质量监督申请新格式.docx

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质量监督申请新格式

编号

交通建设工程质量安全监督

申请书

申请单位：

　　　　（盖章）

申请时间：

　　　　　　年　　月　　日

*****交通建设工程质量监督站制

填写说明

1．本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》前填写，一式两份报送晋中市交通建设工程质量监督站办理工程质量安全监督手续；

2．统一A4格式，内容填写、签字盖章齐全，相应批复文件、合同、资质证书复印件等一并装订，前后加硬塑封皮；

　　3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。

交通建设工程质量安全监督申请书

*****交通建设工程质量监督站：

工程项目业已具备开工条件。

按照交通部《公路工程质量监督暂行规定》、《公路建设市场管理办法》《公路工程质量管理办法》、《晋中市公路工程质量监督工作实施细则》和《晋中市公路工程安全监督工作实施细则》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量进行监督，请予以办理有关手续。

附件一：

1、项目立项文件。

2、施工图设计批复文件。

3、工程概况。

4、施工合同段划分及主要工程数量。

5、项目法人概况。

6、设计单位概况；单位资质复印件。

7、施工单位概况；单位资质复印件；项目经理、技术负责人资质证书原件并附复印件。

8、监理单位概况；单位资质复印件。

9、施工、监理合同副本。

10、项目法人、施工、监理单位质量保证体系组织机构框架图。

11、各合同段编制的单位工程、分部工程、子分部工程、分项工程划分一览表。

附件二：

1、交通建设工程质量安全监督申请。

包括项目名称、规模、地点、从业单位、联系方式等（与质量监督申请合并，在质量监督申请中已经填报的不需重复填报）。

2、施工单位的《安全生产许可证》原件及复印件（原件审查后退还，复印件留存）。

3、参建单位公路工程施工安全生产组织机构设置框架图，责任人及其职责。

4、本项目工程各施工单位主要负责人（企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人等）、项目负责人（项目经理、项目副经理和项目总工）、专项安全生产管理人员安全考核资格证书原件及复印件。

国家规定的施工单位特种作业人员（垂直运输机械作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定的特种作业人员）的特种作业操作资格证书原件及复印件。

（原件审查后退还，复印件留存）。

（五）安全合同文书

（六）各合同段易发生安全事故的危险工程、施工作业环节及危险源清单

附件三：

其它资料

申请单位：

（全称、盖章）

年月日

注：

附件三的其它资料为：

1.监理试验室装备清单，主要负责人名单及资质证书原件，并附复印件；2.施工单位工地试验室装备清单、施工机械装备配置清单，施工单位工地试验室人员名单及资质证书原件，并附复印件；3.对要求资质证书原（复印）件的资料，须带原件核查后返还，复印件装订；4.组织机构框架图质量、安全应分别设置。

建设依据

序号

建设程序

编制单位

审批机关

批准

文号

批准

时间

备注

1

项目建议书

2

可行性研究报告

3

初步设计

4

施工图设计

5

设计批复文件

工程概况

工程名称

建设单位

工程地点

工程性质

计划开工日期

计划竣工日期

建设规模

批准概算

工程技术标准

路线走向及主要控制点

主要工程数量

施工合同段划分及主要工程数量

合同号

合同价款

施工单位

监理单位

起讫桩号

主要工程量

项目法人概况

单位名称

法人代表

成立时间

主管部门

营业执照注册号

经济性质

联系电话

传真

通讯地址

邮政编码

主要负责人

姓名

职务

联系电话

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

部门设置及负责人

部门

姓名

职务

联系电话

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

办公电话：

手机：

设计单位概况

单位名称

法人代表

成立时间

主管部门

营业执照注册号

经济性质

资质等级

及证书编号

颁证单位

颁证时间

联系电话

传真

通讯地址

邮政编码

单位技术负责人

职称

设计代表

职称

施工单位概况

监理单位概况

单位名称

法人代表

成立时间

主管部门

营业执照注册号

经济性质

资质等级

及证书编号

颁证单位

颁证时间

单位电话

传真

通讯地址

邮政编码

项目监理基本情况

工程类别合同号

监理段落

监理服务费

监理合同期

监理人员总数

监理职务

姓名

年龄

性别

技术职称

监理资质

联系电话

注：

监理部主任、总监、总监代表、试验室主任、驻地监理组长、监理工程师等主要人员必须填报。

监理单位工地试验室装备清单

单位名称：

序号

名称

型号、规格

性能

状况

数量

监理单位和施工单位一览表

类别

施工合同号

起讫桩号

施工单位

工程监理

合同号

监理单位

路基工程

路面工程

桥梁工程

隧道工程

其他工程

项目法人质量（安全）保证体系组织机构框图

施工单位质量（安全）保证体系组织机构框图

组织机构框图

单位、分部（子分部）分项工程一览表