内科护理学呼吸系统讲义1.docx

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内科护理学呼吸系统讲义1

第一章绪论

1.内科护理的工作任务：

①护理病人②协助诊疗③健康指导④沟通协调

2.范畴、服务对象：

青少年（年龄＞14岁以上）、中年、老年直至高龄老人。

第二章呼吸系统

第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理

一、咳嗽与咳痰

1.★呼吸系统最常见的病因：

感染

2.★呼吸系统最常见的症状：

咳嗽

3.咳嗽的性质：

①干性咳嗽（无痰或痰量很少）②湿性咳嗽（伴有痰液）

4.左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽

5.咳嗽的音色

①金属音：

纵隔肿瘤。

②声音嘶哑③犬吠样咳嗽：

见于喉部疾病或气管受压。

6.痰的性状：

黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性

★①白色黏痰：

慢性支气管炎②铁锈色痰：

肺炎链球菌肺炎

③粉红色泡沫状痰：

急性左心衰④恶臭痰：

厌氧菌感染

7.环境及体位：

“套话”+温度18～20℃，湿度50%～60%，高枕卧位或舒适坐位。

8.饮食护理：

“套话”+饮水量在1500ml以上

9.★促进有效排痰：

①指导病人有效咳嗽

②胸部叩击：

空心掌装，“自下而上，由外向内”

③气到湿化：

气道湿化治疗和雾化治疗

④体位引流

⑤机械排痰

二、肺源性呼吸困难

1.肺源性呼吸困难：

由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。

常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。

2.★肺源性呼吸困难的类型：

①吸气性呼吸困难：

“三凹征”

②呼气性呼吸困难：

哮鸣音

③混合性呼吸困难

3.呼吸困难的分度：

①轻度：

由中度及中度以上体力活动引起，如：

快走、慢跑、爬楼梯、手洗衣物。

②中度：

由轻度体力活动引起，如：

平地走、做饭。

③重度：

由洗脸、穿衣、说话等活动引起，甚至休息时也有发作，不能外出活动。

4.氧疗护理：

①缺氧不伴二氧化碳潴留者→面罩给氧，流量（2～4L/min）

②低氧血症严重者→短时间内高流量（4～6L/min）吸氧；

③缺氧伴二氧化碳潴留者→应持续低流量（1～2L/min）鼻导管或鼻塞法给氧；密切观察氧疗效果及不良反应。

三、咯血

1.肺结核是引起咯血最常见的原因。

2.★咯血程度的估计：

①小量咯血：

24h咯血量<100ml

②中等量咯血：

24h咯血量100～500ml

③大咯血：

24h咯血量>500ml或一次咯血量>300ml

3.★窒息抢救的配合时病人的体位：

头低足高45°俯卧位

四、胸痛

★胸痛的特点：

①胸壁病变：

疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。

②带状疱疹：

成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。

③心绞痛、急性心梗：

疼痛多位于胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，

呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。

④胸膜炎：

疼痛多位于患侧腋下，呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。

⑤自发性气胸：

屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。

⑥食管病变：

疼痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。

第二节急性呼吸道感染病人的护理

1.★急性上呼吸道感染是最常见的急性呼吸道感染

2.★细菌感染以溶血性链球菌最常见

3.分类：

①普通感冒

又称急性鼻炎，俗称“伤风”，以鼻咽部的炎症为主。

症状：

起病较急，咽干、喉痒、打喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、流泪及声音嘶哑，如引起咽管炎可致听力减退。

一般无发热或仅有低热、轻度头痛、全身不适。

体征：

可见鼻腔黏膜充血、水肿及分泌物，咽部轻度充血。

②急性病毒性咽炎和喉炎

症状：

①咽炎：

咽部发痒和灼热感，咽痛轻且短暂，可伴有发热及乏力等。

②喉炎：

声音嘶哑、说话困难、咳嗽时咽喉疼痛，可伴发热或咽炎。

体征：

①咽炎：

咽部充血、水肿，颌下淋巴结肿大伴触痛。

②喉炎：

喉部充血、水肿，局部淋巴结肿大有触痛。

③急性疱疹性咽峡炎

症状：

明显咽痛、发热，多发于儿童，病程约为1周。

体征：

咽充血、软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，

周围有红晕。

④急性咽结膜炎

症状：

发热、咽痛、畏光及流泪，常发生于夏季，常通过游泳传播，儿童多见。

体征：

咽及结膜明显充血。

☆如：

某患儿，游泳/玩水/去水上乐园游玩后，出现畏光、流泪、发热等呼吸系统症状，考虑有急性咽结膜炎

⑤急性咽-扁桃体炎

症状：

起病急，咽痛明显，畏寒、发热，体温超过39℃，伴头痛、乏力、食欲减退、恶心、呕吐及全身肌肉酸痛。

体征：

咽部明显充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大伴触痛

★★★急性咽炎与急性咽扁桃体炎的鉴别：

是否出现体温超过39℃

2．★血常规　

病毒感染者，白细胞（WBC）计数多正常或偏低，淋巴细胞（L）比例升高。

细菌感染者，白细胞（WBC）计数及中性粒细胞（N）比例增高，可有核左移现象。

第三节支气管哮喘病人的护理

1.★免疫介导性气道慢性炎症是哮喘发生的本质。

2.哮喘的表现

先兆表现：

鼻及眼睑发痒、干咳、连打喷嚏、流泪等。

夜间和凌晨发作或加重是哮喘的特征之一

典型表现：

发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音。

严重者被

迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀。

3.特殊类型的哮喘：

①咳嗽变异性哮喘：

以咳嗽为唯一症状，干咳或咳大量白色泡沫样痰。

②运动性哮喘：

有些青少年表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。

4.★★★体征：

①哮鸣音；②重症哮喘时寂静胸（沉默肺）

5.哮喘分期：

急性发作期和非急性发作期

6.急性发作期分为：

轻度、中度、重度和危重

7.★★支气管激发试验：

吸入激发剂（醋甲胆碱、组胺）后FEV1下降≥20%，为阳性，提示气道高反应性。

8.★★支气管舒张试验：

吸入舒张剂（沙丁胺醇、特布他林）后FEV1增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，可逆性气道病变。

9.★★★防治哮喘最有效的方法：

脱离变应原　

10.★★★控制哮喘发作最有效的药物：

糖皮质激素

11.一般护理：

“套话”+室内不宜放置花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝物质，不养宠物。

避免接触一切可疑变应原，有明确过敏原者，应尽快脱离。

哮喘发作时，协助病人采取舒适的半卧位或坐位，对端坐呼吸者提供床旁支撑，以减少体力消耗。

12.饮食护理：

“套话”+忌食易致过敏的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、乳制品等。

戒烟、酒。

饮水2500～3000ml。

13.氧疗护理：

鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%。

14.★首选用药途径：

吸入给药法

15.哮喘的常用药物

①β2受体激动剂

代表药物：

沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗

注意事项：

首选吸入法，不宜长期、单一、大量使用。

②茶碱类

代表药物：

氨茶碱

用药方法：

★★★稀释后缓慢静脉注射，注射时间＞10分钟。

③抗胆碱药

代表药物：

异丙托溴铵

用药方法：

青光眼禁用

④糖皮质激素

代表药物：

倍氯米松、泼尼松、甲泼尼松

不良反应：

吸入药物可引起口咽念珠菌感染

用药方法：

喷药后立即洗脸、清水充分漱口；

⑤过敏介质阻滞剂

代表药物：

色甘酸钠、酮替芬

16.定量雾化吸入器（MDI）使用方法

①开盖，摇匀②深呼气③双唇包住咬口

④经口吸气,同时按压喷药⑤屏气10秒，缓慢呼气

17.准纳器使用方法

第四节慢性支气管炎和慢阻肺病人的护理

1.慢性支气管炎的诊断标准：

临床上以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。

2.★★慢性支气管炎的症状：

①慢性咳嗽②咳痰③喘息或气急

3.慢性支气管炎最常见的并发症：

阻塞性肺气肿

4.最大呼气流量－容量曲线（MEFV）：

慢性支气管炎的病人在75%肺容量和50%肺容量时，流速明显降低。

V1’＜V1；V2’＜V2。

5.饮食护理：

“套话”+饮水量不少于1500ml

6.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：

是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可导致慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭等严重临床过程。

7.★★★进行性加重的呼吸困难是COPD的标志性症状。

8.★★★体征：

桶状胸

9.FEV1/FVC与FEV1%：

是判断气流受限的主要客观指标；

其中FEV1/FVC是诊断COPD的敏感指标。

10.肺功能的各项指标

潮气量（TV）

每次呼吸时，吸入或呼出的气体量

补吸气量（IRV）

是指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量

补呼气量（ERV）

是指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量

余气量/残气量（RV）

最大呼气末尚存留于肺内不能呼出的气体量

肺活量（VC）

是指尽力吸气后，从肺内所能呼出的最大气体量

用力肺活量（FVC）

一次最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气体量

1秒用力呼气容积（FEV1）

尽力最大吸气后，再尽力尽快呼气，第1秒所能呼出的最大气体量

FEV1/FVC%

1秒用力呼气容积与用力肺活量的百分比

肺总量（TLC）

肺所能容纳的最大气体量。

TLC=VC+RV

深吸气量（IC）

是指从平静呼气末做最大吸气时，所能吸入的气体量

功能残气量（FRC）

是指平静呼气末尚存留在肺内的气体量

11.一般护理：

“套话”+半卧位或坐位。

12.饮食护理：

“套话”+进餐后不宜立即平卧。

13.氧疗护理

①鼻导管持续低流量（1～2L/min）吸氧，避免吸入高浓度氧而引起CO2潴留。

②提倡长期家庭氧疗（LTOT），LTOT是指一昼夜持续吸入低浓度氧15小时以上。

14.★★★呼吸功能锻炼：

①腹式呼吸②缩唇呼吸：

吸与呼之比为1∶2或1∶3。

第五节慢性肺心病病人的护理

1.★慢性肺源性心脏病：

简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉高压，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

2.★★★导致肺动脉高压的根本因素、重要原因：

缺氧。

3.★★★引起肺心病最常见的病因：

COPD

4.★心肺功能失代偿期的主要症状

①呼吸衰竭：

是失代偿期最突出表现

②心力衰竭：

“颈静脉怒张”为右心衰竭最显著的体征

5.肺性脑病：

①先兆表现：

疲劳、昼睡夜醒、头痛、烦躁、昼睡夜醒。

②加重时：

神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射性迟钝。

6.一般护理：

“套话”+取半卧位或坐位。

7.★饮食护理：

“套话”+碳水化合物应≤60%，每天水分＜1500ml，钠盐＜3g/d。

8.氧疗护理：

持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。

9.胸部X线示：

“残根征”或“肺门截断征”

10.★★★洋地黄中毒反应

①胃肠道反应：

通常为洋地黄中毒的最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。

②神经系统症状：

可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。

③心脏毒性反应：

以心律失常为主

第六节支气管扩张症

1.★支气管扩张症临床特点：

慢性咳嗽、咳大量脓性痰和（或）反复咯血。

2.以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张症”

3.★用咳痰量估计病情的严重程度

①轻度：

每日＜10ml②中度：

每日10～15ml③重度：

每日＞150ml

4.★★★体征：

杵状指

5.X胸片显示：

轨道征和卷发样阴影。

6.一般护理：

“套话”+大咯血病人需绝对卧床休息，取患侧卧位

7.饮食护理：

“套话”+每日1500ml以上

第七节肺炎病人的护理

1.肺炎按解剖学分类：

①大叶性（肺泡性）肺炎②小叶性（支气管性）肺炎③间质性肺炎

2.★肺炎链球菌的诊断公式：

年轻男性+淋雨、受凉→咳铁锈色痰、寒战、高热（稽留热）→肺炎链球菌感染

3.★★★病理分期：

充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期及消散期

4.药物治疗：

首选青霉素G，疗程5～7天，或热退后3天停药

5.一般护理：

“套话”+发热者卧床休息，高枕卧位或半卧位，胸痛者取患侧卧位。

6.饮食护理：

“套话”+鼓励病人多饮水，每日1500～2000ml。

7.★★★感染性休克抢救的配合中病人的体位：

仰卧中凹位。

第八节肺结核病人的护理

1.肺结核：

是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。

临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退及全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。

2.将痰吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。

3.肺结核的传染源是痰中带菌的肺结核病人。

4.呼吸道传播是最重要的传播途径。

5.★★★原发综合征：

原发性肺结核时，肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征，胸部X线呈哑铃型。

6.★结核中毒症状：

午后低热、乏力、盗汗、食欲减退及消瘦。

7.热型：

病灶播散时会出现高热，呈稽留热或弛张热。

8.结核菌素实验

方法：

PPD1ml注射入左前臂屈侧皮内注射，48～72小时后测量注射部位硬

结的横径和纵径，得出平均直径=（横径+纵径）/2。

结果判断：

硬结直径≤4mm（－）5～9mm（＋）

10～19mm（++）20mm以上或局部水泡（+++）

9.★★结核菌素实验阳性意义：

仅表示曾有结核分枝杆菌感染或接种过卡介苗，不一定患结核病。

3岁以下强阳性反应者，表示有新近感染的活动性结核。

10.★★结核菌素实验阴性意义：

除表示未接受过结核分枝杆菌感染外，还见于：

①结核分枝杆菌感染后4～8周以内，处于变态反应前期。

②免疫力下降或免疫反应受抑制

11.★★★治疗原则：

早期、联合、适量、规律、全程

12.饮食护理：

给予高热量、高蛋白（1.5～2g/kg）、富含维生素的食物；补充水分每日不少于1500～2000ml；每周测量、记录体重1次。

13.★★★治疗肺结核的常用药物：

①异烟肼（H）②利福平（R）③链霉素（S）

④吡嗪酰胺（Z）⑤乙胺丁醇（E）

第九节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症病人的护理

1.★呼吸衰竭：

简称呼衰，是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和临床表现的综合征。

2.★诊断标准：

动脉血气分析PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg。

3.通气/血流（V/Q）比例失调：

①V/Q比值增大，意味着肺泡无效腔增大。

②V/Q比值减少，意味着发生动-静脉短路。

4.★★①Ⅰ型呼吸衰竭：

PaO2＜60mmHg，PaCO2正常，主要见于ARDS

②Ⅱ型呼吸衰竭：

PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，主要见于COPD（最常见）

5.症状：

呼吸困难、发绀、精神神经症状、循环系统症状、消化和泌尿系统症状。

6.①呼酸&代酸→血pH明显降低，可伴高钾血症。

②呼酸&代碱→低血钾、低血氯。

7.氧疗的方法：

①鼻导管和鼻塞法使用简单、方便，适用于轻度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。

②普通面罩给氧适用于低氧血症比较严重的Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS病人。

③文丘里面罩能够按需调节吸入氧分数，对于COPD引起的呼吸衰竭尤其适用

8.一般护理：

“套话”+取半卧位或坐位。

9.饮食护理：

“套话”+昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。

10.★★★急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床特点：

①呼吸急促②呼吸窘迫③顽固性低氧血症

11.ARDS的血气分析：

低PaO2、低PaCO2和高pH为典型表现。