中国的胸痛中心认证评分研究细则第五版.docx

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中国的胸痛中心认证评分研究细则第五版

医院名称

1号评审人：

地址

认证类型

2号评审人：

评审日期

评审编号

3号评审人：

联系人

联系

要素一基本条件与资质（满分100分，权重40%，其中黄色部分为必须满足的条件，具有一票否决权）

编号

页码

分值

得分

胸痛中心的组织机构

10

医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：

由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策

1.10

2

书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责

1.11

1

明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力

1.12

1

胸痛中心成立并实际运作至少6个月以上才能申请认证

1.13

1

任命胸痛中心医疗总监,要求：

医院正式任命一名具有心血管科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能力，专业技能必须具备对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊断、鉴别诊断及紧急救治能力；

1.14

1

书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责

1.15

1

任命胸痛中心协调员，要求：

指定一名具有急诊或心血管科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS及其它急性胸痛的能力

1.16

1

书面文件明确协调员的具体工作职责

1.17

1

协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训不少于10学时

1.18

1

医院对胸痛中心的支持与承诺

6

全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规化运行

1.19

1

对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化需求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要

1.20

1

承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院救治的无缝连接

1.21

1

承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议

1.22

1

承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划

1.23

1

承诺不能因无床位、人力紧、患者无力支付医疗费用等原因将ACS转诊到其它医院，以防延误救治

1.24

1

若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的需求

1.25

1

胸痛急救的配套功能区域设置及标识

19

急诊科、胸痛中心的标识与指引

在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心

1.26

★

2

在门诊大厅、医院流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引需要急救的患者快速进入急诊科/胸痛中心

1.27

★

2

急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识

1.28

★

2

胸痛急救的功能分区

急诊分诊台：

急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现，并有醒目的标识指引急性胸痛患者得到优先分诊；对于夜间急诊量较小、不具备设置夜间急诊分诊条件的医院，必须建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗

1.29

★

2

急诊分诊台或功能替代区应配置及急救相关的联络系统，以便进行院、外的沟通协调，其中应包括与院前救护车、向本院转诊的基层医院的联络机制

1.30

★

1

急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果需要），以便在首次医疗接触时开始进行前瞻性时间节点记录，或者能在分诊台开始启动填报胸痛数据库

1.31

★

1

分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室

1.32

★

1

急诊科入口处应根据急诊流量配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊时使用

1.33

★

1

急诊科应具备床旁心电图检查条件，确保在首次医疗接触后10分钟完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查，并不受是否为正班时间的限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实行先救治后收费原则

1.34

★

2

急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果

1.35

★

2

应建立胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确、需要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的相应设施（例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品），上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所承担的急诊任务为原则

1.36

★

3

人员资质及专科救治条件

20

人员资质

至少有2名接受过规培训、具备急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例

1.37

★

4

至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士，且每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书

1.38

★

2

具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员

1.39

★

2

心血管专科条件

心血管科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持

1.40

★

3

配备不少于6床位的冠心病监护室（CCU）

1.41

★

1

具备急诊PCI能力，导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉球囊反搏仪等生命支持系统）能满足急诊PCI需求，且常备急诊PCI所需的各类耗材

1.42

★

2

导管室过去1年PCI手术量不少于200台，急诊PCI（包括PPCI及补救性PCI）不低于50例

1.43

★

2

导管室365天/24小时全天候开放能力

1.44

★

1

制订了确保导管室从启动到开放（最后一名介入人员到达导管室）时间小于等于30分钟的措施,如果当前不能达到，应有切实可行的改进措施，确保在通过认证后半年达到

1.45

★

1

如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。

有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗

1.46

★

1

有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图

1.47

★

1

胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件

10

建立了包括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线提供全天候支持；该信息共享平台至少要与周边5家以上的非PCI医院实现信息共享，以便及时为非PCI医院的急性胸痛患者提供诊断支持，同时为实施转运PCI的STEMI患者绕行急诊科和CCU直达导管室提供条件

1.48

★

4

急诊科医师应具备对急性胸痛的鉴别诊断能力，能够独立阅读心电图、诊断ACS，若当前不具备，应建立基于传输心电图的远程会诊或现场会诊机制，确保心血管科医师能在10分钟参与会诊、协助诊断

1.49

★

1

在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等

1.50

★

1

具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在30分钟以，如果目前无法达到，则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年达到

1.51

1

具备多排螺旋CT增强扫描的条件，并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查，从启动CT室到接受患者进行检查的时间在30分钟以，如果目前无法达到，则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年达到

1.52

2

运动心电图应在正常工作时间随时可用于对低危胸痛患者的评估

1.53

1

时钟统一方案及管理

15

已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性

1.54

★

5

已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉及的各类时钟、诊疗设备置系统时间、各类医疗文书记录时间的高度统一

1.55

★

5

能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对记录等

1.56

★

5

数据库的填报与管理

20

已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库，并至少提供6个月的数据供认证时评估

1.57

1

制定了数据库的管理规、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确

1.58

1

应有专职或兼职的数据管理员

1.59

2

对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训

1.60

1

急性胸痛患者的首次医疗接触的人员应及时在数据库中建档，若不能及时进行在线填报，应有纸质版的时间记录表格从首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗的全过程，进行时间节点的前瞻性记录，尽可能避免回顾性记录，以提高记录的准确性

1.61

★

2

数据库的完整性，应满足以下全部条件：

所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断

1.62

★

2

ACS患者的登记比例应达到100%

1.63

★

3

STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院时间节点记录的有效率应达到100%。

STEMI患者的关键时间节点详见云平台数据库

1.64

★

5

数据资料的溯源性：

确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟

1.65

★

3

要素1实际得分：

要素1权重得分：

备注：

要素二对急性胸痛患者的评估及救治（满分100分，权重20%）

急性胸痛患者的早期快速甄别

25

制订了急性胸痛分诊流程图

2.10

★

2

所有负责分诊的人员及其他首次接诊急性胸痛患者的医护人员均熟悉上述分诊流程图

2.11

★

2

制订了急性胸痛鉴别诊断流程图

2.12

★

2

所有负责急性胸痛患者接诊的急诊医师熟悉上述诊疗流程图

2.13

★

2

制订了相关流程图，指引首次医疗接触人员在接诊急性胸痛患者后10分钟完成12/18导联心电图检查

2.14

★

4

确保在首份心电图完成后10分钟由具备诊断能力的医师解读，若急诊医师不具备心电图诊断能力，心血管科医师或心电图专职人员应在10分钟到达现场进行确认，或通过远程12导联心电图监护系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断

2.15

★

4

所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后10分钟由首诊医师接诊

2.16

★

3

急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟获得检测结果

2.17

★

3

制订了ACS诊治总流程图，当心电图提示为ACS时，该流程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程

2.18

2

所有急性胸痛患者均应录入认证云平台数据库

2.19

★

1

对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程

29

以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图

2.20

★

3

制订了各种不同来院途径的STEMI再灌注治疗的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作容和时间限定

2.21

3

制订了本院STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案

2.22

2

制订了明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症

2.23

1

制订了相应的流程，使经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室

2.24

★

2

制订了相应流程，使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室，急诊科及心科相关人员必须熟悉流程和联络机制

2.25

★

2

制订了相应的流程，使从非PCI医院首诊、实施转运PCI（包括直接转运PPCI和补救性PCI）的STEMI患者能在到达医院前确认诊断、启动导管室，并实施绕行急诊和CCU直达导管室。

并至少与5家以上的非PCI医院实施了上述流程

2.26

★

2

建立并落实了PPCI手术的先救治后收费机制

2.27

★

2

有标准版本的急诊PCI知情同意书，其中签字时间应精确到分钟

2.28

★

2

建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法

2.29

★

1

制订了将STEMI患者从急诊科转移到导管室的转送流程图，在确保患者安全的前提下尽快到达导管室，此流程图应明确负责转运的人员、设备、联络机制、途中安全措施、交接对象及容等

2.30

1

有规的溶栓筛查表，其中包括STEMI的确诊条件、溶栓适应症、禁忌症

2.31

1

有规、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字时间应精确到分钟

2.32

1

制订了溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等

2.33

1

制订了溶栓治疗标准操作流程图，指引一线医师进行溶栓治疗

2.34

1

建立流程优化机制，确保自行来院或经120入院的STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间（FMC-to-N）小于等于30分钟

2.35

1

急诊科、心科、导管室以及具有转诊关系的基层医院等相关人员熟悉上述STEMI再灌注治疗的流程及联络机制

2.36

★

3

对初步诊断为NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗

18

制订了对NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图，其中必须明确评估容、危险分层工具及再次评估时间

2.37

5

NSTEMI/UA初始评估和再次评估流程图必须符合当前指南精神

流程图应有首次、再次评估的具体容

应有公认的危险分层工具，包括缺血和出血评分工具

流程图中应明确根据情况确定心电图和肌钙蛋白复查的时间和再次评估的间隔时间，以便根据临床情况的变化调整相应的再灌注治疗策略，必须满足以下三项

初始心电图和/或持续ST段监护结果为阴性时，按规定的时间定期复查心电图，确保症状复发或恶化时，应在15-30分钟的间隔重新采集心电图；无持续或复发性症状且临床情况稳定的患者应在不超过4小时复查心电图

确定心肌生化标志物诊断NSTEMI的标准界値，生化标志物中必须包含肌钙蛋白，有条件时应开展超敏肌钙蛋白检测，以满足快速评估和早期诊断的需要，应确保能在抽血后20分钟获得肌钙蛋白检测结果

若首次肌钙蛋白为阴性，则应在入院后6小时复查，若采用高敏肌钙蛋白，则应根据当前指南确定复查时间

流程图中应明确首次或再次评估为极高危、高危和中危的患者能在指南规定的时间实施PCI治疗，低危患者应进行运动负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略

制订了各种不同来院途径的NSTEMI/UA从确诊到完成关键诊疗过程的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作容和时间限定

2.38

2

各类相关人员熟悉NSTEMI/UA的初始及再次评估、危险分层、再灌注治疗原则

2.39

★

3

上述评估过程和临床实际工作中应尽可能避免医疗资源的浪费，防止过度检查和治疗

2.40

★

2

依据指南制订了NSTEMI/UA患者的药物治疗规，包括早期药物治疗及长期二级预防方案

2.41

2

对ACS患者进行详细的出院指导。

出院指导中应明确说明诊断、预后、随访检查时间和注意事项等，并向患者说明ACS体征和症状以及一旦发生紧急情况时呼叫急救系统或到急诊科就诊的重要性

2.42

2

为患者提供冠心病急救、预防的知识性宣教小册

2.43

2

对低危胸痛患者的评估及处理

15

在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病

2.44

2

对于初步诊断考虑ACS但诊断不明确、暂时无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应制订根据不同临床症状复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔，确保病情变化或加重时能被及时评估，又避免医疗资源的浪费

2.45

★

3

对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断，同时尽可能避免医疗资源浪费

2.46

2

低危胸痛的评估流程中应包含心电图运动试验作为首选的心脏负荷试验，并满足以下要求：

2.47

3

应制订运动心电图的适应症、禁忌症、标准操作规程、结果判断标准、并发症的处理措施

规运动负荷试验，包括检查时间、人员配备、设备要求，必须配备除颤仪以及常用急救药品

建立运动试验中突发紧急事件的应急处理流程，确保在运动心电图试验中发生急性心肌梗死或心脏骤停等急性事件时能得到及时正确的处理

建立对负荷试验异常患者进行后续评估和处理的流程

确保正班时间能够随时接受胸痛患者进行心电图运动试验

除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验，以便对不能进行运动试验的患者作为次选心脏负荷试验。

应明确该项心脏负荷试验的基本条件，包括但不限于适应症、禁忌症、试验方法和流程图、结果判断标准、发生紧急事件或不良反应的处理流程等

2.48

1

对于完成基本评估从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育

2.49

★

1

对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件

2.50

★

3

院发生ACS的救治

5

制订院发生ACS时的救治流程图，该流程图应包括从明确诊断到实施关键救治的全部过程，明确患者所在科室的现场处理要点、会诊机制及紧急求助

2.51

2

通过培训、教育、演练、发放口袋卡片、墙上流程图等形式使全院各科室人员均能熟悉ACS现场救治的基本流程和会诊机制，熟练掌握心肺复的基本技能，熟悉紧急联系

2.52

★

3

对急性主动脉夹层及急性肺动脉栓塞的诊断及处理

8

经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30分钟（从通知到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”

2.53

1

怀疑A型夹层、急性心包炎者能在30分钟完成心脏超声检查

2.54

1

制订了主动脉夹层的早期紧急治疗方案，若无禁忌症，在明确诊断后能尽快实施以B-受体阻滞剂和静脉药物为主的降压和镇痛治疗方案，以降低主动脉夹层破裂的风险，为后续治疗赢得时间

2.55

1

制订了针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图

2.56

1

制订了急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图

2.57

1

制订了急性肺动脉栓塞的标准治疗方案

2.58

1

急诊接诊医师熟悉急性主动脉夹层、肺动脉栓塞的临床表现、诊断方法和治疗手段

2.59

★

2

要素2实际得分：

要素2权重得分：

备注：

要素三院前急救系统与院绿色通道的整合（满分100分，权重10%）

胸痛中心应与120建立紧密合作机制，必须满足以下容

42

医院应围绕急性胸痛救治与本地区120签署正式的合作协议

3.10

12

胸痛中心制订了针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS及心肺复指南等对120相关人员进行培训的计划，并有实施记录；申请认证时应提交：

培训计划

3.11

2

讲稿

3.12

2

签到表

3.13

2

培训现场照片或视频资料

3.14

2

胸痛中心与120共同制订从胸痛呼救到从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案、流程图以及联络机制，并进行联合演练；申请认证时应提