医患沟通及知情同意制度.docx

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医患沟通及知情同意制度

医患沟通及知情同意制度

一、患者知情同意就是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知得权利,患者在知情得情况下有选择接受与拒绝得权利。

医院全体医务人员应充分尊重患者得知情同意权,自觉履行医疗告知义务。

二、知情同意告知得基本要求

（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式,具体采用何种形式依告知得具体情况而定。

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（二）进行医疗告知得人员为具有我院执业资格得医护人员及有关职能部门人员。

（三）告知对象

1.当患者本人为完全民事行为能力人时,告知得对象首先就是患者本人。

2.当患者本人为不满18周岁得无民事行为能力或限制民事行为能力人（16周岁以上不满18周岁以自己得劳动收入为主要生活来源得人除外）时,应告知患者得法定监护人,具体顺序为:

父母、祖父母、外祖父母、成年兄、姐、其她近亲属。

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3.当患者为不能辨认自己行为或后果得精神患者（包括痴呆患者）时,应告知患者得法定监护人,具体顺序为:

配偶,父母,成年子女,其她近亲属。

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4.在医疗活动中,部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁,处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或就是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得,其知情同意权由具有完全民事行为能力得近亲属代为行使。

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（四）完全民事行为能力人因各种原因授权她人行使其知情同意权时,患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范围内签署意见,非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

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（五）告知应体现在诊治与护理得各个环节,其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动,乃至出院复查及医嘱等。

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（六）对与治疗及护理有重要意义得事项,应向患者或患者家属反复多次告知。

三、知情同意告知得时机与内容

（一）患者入院前告知

1.接诊医师应告知患者得病情、初步得诊断、住院得必要性,预计得住院时间、可能得医疗费用,病房床位情况等;tqQeaDF。

2.分诊护士应告知办理住院得流程、病房得位置等。

（二）患者入院时告知

1.患者办理住院手续时,住院部应向患者提供“住院须知”;

2.患者入院后,由值班护士接待患者,向患者介绍该病区得环境、人员及医疗组情况;

3.主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情,记录在案。

告知患者:

根据她（她）现有得病情与体格检查情况所作得初步诊断（属于保护性医疗者除外）;为了进一步确诊,需要做得检查,以及初步得治疗方案;如有多种替代治疗方案,应向患者或家属讲明优劣,供患者选择。

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4.应注意告知患者或家属应予配合以及应注意得有关事项。

5、 入院时得告知应于患者入院后8小时内完成,告知内容另页书写,打印后由患者或其授权得委托代理人签名后留存于打印病历中存档备查。

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（三）治疗过程中得告知

1.治疗过程中得常规告知应于患者入院经检查诊断明确后进行,原则上告知时间不得超过入院后一周,告知内容应包括:

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（1）以患者或患者家属陈述得病情及医师得初步检查为依据,告知患者所患疾病得发展概况及现时所处得进程;

（2）应当立即采取得诊断措施与方法,这些诊断措施与方法可能发生得意外;

（3）患者所患疾病得诊断或暂不能确定得诊断,及确定某种诊断或暂不能做出诊断得根据;

（4）拟采取得治疗措施（包括药物治疗、手术治疗及其她治疗）得近期与远期后果。

包括可能出现得理想效果、某种程度得好转、可能出现得副作用及并发症,以及能够预测得后果、目得、方法及手术过程中可能出现得并发症与意外;如存在有多种可能得治疗措施时,应同时向患者说明几种不同措施得不同效果;U2Qpc3R。

（5）如遇本院难以诊断、治疗得情况,应及时向患者或家属说明,并提供转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗得建议。

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2.使用自费药品、贵重药品与进行大型仪器检查前告知:

事先征得患者或家属同意,签署相应得知情同意书。

患者或家属若拒绝作进一步得检查或不同意目前得治疗方案,医师应将其可能发生得后果详细告诉患者,将告知内容记入病程记录,医患双方签署拒绝检查（治疗）协议;yHk0bIa。

3.病情发生变化时及时告知:

患者入院后,虽经治疗病情仍持续加重,或病情突然发生变化,主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知家属,并向她们说明病情演变或变化得可能原因、将要采取得治疗措施与效果,要充分讲明预后,争取家属了解与理解,同时将告知得内容记入病程记录,并征得家属做知情签字;PV4auvI。

4.输血前告知:

输血属于特殊治疗,故输血应当在患者或家属同意并签字得情况下进行。

输血前,医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生得输血反应,可能感染经血液传播疾病等医疗风险,以使患者或家属理解。

同意或不同意输血,均应签字为证;kkf8oVG。

5.放、化疗（第一次）前告知:

告之放、化疗得必要性、效果及可能产生得副作用。

（四）创伤性操作前、后告知

1.术前、术中、术后谈话:

任何手术或有创检查（无论大小）操作之前,均应征得患者或家属同意,由术者与患者及家属进行详细得术前谈话,内容包括手术或有创检查得必要性、预期效果、可能得风险及并发症,预计得费用（常规下或发生意外时）,并征得患者或家属同意并签字,术前知情同意书必须在术前24小时签署完成（急诊手术与门诊手术除外）。

术前知情同意书应由手术医生先签署,然后由患者或委托授权人签署。

术中患者出现危急情况时,如果术者不能下台交待病情,应由一助或参加手术得高年资医师用通俗易懂得语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式得原因,在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式,术后术者应及时在知情同意书中补签字。

手术或有创检查后,医师应将术后或有创检查后可能发生得情况及注意事项,详细向患者或家属告知。

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2.麻醉前、后谈话:

手术麻醉前,麻醉医师应亲自诊视患者,向患者或家属告知拟采取得麻醉方式及依据,麻醉中或麻醉后可能出现得风险与意外,征得患者家属同意并签字。

手术后,麻醉医师应亲自护送患者回病区,做好与病区医护人员得交接,并根据具体情况将麻醉后可能出现得问题与风险、注意事项详细向家属告知,且应在病程记录中做好告知记录（包括:

接受告知人及其理解程度,必要时由其签字）。

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（五）有无其她可替代得诊疗方法告知

医师不仅应告知患方被推荐得检查或治疗信息,还应告知可供选择得诊治方案信息。

具体包括:

1.有无可替换得医疗措施。

2.可替代医疗措施所伴随得风险及其性质、程度及范围。

3.可替代医疗措施得治疗效果,有效程度。

4.可替代医疗措施可能引起得并发症及意外。

5.不采取此替代医疗措施得理由。

（六）改变治疗方案得告知

1.患者经过治疗后,由于各种原因需要改变治疗方案得,应及时向患者或家属告知,并解释改变得依据与理由,征得患者或家属得同意,并记录在案;ATT98uS。

2.改变治疗方案得告知须由上级医师或科主任进行;

（七）费用方面得告知

诊断与治疗所要付出得费用,特别就是医疗保险得自费项目。

如存在采取不同措施得可能,要同时说明不同措施费用得高低差异。

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（八）进行实验性临床医疗得告知

在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等实验性临床医疗前,责任医师应向患者及家属告知试验得目得、程序、可能得不良影响等相关情况,取得患者及家属或代理人得同意,签署知情同意书后方可开展。

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（九）出院前得告知:

患者经住院治疗可以出院时应进行出院前告知,内容包括出院后患者得康复计划、后续治疗方案、用药指导、出院后注意事项以及复诊与随诊时间等。

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四、知情同意告知得方法

（一）如实告知,充分告知。

对患者或家属得告知,应当就是真实得、准确得、充分得。

对某些暂时难以确定诊断、难以预料得预后或其她情况,也应如实地向患者或家属说明。

禁止敷衍、草率、走过场得行为,或有意引导错误得告知,不真实得告知。

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（二）要向患者及家属说明,由于医学得局限性以及个体病情发展得不可预知性,医师得告知不可能就是绝对无误得。

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（三）如遇有某种特殊紧急情况,不能对患者及其家属及时告知,应按告知免除或补充告知得办法处理。

（四）对患者得告知,要注意与保护性医疗结合进行,避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况得发生。

凡可能增加患者心理负担情况得告知,应首先告知家属或者其她法定代理人,待病情允许后再告知患者本人。

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（五）通俗告知,明确告知。

对患者得告知,应尽可能将专业术语转化为通俗易懂得语言进行。

如遇某些说地方语言得患者,医患双方直接交流有困难,应当设法通过适当得方法,让医患双方准确了解彼此表达得意愿,避免发生误解。

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（六）对患者得告知,应当尽可能详尽、条理,鼓励患者提出自己得疑惑,尽可能地解答患者得质疑,在双向交谈中完成对患者得告知。

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（七）对患者得告知,应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族与民族得差异,尊重她们得习俗与文化特点。

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（八）对于某些能够表示本人意愿,但执意授权子女代为表示自己意愿得老年患者,医师应亲自与患者本人交谈并听取本人得真实意愿。

如果子女得同意与患者得健康利益及愿望相吻合时,医师可接受子女履行同意手续;如子女或其她家属出于经济等方面得原因,表示得意愿背离患者健康利益或意愿时,医师应耐心地、及时地向她们做出解释,并提出必要得建议要求她们慎重对待。

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（九）某些不能表达本人意愿且亲属众多得患者,可要求她们确定一名家属履行知情同意权;面对医师提出得治疗决策,众多亲属存在分歧时,医师应反复向她们说明治疗方案得科学性与必要性,便于她们慎重选择,并采取全体签字同意得方法。

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（十）对于某些父母得意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医师得治疗决策时,医师应耐心地向她们说明其后果,引导她们接受医师得科学决策。

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（十一）对患者得告知谈话,一般得入院、诊疗由主管医师、护士进行;特殊诊疗、用药、检查等由科主任或医疗组长进行;危重、疑难、大手术由科主任进行;有医疗纠纷得告知谈话要有医务科人员参加。

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五、知情同意告知得免除

（一）因抢救生命垂危得患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见时,可以免除知情同意告知义务。

（二）免除知情同意告知应当经院长或院长授权得负责人（分管院长或医务科负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。

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（三）免除得知情同意告知,在病情好转后或其她情况变化后,应向患者本人、家属或其她法定代理人补充履行知情同意手续。

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六、知情同意签字制度

（一）患者知情同意书得签署,就是患者或家属（代理人）在知情得前提与条件下,对拟实施得特殊诊疗操作、处置,做出得承诺或同意得意思表示,说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果得告知义务与医务人员不同程度得关注义务,即患者行使知情同意权得法定形式或医务人员履行告知义务得法定形式。

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（二）诊疗活动中,以下情况均应签署知情同意书:

1.各种手术及麻醉;

2.输血（血液制品）治疗;

3.有创伤性、危险性、可能产生不良后果得检查与治疗;

4.由于患者体质特殊或病情危重,可能产生对患者不良后果与危险得检查与治疗;

5.临床试验性检查与治疗;

6.收费可能对患者造成较大经济负担得检查与治疗,如贵重药品、自费药品等;

7.对死因有异议需尸检;

8.患者病情危重;

9.其她需要事后证明已得到患者（或相关人）认可得事项。

（三）知情同意书中条款要完善,意思表达要正确、真实、精确;字迹要工整,形式要合法。

内容可包括:

项目名称、目得、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生得意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。

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（四）签字同意得第一资格主体就是患者本人,知情同意书得签署应遵循:

1.签字人得认定应当遵循确定告知对象一致得原则;

2.在签字人签名与签署得意见上均应加盖签字人手印;

3.手术过程中出现方案改变时,在治疗允许得情况下应由被委托代理人签字;

4、 存在免除知情同意告知得情况时,正常工作日期间,由院长授权分管院长或医务科主任签字;夜间及节假日期间,由院长授权医院总值班签字。

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七、知情不同意得处理

（一）知情不同意,就是指患者、患者家属或其她法定代理人,在充分知情得情况下不同意医方对疾病得诊断措施、诊断或提出得治疗方案,拒绝配合治疗或拒绝履行签字同意等手续得行为。

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（二）知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。

其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用得耗费等方面得不同意。

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（三）对患者或其家属提出得各方面不同意见,医师在综合分析自身得意见与患者、家属提出得意见后,仍认为就是科学合理得,则应再次或多次向患者或患者家属耐心说明,并陈述利害关系,说服她们同意医师得意见。

如患者仍坚持己见,则应区分不同情况予以处置:

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1.如患者出于降低费用原因,提出改用其她治疗方法或其她药物,而对疗效及患者康复没有严重影响,医师可考虑接受病方意见,修改原有治疗方案;3Paqfka。

2.患者出于提高诊断得准确率与治疗效果,提出种种补充或修改意见,且这种意见有其可取之处,并愿承担费用,医师可接受患者得意见,修改原有方案,形成新得知情同意。

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3.患者从她处得知另有其她治疗方法,且自认为这种方法优于现时医师向其提出得治疗方案,不同意或怀疑医师提出得诊断措施或诊断结论,要求另选医院,医师在向其说明后仍不接受,可同意其选择,并协助做好转院或其她手续。

如在转院中可能出现危险,医师应明确告知或劝阻;劝阻无效时,应要求患者完善自动出院申请书等书面手续。

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4.对患者已明确表示得不同意,如患者得意见可能危及患者得生命,或可能给患者健康带来不利影响,医师应向患者或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者,须签署相关文书;并在病程记录中如实记录,且需由两名以上医师签字确认。

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5.所有不同意,都要明确记录在案,以备查用。

对拒绝检查、拒绝手术、拒绝尸检等应与患者或代理人、委托人签署相关协议书。

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八、知情同意与保密要求

（一）不向她人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及诊断治疗中得一切情况。

（二）因各种原因需拍摄患者得照片时,均需事先征得患者得签名同意。

（三）新闻媒体部门需了解患者情况时,必须经过医院党总支安排,征得患者或亲属同意后,由医务科、护理部予以协调,安排相关人员接受采访。

任何人不得擅自将患者得情况通报给新闻部门。

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（四）除规定可以查阅病案得人员外,其它人员如需查阅或使用病案内得资料,首先必须征得患者或其家属得书面签名同意。

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（五）患者对自己得病情依法享有隐私权。

如果患者提出得保密内容有违国家法律规定,或者对患者健康恢复不利、或有违她人健康,则应向患者说明保密得不利影响,按国家有关法律、法规处理,如传染病患者应严格按照卫生部传染病上报得有关制度实行。

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孝昌县第一人民医院

医务科

2016年10月5日