城镇居民基本医疗保险政策解读.docx

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城镇居民基本医疗保险政策解读

城镇居民基本医疗保险政策解读

一、为什么要推行城镇居民基本医疗保险？

党中央、国务院坚持以人为本，高度重视民生问题。

为构建社会主义和谐社会，保障广大人民群众的身体健康，在城镇职工之外，还将包括中小学生在内的城镇非从业居民纳入社会医疗保险范围。

为这部分人群的基本医疗提供制度保障。

城镇居民医疗保险通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决他们的大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平、促进社会和谐。

二、大学生参保按何种标准交费，政府如何补贴？

1）具有本市普通高等学校学籍的大学生筹资标准为每人每年120元，其中：

个人缴纳40元，政府补助80元。

2）具有本市普通高等学校学籍的低保对象或重度残疾的大学生筹资标准为每人每年120元，其中：

个人缴纳10元，政府补助110元。

重度残疾学生或丧失劳动能力的重度残疾人员办理参保登记，应当提供由贵阳市残疾人联合会出具的《中华人民共和国残疾证》或贵阳市劳动鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定通知书》及复印件。

3）、享受贵阳市最低生活保障的大学生，个人缴纳部分由市民政部门代为缴纳。

享受城市最低生活保障人员办理参保登记，应提供由贵阳市民政局出具的《城市居民最低生活保障证》及复印件。

三、大学生城镇居民基本医疗保险待遇

参加医疗保险的大学生，按贵阳市城镇居民基本医疗保险相关规定享受住院、门诊大病基本医疗保险待遇，日常医疗待遇和大学生医疗救助。

四、大学生日常医疗待遇

大学生日常医疗费用由市级社会保险经办机构按高校上年的实际缴费人数，以每年30元／人的标准，每年1月份直接拨付给高校，由高校统一组织使用和管理。

大学生日常医疗费用只能专项用于大学生门诊医疗费补助。

大学生日常医疗费的管理办法由各高校按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则制订。

五、大学生医疗救助

大学生医疗救助是指参保学生在一个自然年度内，住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大学生医疗救助基金支付90%，个人自付10%。

大额医疗费用补助一个自然年度内，与病人共同负担的累计最高支付限额为20万元。

六、参保人员发生下列情况，其医疗费用统筹基金不予支付

（一）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；

（二）未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用；

（三）、因交通事故、医疗事故就医的；

（四）、因违法违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；

（五）在国外或港、澳、台地区就医的；

（六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（七）按有关规定不予支付的。

七、城镇居民基本医疗保险与商业医疗保险有什么不同？

（一）性质不同。

城镇居民基本医疗保险是国家为了保障广大人民群众的身体健康，而建立的基本医疗保障制度，政府对居民医疗保障给予一定的补助，属于政府行为；商业保险受市场竞争机制的制约，保险人与被保险人之间完全是一种契约关系，属于商业行为。

（二）基金筹集渠道不同。

城镇居民基本医疗保险费用由家庭（个人）和政府分担，商业保险费用完全由个人缴纳。

（三）参保资格不同。

城镇居民参加城镇居民基本医疗保险，不受身体状况的限制。

而大多数商业保险不吸收有病患者参保。

（四）保险病种范围不同。

城镇居民基本医疗保险病种范围不受限制，而大多数商业保险只保部份病种的医疗费。

（五）待遇赔付结算方式不同。

参加城镇居民基本医疗保险的人员，持《社会保障卡》在定点医院就医，属于基金支付的费用，本人不需垫付，由医院与医保中心结算。

参加商业保险的人员就医，医疗费用一般是由本人垫付，出院后报商业保险经办机构审核后赔付。

（六）经办机构管理运行费用来源不同。

社保经办机构的日常管理费用是政府全额拨款解决，城镇居民基本医疗保险筹集的医保基金，全部用于参保人员治病，社保经办机构不能从基金中提取管理费。

商业保险办理机构的日常管理运行费用政府不承担，商业保险筹集的医疗保险费，是按收缴保费的一定比例提取管理费用，用于维持商业保险机构正常运行。

八、城镇居民基本医疗保险的经办机构是如何分工的？

 市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导管理、《社会保障卡》的制作以及定点医疗服务机构医疗费用的结算工作。

 区、县（市）社会保险经办机构负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障卡》发放以及参保人员在非定点医疗机构就医的医疗费用和因各种原因在定点医疗机构未刷卡医疗费用的结算。

九、我市城镇居民基本医疗保险的适用范围？

适用于本市行政区域内具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，或具有本市城镇中小学学籍的学生（包括职高、中专、技校学生）。

   具有本市城镇中小学学籍的农民工子女可以选择参加城镇居民基本医疗保险，也可选择参加新型农村合作医疗保险。

十、城镇居民基本医疗保险基金由哪几部分构成？

城镇居民基本医疗保险基金由以下部分构成：

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级财政补助的费用；

（三）利息收入；

（四）其他收入。

十一、城镇居民如何办理参保申报登记？

 按户籍关系到户籍所在地的区（县、市）社会保险经办机构办理参保申报登记，申报登记需提供的资料如下：

 在校学生，由学校提供其学籍证明、近期正面一寸免冠照片,并填写《参加城镇居民医疗保险缴费花名册》,统一由学校到所在地社会保险经办机构申报登记。

十二、城镇居民缴纳基本医疗保险费有什么要求？

（一）城镇居民基本医疗保险费按自然年度缴纳。

缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。

（二）在校学生以学校为单位，每年9月－12月由学校向所在地的区（县、市）社会保险经办机构统一代收代缴次年的基本医疗保险费。

（三）享受城市最低生活保障人员、“三无人员”、“低收入老年人”在每次缴费时要进行资格审核。

十三、《社会保障卡》在何处领取？

《社会保障卡》是参保居民到定点医疗机构就医的记帐结算凭据，仅限本人使用，不得转借他人。

由市社会保险经办机构统一制作，区（县、市）社会保险经办机构负责发放。

在校大学生《社会保障卡》的申领与发放由学生所在学校的大学生基本医疗保险管理部门统一办理。

《社会保障卡》遗失、损坏的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理补卡和换卡手续。

十四、足额缴纳城镇居民基本医疗保险费后，何时开始享受医疗保险待遇？

1．大学生参加医疗保险，待遇享受期为缴费当月1日至缴费年度次年的1月31日。

2．2009年参保缴费的大学生，自2009年9月1日起可以享受待遇；

十五、参保后是否允许欠费？

欠费是否影响医疗待遇？

参保后不允许欠费，欠费要影响医疗待遇。

参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。

中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员必须补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。

中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。

医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，并实行6个月的待遇等待期。

国家另有规定的，从其规定。

十六、参加居民医疗保险后还可以申请大学生医疗救助吗？

符合大学生医疗救助条件的，参加居民医疗保险后，不影响其享受医疗救助的资格，还可以申请大学生医疗救助。

参保人员在一个自然年度内，住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分，其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的，由大额医疗费用补助支付90%，个人自付10%。

大额医疗费用补助一个自然年度内，与病人共同负担的累计最高支付限额为20万元。

十七、申办《特殊病种门诊医疗证》的特殊疾病种类有哪些？

 各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后的抗排异药物治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、精神分裂症、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，严重心律失、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大，心力衰竭）、血友病（2007年10月1日起）、帕金森氏病、重症肌无力、贵阳市医疗保险专家委员会确定的其它特殊病种。

十八、申办《特殊病种门诊医疗证》需要哪些条件和资料？

一、办证条件：

（一）确诊的特殊病种疾病及其并发症；

（二）申请的特殊病种疾病及其并发症在12个月内不少于6次特殊疾病门诊治疗记录及相关资料。

二、办证需提供的资料

（一）《贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》。

（二）出院记录（近两年内）。

（三）疾病证明书。

（四）一寸免冠照片一张（领证时用）。

（五）社会保障卡（仅申报、领证时出示）。

（六）检查、化验资料（二级甲等以上或专科医疗机构）。

十九、统筹基金支付的起付标准及医疗统筹基金和个人分担比例

医院

起付标准及医疗统筹基金和个人分担比例

级别

名称

起付标准

医疗统筹基金比例

个人分担比例

三级

贵州省人民医院

1400元

42%

58%

三级

贵医附院

1400元

42%

58%

三级

妇幼保健院

800元

42%

58%

三级

省安宁医院

800元

42%

58%

三级

其他三级综合医院

800元

42%

58%

二级

所有二级定点医院

500元

67%

33%

一级

所有一级定点医疗机构（含社区医院）50张床位以上

200元

77%

23%

一级

所有一级定点医疗机构（含社区医院）50张床位以下

150元

77%

23%

连续缴费年限每增加12个月，其统筹基金支付标准增加2%统筹基金最高支付比例为85%

二十、医疗统筹基金最高支付限额为多少？

参保第一年城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元，以后随年度缴费年限的增加逐年递增，连续缴费年限每增加12个月，统筹基金最高支付限额增加3000元，达到12万元以后不再增加。

二十一、从城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险时，手续如何办理？

参保居民需到参保的社会保险经办机构办理停保手续后，再由转入单位或参保人员到市社会保险经办机构办理参保手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。

参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不能计算为城镇职工医疗保险的缴费年限。

二十二、从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险时，手续如何办理？

    所在单位或参保人员到参保的社会保险经办机构办理停保手续后，由本人到户籍所在地的社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保登记，并按规定缴纳基本医疗保险费。

参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限不能计算为城镇居民基本医疗保险的缴费年限。

二十三、什么是起付标准？

答：

起付标准是指参保人员住院或门诊大病医疗发生的，符合城镇居民基本医疗保险“三个目录”规定支付范围内的医疗费用，在统筹基金支付之前，由参保人员个人先承担一定的金额，剩余的医疗费再由参保人员和统筹基金共同支付。

参保人员个人先承担的金额，就叫“统筹基金支付的起付标准”。

二十四、大学生发生住院（门诊大病）时个人负担是多少？

答：

住院可报销多少医疗费用是参保人员普遍关心的问题，由于医院级别、全自费费用、特殊药品、特殊诊疗和特殊检查费用等多种因素对报销医疗费用都有影响，因此个人负担无固定比例。

具体计算公式如下：

个人负担比例=个人负担费用÷医疗费用总额

个人负担费用=医疗费用总额-基金支付费用

基金支付费用＝（医疗费用总额-全自费-三特自付-起付线）×基金支付比例

假设某学生2009年10月份参保，次年8月份住院，医疗费用总额为1万元，其中全自费300元，三特自付600元。

该同学共缴了1年零3个月的医保费共50元，实际参保年限11个月（计算待遇时按不满1年计），在四个档次医院住院可报销医疗费用分别为3080元、3320元、5590元、6675元，个人负担比例分别为69.20%、66.8%、44.1%、33.25%。

（一）在贵医、省医住院个人负担高达69.20%

基金支付费用=（10000-300-600-1400）×40%=3080元

个人负担费用=10000-3080=6920元

个人负担比例=6920÷10000=69.2%

（二）在其他的三级医院住院个人负担达66.8%：

基金支付费用＝（10000-300-600-800）×40％＝3320元。

个人负担费用=10000-3320=6680元

个人负担比例=6680÷10000=66.8%

（三）在二级医院住院个人负担为44.1%：

基金支付费用＝（10000-300-600-500）×65％＝5590元

个人负担费用=10000-5590=4410元

个人负担比例=4410÷10000=44.1%

（四）在一级医院住院个人负担仅为33.25%

基金支付费用＝（10000-300-600-200）×75%=6675元

个人负担费用=10000-6675=3325元

个人负担比例=3325÷10000=33.25%

二十五、什么是“三个目录”？

答：

大学生医保参照贵阳市城镇职工基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）执行。

发生的门诊大病和住院费用的报销，必须符合以上“三个目录”要求的，即基本医疗费用按照相应的报销标准予以报销，超出“三个目录”的医疗费用由个人承担。

二十六、大学生如何办理住院手续？

如何结算住院费用？

答：

大学生所患疾病确需住院治疗的，由患者或其家属持患者本人身份证、《社会保障卡》等到定点医疗机构办理住院手续。

在定点医疗机构医疗终结出院时，大学生直接在定点医疗机构按照医保政策进行结算，只需向定点医疗机构支付个人应负担部分，统筹基金承担部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

二十七、《门诊大病医疗证》如何办理？

是否需要年审？

答：

符合办证条件的大学生可以将相关申请资料交给高校，由高校报参保所在地的医疗保险经办机构申请办理《门诊大病医疗证》。

持证大学生在《门诊大病医疗证》到期前一个月内需到办证的医疗保险经办机构进行年审，否则将不能继续使用。

（一）          《门诊大病医疗证》办理流程。

1.办证所需要提供的资料：

本人的《社会保障卡》复印件；《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请表》；出院小结（近两年内）；《疾病证明书》；定点医疗机构的检查、化验结果复印件（除三郊区、三县一市大学生可由二级以上定点医疗机构人民医院、中医院提供的资料外，其余各区必须为二级甲等以上或专科医疗机构提供）；本人近期正面一寸免冠照片一张。

2.审批流程：

大学生将所有资料备齐后交给高校，由高校在国家法定工作日内向缴费的社会保险经办机构申请办理《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（简称《门诊大病医疗证》）。

（二）           年审《门诊大病医疗证》每年年审一次，有效期为一

年。

在有效期满前30日之内年审。

2.年审办法：

大学生持《门诊

大病医疗证》、本人《居民身份证》、《社会保障卡》到本人所

选定的定点医疗机构医保科（办）办理年审审核手续。

符合年审

条件的，经医院签署意见后，本人将《门诊大病医疗证》和《贵

阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证年审表》交给高校，

由高校到办证的社会保险经办机构申请办理年审。