精执业中药师《临床中药学》系统备考之泻下药.docx

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精执业中药师《临床中药学》系统备考之泻下药

执业中药师《临床中药学》系统备考之泻下药

第一节概述

一、含义

凡能引起腹泻，或滑润大肠，促进排便的药物，称为泻下药。

二、性能特点

根据五味中“苦能泄”的理论，本类药物一般为苦味。

其中，缓下通便药略兼有滋养濡润的作用，故多为甘味。

大肠为“传导之官，变化出焉”。

因排泄大便，功在大肠。

而本章药物主要能促进排便，故泻下药主要归大肠经。

三、功效与主治

泻下药的主要作用是通利大便，以清除胃肠积滞及其他有害有物质;或清热泻火，使热毒火邪通过泻下得到缓解或消除;或逐水退肿，使水湿痰饮之邪从大小便排出。

主要适用于大便秘结，胃肠积滞，实热内盛及水饮停蓄等里实证。

四、分类

根据作用特点及适应证的不同，泻下药分为攻下药、润下药及峻下逐水药三类。

五、配伍应用

使用泻下药要注意选择和配伍，若里实兼有表邪，当先解表后攻里，必要时可攻下药与解表药同用，以表里双解，以免表邪内陷;如里实正虚则可与补虚药同用，以攻补兼施，使攻下而不伤正。

攻下药、峻下逐水药作用峻猛，有的还有毒性，易伤正气，故年老体弱、久病正虚、妇女胎前产后及月经期均当慎服或忌服。

本类药又易伤脾胃，宜奏效即止，不可过服，以免损伤胃气。

六、使用注意

应用本类药，对重症、急症，必须急下者，可加大剂量，或制成汤剂内服;对病情较缓，只需缓下者，用量则不宜过大，或制成丸剂内服。

对毒性较强的泻下药，一定要严格炮制法度，控制剂量，避免中毒，保证用药安全。

第二节攻下药

本类药物多具苦寒沉降之性，主入胃、大肠经，具有较强的泻下通便作用，并具清热泻火之功。

主要用于胃肠积滞，里热炽盛，大便秘结，燥屎坚结，腹满急痛等里实证。

攻下药的清热泻火作用，还可用于外感热病高热神昏，谵语发狂;或火热上攻之头痛目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛，以及火毒疮痈，血热吐衄等，上述病证，不论有无便秘，均可使用本类药以清除实热或导热下行，以“釜底抽薪”。

对湿热下痢，里急后重或饮食积滞，泻而不畅，也可适当配用本类药，以通因通用，清除积滞，消除病因。

对肠道寄生虫病，使用驱虫药同时，适当配用本类药，可促进虫体排出。

应用本类药时，常配伍行气药同用，以加强泻下和消除胀满作用。

本类药也可用于冷积便秘，但必须配伍温里药用同。

根据“六腑以通为用”、“不通则痛”、“通则不痛”的原理，目前常用攻下药为主，配伍清热解毒药、活血化瘀药等，治疗胆石症、胆道蛔虫症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症，取得良好疗效。

大黄（基源药材）

1.泻下攻积用于胃肠积滞，大便秘结。

本品苦寒沉降，入脾、胃、大肠、肝、心经。

力猛善行，有“将军”之称，泻下通便力强，善于荡涤肠胃积滞，峻下实热，为治疗大便秘结，胃肠积滞之要药，尤善治热结便秘。

（1）治温热病热结便秘、高热不退、神昏谵语，或杂病热结便秘。

常配芒硝、厚朴、枳实同用，如大承气汤。

（2）治里实热结而兼气血虚者，配人参、当归等共用，如黄龙汤。

（3）治脾阳不足，冷积便秘者。

配附子、干姜等温里药同用，如温脾汤。

（3）治湿热痢疾初起，腹痛里急后重者，常与黄连、木香等同用，如芍药汤。

（4）治食积泻痢，大便不爽，常与青皮、槟榔等同用，如木香槟榔丸。

2.止血用于血热妄行之出血证。

本品性寒，有凉血止血之功，治血热妄行之吐血、衄血、咯血，常与黄连、黄芩等清热药同用，如泻心汤。

现代用大黄粉内服，治疗上消化道出血有良效。

3.清热泻火，解毒用于热毒疮疡，丹毒及烧烫伤，火邪上炎证。

本品有较好的清热泻火，凉血解毒作用，能使上炎之火下泄，用于热毒疮疡，丹毒，烧烫伤，以及火邪上炎之目赤、咽痛、牙龈肿痛等证。

（1）治疮痈、丹毒初起，红肿疼痛。

常与连翘、白芷、紫花地丁等同用。

（2）治瘀热壅滞之肠痈。

常与丹皮、桃仁等同用，如大黄牡丹汤。

（3）治水火烫伤。

可用大黄粉，蜂蜜或鸡蛋清调敷;或配地榆粉，用麻油调敷。

（4）治火邪上炎之目赤、咽痛、口舌生疮、牙龈肿痛。

常与黄芩、栀子、连翘等同用。

4.活血祛瘀用于瘀血诸证。

本品善活血祛瘀，可用于瘀血诸证，为治血瘀经闭、产后瘀阻腹痛及跌打损伤肿痛之佳品。

（1）治蓄血证，瘀热结聚下焦，少腹急结或硬满者。

常配桃仁、芒硝等同用，如桃核承气汤、抵当汤。

（2）治妇女经闭，月经不调及产后瘀滞腹痛。

常与当归、芍药、益母草等同用。

（2）治跌打损伤，瘀肿疼痛。

可与桃红、红花、穿山甲等同用，如复元活血汤。

5.清泄湿热用于黄疸，淋证。

本品尚可清泄湿热，常用治湿热黄疸、淋证等。

（1）治湿热黄疸。

常与茵陈、栀子等同用，如茵陈蒿汤。

（2）治湿热淋证。

常配木通、车前子等同用，如八正散。

用法用量：

煎服，5～10g。

外用适量。

生大黄泻下力较强，泻下通便宜生用，且宜后下，或用开水泡服，久煎则泻下力减弱。

酒大黄泻下力较弱，活血作用较强，用于瘀血证及不宜峻下者。

大黄炭则多用于出血证。

芒硝（药材）

1.泻下，软坚用于实热积滞，大便燥结。

本品咸以软坚，苦可降泄，寒能清热，入胃与大肠经，长于荡涤肠胃实热、润燥软坚而除燥屎，为治疗实热积滞，大便燥结之常品。

治大便燥结，腹满胀痛等证，常与大黄相须为用，如大承气汤、调胃承气汤;若邪热与水饮互结，心下至少腹硬满而痛者，可与大黄、甘遂同用，如大陷胸汤。

2.清热用于口疮，咽痛，目赤及疮痈肿痛。

本品外用有清热解毒消肿作用，为五官科疾病、外科疮疡的常用药。

（1）治咽喉肿痛、口疮。

可与冰片、硼砂等研末吹患处，如冰硼散;亦可置西瓜中制成西瓜霜用。

（2）治目赤肿痛。

可用玄明粉化水滴眼。

（3）治乳痈初起、肠痈、丹毒、皮肤疮痈等。

可用本品配冰片外敷。

此外，本品外敷尚可回乳。

用法用量：

内服，10～15g，冲入药汁内或开水溶化服。

外用适量。

使用注意：

孕妇及哺乳期妇女忌服。

附注：

芒硝因加工方法不同有朴硝、芒硝、玄明粉之分，三者功用基本类似，朴硝杂质较多，泻下最烈;芒硝较纯，作用较缓;玄明粉最纯，作用也最缓和。

临证可酌情选用。

大黄与芒硝功用对比

大黄与芒硝均具苦寒泻热通便之功，能峻下热结，泻火解毒，治实热积滞，大便燥结之阳明腑实证多相须为用。

然大黄苦寒清降之性较甚，既善泻胃肠实热积滞，又善除肠道湿热积滞，降上炎之火，用于食积、湿热泻痢，火热上炎之目赤、咽痛、牙龈肿痛等证;且能泻血分实热，兼可破血行瘀，清泄湿热，用治血热吐衄、瘀血证、黄疸、热淋等;对痈肿疮毒，水火烫伤，内服外用均可。

而芒硝咸苦而寒，长于软坚泻下，尤宜于燥屎坚结难下或热结旁流者;外用长于解毒，常用治痈肿、疮毒、目赤肿痛、喉痹口疮及回乳。

番泻叶（药材）

泻下导滞用于便秘。

本品苦寒降泄，专归大肠经，有泻下导滞，清导实热作用。

对热结便秘、习惯性便秘及老人便秘均可用，大多单味泡服。

小剂量可起缓泻作用，大剂量则可攻下。

若热结便秘，腹满胀痛较甚者，可与枳实、厚朴等配伍。

借其泻下导滞作用，近年来广泛应用于X线腹部摄片及腹部、肛门疾病手术前，以清洁肠道。

此外，本品尚可泻下行水消胀，用于腹水肿胀之证，可单用本品泡服，或与牵牛子、大腹皮等同用。

芦荟（基源药材）

1.泻下用于热结便秘。

本品苦寒降泄下行，入大肠经。

有泻下通便作用，并清肝火。

治热结便秘，兼见心肝火旺、烦躁失眠者尤为适宜，可与朱砂同用，即更衣丸。

2.清肝用于肝经实火证。

本品兼有清泄肝火作用。

治肝经火盛之便秘溲赤、烦躁易怒、头晕头痛、惊痫抽搐等证，常配当归、青黛、龙胆草等同用，如当归龙荟丸。

3.杀虫用于小儿疳积。

本品有杀虫消积作用。

治虫积腹痛、面色萎黄、形瘦体弱的小儿疳积证，常与人参、白术、使君子等同用，如肥儿丸。

此外，取其杀虫之效，亦可外用治癣疮。

第三节润下药

本类药多为植物种子或种仁，富含油脂，味甘质润，具有润燥滑肠作用，使大便易于排出，适用于年老、体弱、久病、产后所致津枯、阴虚、血虚便秘。

应用本类药时，应该根据不同病情，配伍其他药物同用，以增加疗效。

如热盛津伤便秘者，须与养阴药配伍;血虚便秘者，须与补血药同用;兼气滞者，则须与理气药同用。

具有润下作用的药物，除本节收载的以外，还有散见于其他章节的瓜蒌仁、柏子仁、杏仁、桃仁、决明子、蜂蜜、当归、（生）何首乌、肉苁蓉等等，可参阅相应章节。

火麻仁（基源药材）

润肠通便用于肠燥便秘。

本品甘平质润多脂，既善润肠通便，又兼滋养补虚作用。

对老年、体虚、产妇津血不足肠燥便秘，用之最为适宜，是临床常用的润肠通便药。

（1）治老人、产妇及体弱津血不足之肠燥便秘。

可单用煮粥服，亦可与当归、熟地、杏仁等同用，如益血润肠丸。

（2）治肠胃燥热、脾约便秘。

可与大黄、厚朴等同用，如麻子仁丸。

郁李仁（基源药材）

1.润肠通便用于肠燥便秘。

本品润肠通便作用类似火麻仁，而药力稍强，兼行肠中气滞，多用于大肠气滞，肠燥便秘之证，常与柏子仁、杏仁等同用，如五仁丸;若治血虚肠燥便秘，可与当归、何首乌等同用。

2.利水消肿用于水肿腹满，脚气浮肿。

本品有下气利水消肿作用，用于水肿腹满，脚气浮肿。

常与桑白皮、赤小豆等同用，如郁李仁汤。

松子仁（药材）

1.润燥滑肠用于肠燥便秘。

本品甘温气香质润，有润肠通便作用，治津枯肠燥便秘，可与火麻仁、柏子仁等同用。

2.润肺止咳用于肺燥干咳。

本品有润肺止咳之效。

治肺燥干咳痰少之证，可单用煮粥服，或与胡桃仁等配用。

此外，本品尚可用于血燥生风眩晕、风痹等。

第四节峻下逐水药

本类药物大多苦寒有毒，药力峻猛，有强烈的泻下作用，使体内潴留的水液从肠道排出，部分药物还兼有利尿作用，从而消除肿胀，适用于全身水肿，胸腹积水及痰饮积聚、喘满壅实等正气未衰之证。

本类药物药性峻猛，副作用大，易伤正气，多数具有毒性，使用时应中病即止，不可久服，体虚者慎用，孕妇忌用。

对水肿，臌胀属邪实正虚者，在使用本类药物时，要注意固护正气，可采取先攻后补、先补后攻或攻补兼施方法施治。

还要注意药物炮制、剂量、用法及禁忌等，以确保用药安全有效。

甘遂（基源药材）

1.泻下逐饮用于水肿，臌胀，胸胁停饮，风痰癫痫等证。

本品苦寒降泄有毒，入肺、肾、大肠经，为泻水逐饮之峻剂，服药后可致连续泻下，使体内潴留的水饮、痰涎排出体外，凡水肿，臌胀，胸胁停饮，风痰癫痫等证，正气未衰者，均可用之。

（1）治水肿，臌胀，胸胁停饮。

可单用研末服，或与牵牛子等逐水退肿药同用，如二气汤;或与大戟、芫花为末，枣汤送服，如十枣汤。

（2）治水热结聚所致的结胸证。

可与大黄、芒硝攻下药同用，如大陷胸汤。

（3）治风痰癫痫。

可用本品为末，入猪心煨后，与辰砂末为丸服，如遂心丹。

2.消肿散结用于痈肿疮毒。

本品有消肿散结作用，用于痈肿疮毒。

可用本品研末水调外敷，亦可配伍使用。

用法用量：

入丸散服，每次0.5～1g。

外用适量，生用。

内服宜醋制以减低毒性。

使用注意：

其有效成分不溶于水，多入丸散剂。

体虚及孕妇忌服。

反甘草。

京大戟（基源药材）

1.泻下逐饮用于水肿，臌胀，胸胁停饮。

本品苦辛寒有毒，药力较猛，其泻水逐饮作用似甘遂而力稍逊。

治水肿、臌胀正气未衰者，可用京大戟与枣同煮，食枣;或与甘遂、芫花等同用，如十枣汤、舟车丸。

治胸胁停饮、胁痛、痰稠，可与甘遂、白芥子同用，即控涎丹。

2.消肿散结用于痈疮肿毒，瘰疬痰核。

本品有消肿散结作用，内服外用均可。

治热毒痈肿疮毒，可用鲜品捣烂外敷;治痰火凝聚的瘰疬痰核，可用本品与鸡蛋同煮，食鸡蛋。

用法用量：

煎服，1.5～3g。

入丸散剂服，每次1g。

外用适量，生用。

内服宜醋制，以减低毒性。

使用注意：

体弱及孕妇忌用。

反甘草。

牵牛子（基源药材）

1.泻下，逐水用于水肿，臌胀，痰壅喘咳。

本品苦寒峻下，入肺、肾、大肠经，能泻下利水，通利二便，又善消痰涤饮，使水湿、痰饮从二便排出。

其逐水之力较甘遂、京大戟、芫花稍缓，但仍属有毒而峻下之品。

用于水肿、臌胀、二便不利之水湿实证，胃肠湿热积滞之大便秘结及痰饮喘咳之证。

（1）治水肿、臌胀、二便不利正气未衰者。

可单用研末服，亦可与甘遂、京大戟等共用，如舟车丸。

（2）痰饮咳喘，面目浮肿。

多与葶苈子、杏仁、厚朴等同用，如牵牛子散。

2.去积用于肠胃湿热积滞，大便秘结，食滞等。

本品有泻下通便消积作用。

治实热便秘或湿热痢疾、里急后重，单用本品即效，或与大黄、槟榔等同用;治食积不消，可与莱菔子同用。

3.杀虫用于虫积腹痛。

本品有驱虫作用，并可通便排虫。

对蛔虫、绦虫等多种肠道寄生虫证有效，常配槟榔、使君子、芜荑等同用。

用法用量：

煎服，3～9g。

入丸散，1.5～3g。

炒用药性减缓。

使用注意：

孕妇忌服。

不宜与巴豆同用。

巴豆（基源药材）

1.峻下冷积用于寒邪食积阻滞肠胃，卒然腹满胀痛，大便不通，气急口噤者。

本品辛热大毒，作用强烈，入胃、大肠、肺经，可峻下冷积，通肠道闭塞，有“斩关夺门之功”。

主治寒邪食积阻结肠道的寒积便秘急症，可单用本品装胶囊服，或配大黄、干姜为丸服，即三物备急丸。

2.逐水退肿用于腹水臌胀。

本品有很强的逐水退肿作用，用于腹水臌胀。

可用巴豆、杏仁炙黄为丸服。

近代用本品配降矾、神曲为丸，名含巴绛矾丸，治晚期血吸虫病肝硬化腹水。

3.祛痰利咽用于喉痹痰阻及寒实结胸。

本品尚能祛痰利咽以利呼吸，用于喉痹痰阻及寒实结胸。

（1）治喉痹、痰涎壅塞气道，呼吸急促，甚至窒息欲死。

可用巴豆霜灌服或鼻饲，引起吐泻痰涎，开通气道以利呼吸;现代用巴豆霜吹喉，治白喉及急性喉炎引起的急性喉梗阻有效。

（2）治寒实结胸及肺痈脓痰不出。

可与桔梗、贝母同用，即三物小白散。

4.外用蚀疮用于痈疽，疥癣，恶疮。

本品外用可去疮毒，蚀腐肉，用于痈疽，疥癣，恶疮。

（1）治痈疽。

成脓未溃者，常与乳香、没药、木鳖子等制成膏剂外贴患处，如验方咬头膏;若痈疽溃后，腐肉不脱，可用本品炒至烟尽研敷。

（2）治疥癣。

可用巴豆仁捣泥加雄黄和匀外擦。

用法用量：

入丸散，每次0.1～0.3g。

内服宜用巴豆霜，以减低毒性。

外用适量。

使用注意：

孕妇及体弱者忌服。

畏牵牛。

传统认为巴豆得热则助泻，得冷则泻止，故服巴豆时不宜食热粥、饮开水等热物。