一例SAH的护理查房.docx

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一例SAH的护理查房

患者，女，78岁，歙县人，因“突发头痛伴恶心呕吐半小时”于10.716：

40入住内科，急查CT示蛛网膜下腔出血，因病情危重、随时存在生命危险而由平车急转我科行监护治疗。

入科查体：

T：

36.00CP：

72次/分R：

22次/分BP：

208/98mmHg，神志模糊，双瞳等大等圆，直径约5.0mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，肌力检查不配合，肌张力减低，病理反射未引出。

GSC评5分。

入科后立即予心电监护、经口气管插管，吸氧，因患者烦躁，遵医嘱予以力月西间断镇痛镇静。

入科诊断为蛛网膜下腔出血，高血压病3级（极高危组）18：

00左侧瞳孔直径约3.0mm，对光灵敏，右侧直径约5.0mm，对光消失。

10.810：

30进行深静脉置管，

10.99：

00遵医嘱予以能全素鼻饲

10.11复查CT示部分脑沟积血吸收好转

10.12患者出血腹泻，为黄色稀水便，遵医嘱予以思密达及乳酸菌素片鼻饲

10.14患者可唤醒，并能简单回答问题，易入睡，遵医嘱拔除口插管，予以面罩给氧

10.16复查头颅CT：

部分脑沟内积血可见吸收好转。

患者诉头痛不能忍受，遵医嘱予以双氯酚酸钠栓50mgq8h纳肛

10.19患者出现高热，遵医嘱予以冰块物理降温及消炎痛栓纳肛

10.2009：

30患者神志清楚，精神萎靡，诉时有头痛，床边监护显示生命体征平稳，家属要求出院，遵医嘱予以办理。

蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症，又称原发性蛛网膜下腔出血。

脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

1.请问引起蛛网膜下腔出血的病因有哪些？

颅内动脉瘤，脑血管畸形，其他脑底异常血管网病，夹层动脉瘤，血管炎，颅内静脉血管血栓形成，颅内肿瘤，血液病，结缔组织病,创伤性的SAH

2.SAH有什么临床表现？

各年龄段都有发生，以青壮年明显，突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、频发呕吐、多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。

危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。

脑膜刺激征阳性〈最具特征性的体征，以颈项强直多见，青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛,老年人可多不可见，但可能会出现意识障碍，甚至昏迷〉，第二天以后常有发热。

部分人出血前可有劳累，情绪激动等。

但也有无明显诱因或在睡眠中发生

3.患者出现头痛的原因是什么？

（1）血液进入蛛网膜下腔，红细胞及其破坏产物刺激脑膜，引起脑膜刺激性头痛。

（2）大量红细胞进入蛛网膜下腔后，破坏并释放出含氧血红蛋自，进一步形成胆红素。

红细胞及胆红素刺激脑膜及三叉神经根脊神经后根，产生脑膜及神经根激怒性疼痛。

（3）出血在100毫升以上即可游离出大量血管活性物质和5—羟色胺，引起血管性头痛。

（4）由于颅内出血产生脑水肿，颅内压增高，脑组织移位，而引起头痛。

4.既然颅内压增高可以出现头痛，那么颅内压的正常值是多少，颅内压增高的临床变现示什么？

颅内压的正常值0.7～2.0kpa〈70～200mmh2o〉颅内压增高的临床变现是头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍和生命体征变化〈血压升高，尤其是收缩压，脉压增大，脉搏缓慢，宏大有力，呼吸深慢〉

5.SAH致死和致残主要在于并发症，那么SAH并发症有哪些？

再出血，脑血管痉挛，脑积水

6.实验室检查?

头颅ct，确证SAH的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影

DSA,确诊SAH病因特别是脑动脉瘤最有价值的检查方法

脑脊液：

确诊SAH最具诊断价值和特征性，显示均匀血性，压力增高

经颅多普勒（TCD）：

作为非侵入技术可监测SAH后脑血管痉挛；

7.治疗要点?

　　脱水降颅压、控制脑水肿、调节血压、维持水电解质和酸碱平衡、预防感染，防治再出血、脑血管痉挛、脑积水

8.患者一入院就应用尼莫地平iv-vp,那么应用尼莫地平的原因是什么？

有什么是需要特别注意的？

尼莫地平为钙通道阻滞剂，扩张脑部血管平滑肌，减轻血管痉挛,改善脑供血，此外对记忆力及智力的恢复有一定作用。

尼莫地平对光不稳定，易分解，故应避光。

输注过程中应密切观察血压变化。

9.甘露醇及甘油果都是高渗性的脱水降颅压药物，那么它们各自有什么特点呢？

甘露醇：

最常用的降低颅内压的药物，其作用机制是提高血浆渗透压，使脑组织中的水分迅速转移到血液中，经肾脏排出.用药后20min开始起作用2-3h作用最强，可持续4-8h.起效快，效果强，有轻微反跳现象，大量利尿时可致低钾。

甘油果糖：

作用温和持久，没有反跳现象，可参加三羧酸循环，供给机体能量，对心肾无损害，不影响水电解质平衡，起效慢，作用弱

10该患者鼻饲能全素示属于营养支持的一种，那么该患者的营养支持原则示什么？

病人因合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持

营养支持应尽早开始,营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）,任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）,病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day）

11，患者病程中应用能全素鼻饲作为营养支持，那么肠内营养支持护理要点是什么？

1,保护黏膜、皮肤：

每日涂拭油膏保持鼻腔润滑，造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

2预防误吸，注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。

测量胃内残余液量：

每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。

密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。

3.配制营养液营养液从低浓度开始,再根据病人胃肠道适应程度逐步递增，以避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。

4控制液量及输注速度，一般在120-125ml/h.不超过150ml/h.

5保持营养液的适宜滴注温度：

营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。

可在输注管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人.避免营养液污染、变质：

营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6～8小时。

每天更换输液皮条、袋或瓶，定时冲洗喂养管，保持通畅。

6为避免喂养管阻塞，于输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。

药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔。

12.患者一入科室就行气管插管，气管插管有什么指针么？

①患者自主呼吸突然停止;②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者;③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者;④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。

12.在气管插管的护理方面有什么注意要点

【症状护理】

　　1.根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。

　　2.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

　　3.固定导管，检查其深度。

保持气管插管下端在气管分叉上1－2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。

选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

　　4.保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。

　　5.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

　　6.吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。

每次吸痰时间不能超过15秒。

　　7.监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压－25cmh2o.

　　8.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

　　9.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

　　【一般护理】

　　1.病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。

　　2.定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。

　　3.保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.

　　4.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。

　　5.拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

　　6.拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

　　7.给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安

13.一般气管插管不应超过72H，那么请简述下气管插管拔管指征是什么？

拔管指征：

自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。

气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。

14.该患者入科时是呈浅昏迷状态，昏迷作为意识障碍的一种分类，那么意识障碍的临床分类有哪些？

1）嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。

　2）意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。

　3）昏睡患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。

　4）昏迷患者既不能被唤醒且对疼痛刺激也无反应，常伴有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的异常改变；深昏迷时，瞳孔对光反射、角膜反射可消失，生命体征明显异常。

　5）类昏迷状态许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆，而且，开初是昏迷的病人，在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。

这些行为状态主要包括：

闭锁综合征（locked-insyndrome）又称失传出状态（differencedstate）、持久性植物状态（persistentvegetativestate）、无动性缄默症（non-kineticmutism、意志缺乏症（abulia）、紧张症（catatonia）、假昏迷（pseudocoma）。

一旦病人出现睡眠–觉醒周期，真正的昏迷就不再存在。

这些状态与真性昏迷的鉴别，对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

　6）谵妄状态（deliriumstate）较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉和幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。

谵妄的临床特征中以注意的缺陷、意识水平低下、知觉紊乱以及睡眠-觉醒周期的紊乱为主要症状。

15.该患者入科时GCS评5分，GCS评分是意识障碍的评分，那么GCS评分标准是什么？

　　它是从睁眼语言运动三方面来评价的

　　睁眼：

能自行睁眼4分

　　呼之睁眼3分

刺痛睁眼2分

不能睁眼1分

　　语言：

能对答，定位准确5分

　　能对答，定位有误4分

　　能说话，不能对答3分

　　仅能发音，不能说话2分

　　不能发音1分

　　运动：

能完成吩咐的任务6分

　　手能指向刺痛部位5分

　　刺痛时，四肢回缩4分

　　刺痛时，双上肢过度屈曲3分

　　刺痛时，四肢过度伸展2分

　　刺痛时，四肢松弛，无反应1分

第一级是昏迷小于30min，GCS评分13-15；第二级昏迷30min-6h，GCS评分8-12；第三极昏迷大于6h，GCS评分低于7分

16.该患者的主要护理诊断有哪些？

P1疼痛头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关

P2.意识障碍与蛛网膜下腔出血有关

P3.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关?

P4.恐惧与剧烈头痛、担心再次出血有关

P5.潜在并发症再出血、脑疝、脑积水

17.护理措施有哪些？

1.一般护理：

头部稍抬高15°-30°,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使

病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累等诱发再出血的因素。

2.饮食护理：

保证营养素的供给，以增强机体抵抗力。

清醒者可进食易消化高维生素饮食，进

食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。

神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物。

３.对症护理

★头痛的护理.注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸.

★保持呼吸道通畅.深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。

清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入,使痰液湿化,液化易于咳出。

咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制咳嗽,防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。

对有义齿者，应取出义齿.

★昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动

活动。

肢体的被动活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和,避免再出血的发生。

★对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。

★预防便秘及尿潴留便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿困难者可予无菌导尿。

4.用药护理：

掌握药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理.

5.心理护理：

关心病人，耐心告知病情，特别是绝对卧床与预后的关系，详细介绍各项检查的目的、程序与注意事项，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养.

出院指导：

1.保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，排便时不要憋气；保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量.

2.保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动.

3.如确诊为动脉瘤或脑血管畸形者应指导病人尽早手术，解除潜在威胁，以防复发.

4.女性病人1-2年内避免妊娠和分娩。