PIVAS表格.docx

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PIVAS表格

静脉药物配置中心青霉素类抗生素配置登记表

日期科室青霉素类抗生素总量普通青霉素总量普通青霉素批号配置时间配置人员签名备注

注：

该表格由青霉素类药品配置人员负责登记，“普通青霉素”包括160万单位和80万单位2种青霉素。

静脉药物配置中心青霉素类抗生素发药登记表

日期科室青霉素类抗生素总量普通青霉素数量发药时间发药人员签名备注

注：

该表格由青霉素类药品打包装人员负责登记，“普通青霉素”包括160万单位和80万单位2种青霉素。

静脉药物配置中心临时医嘱药品配送登记表

日期

营养药

普通抗生素

抗肿瘤类

非输液

打包送

发药

接收

签收

科室

配置量

药物配置量

临时医嘱

药品

空瓶

时间

备注

配置量

时间

人员

注：

该表格由临时医嘱发药人员负责登记。

静脉药物配置中心药品配送、验收登记表

批次

日期

空瓶

抗生素

营养药

贵重药

化疗药

验收

验收人员

登记

接收

合计

签名

时间

时间

时间

注：

该表格由包装（发药）人员负责登记。

静脉药物配置中心质量检查登记表

检查人员：

检查日期：

年

月

日

检查内容

院内感染

审方

配置

核对

排药

复核

卫生

安全

检查结果

合格

口

合格

口

合格

口

合格

口

合格

口

合格

口

合格

口

合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

存在问题

整改措施

负责人意见

签字：

年月日

注：

该表格由PIVAS质量检查小组成员负责填写。

静脉药物配置中心药品质量管理登记表

检查人员：

检查内容

药品

药品

药品养护

拆零

储存

和陈列管理

检查结果

合格

口

合格

口

合格

口

不合格

口

不合格

口

不合格

口

检查日期：

年月日

相关设备不合格药品特殊药品人员

使用和维护管理管理培训

合格口合格口合格口合格口

不合格口不合格口不合格口不合格口

存在问题

整改措施

负责人意见

签字：

年月日

注：

该表格由PIVAS质量检查小组组长负责填写。

静脉药物配置中心药品质量检查登记表

检查日期检查区域环境卫生细菌培养结果消毒、灭菌设备使用和监测物品消毒管理解决措施

配置间

包装间

生活区

消毒区

二级药库

检查日期配置间

包装间

生活区

消毒区

二级药库

检查日期配置间

包装间

生活区

消毒区

二级药库

检查日期配置间

包装间

生活区

消毒区

二级药库

注：

该表格由PIVAS质量检查小组成员负责填写。

静脉药物配置中心不合格药品、辅料登记表

事件名称：

事件发生时间：

年月日事件相关人员：

登记时间：

年月日登记人员：

事件详情说明：

相关图片：

图片提供人员签字：

年月日

科室处理措施及结果：

负责人签字：

年月日

注：

该表格由PIVAS质量监控组组长负责审核、登记。

静脉药物配置中心不合格处方登记表

日期剂量过大配伍禁忌药品溶媒不合适录入操作失误当日合计修改率（%）

注：

该表格由PIVAS审方人员负责填写，组长进行监督。

静脉药物配置中心工作差错量化表

日期姓名黄色警告类差错严重过错发现他人差错备注

注：

该表格由PIVAS质量监控小组成员填写。

静脉药物配置中心重大差错、事故等级报告表

事件名称：

事件发生时间：

年月日事件责任人：

事件后果：

登记时间：

年月日

事件具体经过：

整改措施：

科室处理结果：

签字：

年月日

注：

该表格由PIVAS质量小组成员填写。

静脉药物配置中心“三基三严”考试记录表

日期考试题目优秀（人）合格（人）不合格（人）

注：

该表格由PIVAS“三基三严”培训小组组长填写。

静脉药物配置中心空针消耗登记表

日期1ml5ml10ml20ml30ml60ml

注：

该表格由PIVAS各配置间组长负责填写。

静脉药物配置中心配置间紫外线灯消毒登记表

日期

照射起始

照射终止

照射时间

使用人

备注

时间

时间

（min）

签名

注：

该表格由PIVAS各配置间每日值班人员负责填写，组长进行监督。

静脉药物配置中心冰箱温度湿度登记表

日期

照射起始

温度（℃）

湿度（%）

登记人

备注

时间

签名

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

上层

中层

下层

注：

该表格由PIVAS冰箱管理人员负责填写。

静脉药物配置中心临床科室反馈意见汇总表

日期科室名称反馈人员签名反馈意见PIVAS相应整改措施

注：

该表格由PIVAS病房调研人员填写。

静脉药物配置中心温度、湿度、气压登记表

普通配置间

三十万级区

细胞毒配置间

细胞毒气压

登记人员

日期

湿度

温度湿度

温度

普通药气压

温度

湿度

注：

该表格由PIVAS早班人员填写，组长负责监督。

静脉药物配置中心药品破损登记表

日期药品名称规格数量单价（元）总价（元）破损原因解决措施记录人

注：

该表格由药品管理负责人填写，组长负责监督。

静脉药物配置中心医疗垃圾处理登记表

日期废弃空针数量医疗垃圾数量记录人备注

注：

该表格由院内感染监控小组成员负责填写。