医疗机构做好接口改造、调试、系统优化升级以及联网测试等相关工作。
第三十一条市经办机构负责对本市异地定点医疗机构进行联网结算的相关业务培训，包括政策宣传、就医登记管理、费用结算管理、系统操作等。
第三十二条市经办机构做好本地系统及网络日常检查，省经办机构不定期抽检，内容包括系统架构、网络接入、软硬件设施、系统及网络安全防护等，确保省平台安全稳定运行。
第三十三条市经办机构应严格按照省经办机构要求做好系统数据管理、更新及传送工作，省经办机构对市经办机构系统数据的完整性、有效性等进行不定期检查。
第三十四条省市经办机构相应建立系统应急处理机制，确保系统正常运行。
第三十五条省级经办机构建立“三个目录”标准编码库（下称“省编码库”）并负责维护管理。
市经办机构必须统一采用省编码库进行本地化维护和更新，组织并审核本统筹区内异地定点医疗机构相应目录编码的匹配。
第九章附则
第三十六条异地就医的业务档案、财务会计档案和其他档案应纳入参保地档案管理，管理办法按有关规定执行，适时推动档案数字化管理。
第三十七条本规程由省社保局负责解释。
第三十八条本规程自发布之日起试行，暂行期一年。
附件1：
广东省医疗保险异地就医定点医疗机构信息报送表
填表单位：
医疗机构名称（签章）：
医疗机构执业许可证登记号:
医疗机构名称
所在地信息
基本信息
账户信息
所属市
所属区（县）
统筹区划代码
单位地址
邮政邮编
医疗机构等级
医疗机构级别
单位性质
（营利性、非营利性、公立、民营；综合、中医、专科）
床位数
开户银行
户名
银行账号
人员基本信息
院长
联系电话
医保负责人
联系电话
异地结算联系人
联系电话
信息部门联系人
联系电话
负责人：
复核人：
填表人：
填报日期：
年月日联系电话：
备注：
1.“开户银行”、户名和“银行账号”必须填写全称，并与银行开户许可证内容一致，此账户用于异地就医费用的结算。
2.未评等级的可以标记为”相当于几级”。
附件2：
市异地定点医疗机构确认表
填表单位：
各市经办机构名称（签章）：
就医地所属市
序号
所在地信息
基本信息
备注
医疗机构名称
所属区（县）
统筹区划代码
单位地址
邮政邮编
医疗机构等级
医疗机构级别
单位性质
（营利性、非营利性、公立、民营；综合、中医、专科）
床位数
1
2
小计：
家医疗机构
1
2
小计：
家医疗机构
合计：
个就医地家医疗机构
负责人：
复核人：
填表人：
填报日期：
年月日
附件3：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单
打印日期年月日
医疗机构名称（签章）：
医疗机构编码：
医院等级：
就诊序列号：
金额单位：
元
姓名
性别
出生年月
异地就医申请号
社会保障卡
号码
居民身份证号码
参保地
医疗保险类型
人员类别
就医地
单位名称
住院号
科别
入院时间
出院时间
入院第一诊断
出院第一诊断
就诊类别
结算时间
住院天数
医疗费用总金额
自费金额
部分项目自付金额
超限额以上
费用
进入结算费用
总金额
本次起付标准
基本统筹基金
支付费用
重大疾病/大病保险支付费用
补充/补助保险等支付费用
公务员补助
支付费用
记账费用
个人自负费用
本次住院：
总费用元；记账费用元；个人自负费用元。
本社保年度累计支付：
已住院次，统筹累计支付：
元；重大疾病/大病保险累计支付元；补充/补助保险等累计支付元；公务员补助累计支付元。
备注：
经办人员：
审核人员：
患者（家属）签字：
联系电话：
备注：
1、此表由医院电脑系统打印出来。
2、此表一式三份。
医院财务科、医保机构、患者各一份。
表中部分相关指标解释
1、自费金额：
指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，不属于医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用。
2、部分项目自付金额：
指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，属于医疗保险支付范围但按照政策规定应由个人部分支付的费用。
3、超限额以上费用：
指医疗保险参保人在实际发生的异地就医住院医疗费用中，超过统筹基金最高支付限额的费用。
4、进入结算费用总金额=医疗费用总金额-自费金额-部分项目自付金额-超限额以上费用。
5、基本统筹基金支付：
指参加医疗保险的人员在医疗机构住院期间所发生的医疗费用按规定由统筹基金支付的金额。
6、公务员补助：
规定为由公务员补助资金支付的金额，例如公务员补充、公务员补助等。
7、补充/补助保险等支付费用：
是指除基本医疗保险、重大疾病补助、大病保险补助以及公务员补助之外，其他各类补充性保险等支付金额的总和。
8、记账费用：
指在实际发生的住院医疗费用中，由各类医疗保险基金按政策规定支付的费用总和。
9、个人自负费用：
指由个人自行负担的费用总和。
个人自负费用=总费用—记账费用。
附件4：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报汇总表
（医疗机构用表）
申报结算日期：
年月日至年月日
填报单位：
省异地定点医疗机构名称（章）：
业务交接号：
单位：
元
序号
参保所属市
就医人数
就医人次
医疗费用总额
个人自负金额
记帐金额
备注
大病保险
1
汕头市
2
湛江市
3
……
总计
负责人：
复核人：
填表人：
填报日期：
年月日联系电话：
附件5：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（职工医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：
年月日至年月日
填报单位：
省异地定点医疗机构名称（章）：
就医所属市：
业务交接号：
单位：
元
序号
参保所属市
就医
就医
医疗费用总额
个人自负金额
记帐金额
备注
人数
人次
大病保险
1
汕头市
2
湛江市
3
4
……
总计：
个参保地
负责人：
复核人：
填表人：
填报日期：
年月日联系电话：
附件6：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（城乡居民医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：
年月日至年月日
填报单位：
省异地定点医疗机构名称（章）：
就医所属市：
业务交接号：
单位：
元
序号
参保所属市
就医
就医
医疗费用总额
个人自负金额
记帐金额
备注
人数
人次
大病保险
1
汕头市
2
湛江市
3
4
……
总计：
个参保地
负责人：
复核人：
填表人：
填报日期：
年月日联系电话：
附件7：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（职工医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：
年月日至年月日
填报单位：
省异地定点医疗机构名称（章）：
就医所属市：
业务交接号：
单位：
元
序号
参保人
姓名
参保所属市
社会保障卡/身份证号码
住院号
入院
日期
出院
日期
住院
天数
结算
日期
入院
诊断
出院诊断
医疗费用总额
个人自负
金额
记帐金额
就诊类别
备注
大病保险
1
2
3
4
5
合计：
负责人：
复核人：
填表人：
填报日期：
年月日联系电话：
附件8：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（城乡居民医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期：
年月日至年月日
填报单位：
省异地定点医疗机构名称（章）：
就医所属市：
业务交接号：
单位：
元
序号
参保人
姓名
参保所属市
社会保障卡/身份证号码
住院号
入院
日期
出院
日期
住院
天数
结算
日期
入院
诊断
出院诊断
医疗费用总额
个人自负
金额
记帐金额
就诊类别
备注
大病保险
1
2
升级会员 