冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法全文.docx
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冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法全文
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）
在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：
（1）单支架技术（one-stent technique，OST）；
（2）支架球囊技术（stent with balloon technique，SBT）；（3）支架对吻技术（kissing stent technique，KST）；（4）T支架技术（T stenting technique．TST）；（5）支架挤压技术（crush stenting technique，CRT）；（6）Cullotte支架技术（Cullotte stenting technique，CUT）。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、 术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、 手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：
较低的再狭窄、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生率等。
1.分叉病变的定义
冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变（bifurcation coronary lesions，BCI）是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支（side branch，SB）血管开口。
欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为:
病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值（与症状有关、 存在大量存活心肌、 提供侧支循环以及对左心功能意义重大等）,在介入治疗过程中不可丢失[3]。
治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。
2.分叉病变的常见分型
2.1 Duke分型：
A型：
病变只累及主支近侧。
B型：
病变只累及分叉后的主支。
C型：
病变累及主支近侧和远侧，分支未受累及。
D型：
最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”型。
E型：
病变只累及分支。
F型：
病变累及主支近侧和分支开口处。
2.2 Safian分型 主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位而进行分型。
Ⅰ型：
分叉近端和远端主支狭窄。
A：
累及边支 （真性分叉病变 ），B：
边支正常。
Ⅱ型：
分叉近端主支狭窄。
A：
累及边支（真性分叉病变），B：
边支正常。
Ⅲ 型：
分叉远端主支狭窄。
A：
累及边支（真性分叉病变），B：
边支正常。
Ⅳ型：
主支正常，边支开口狭窄。
2.3 Lefevre[4]分型 １型：
病变累及主支近侧和远侧及分支开口。
２型：
病变累及分叉部位的主支，但未累及分支开口。
３型：
病变位于主支的分叉近侧。
４型：
病变累及分叉的各分支开口，而不累及主支分叉的近侧。
４a型：
病变累及主支的分叉远侧。
４b型：
病变累及分支开口处。
2.4 Medina分型 依据主支近、远侧及分支顺序 ，有病变记录为“１”，“无”病变记录为“０”。
狭窄程度≥50％病变显示为“１，０，１”，则表示主支近侧和分支有病变、主支远侧无病变。
Medina分型简单易记，但与Duke分型、Lefevre分型、Safian分型类似，只考虑了病变位置和是否累及分支，而对其他分叉病变的信息未给予记录。
目前，国际上多数介入专家推荐此分型，因其简单明了，又可作为治疗参考，被多数人采用[5]。
2.5 Movahed[6]分型 这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置、分布、血管直径、血管分叉角度、病变特征等因素，相对全面。
该分型由前缀、后缀1-4，共5部分组成，前缀B代表分叉病变，后缀1~2描述斑块的分布和血管直径；后缀2描述斑块是否累及分支血管；后缀3描述血管分叉角度；后缀4描述病变的钙化情况或左主干分叉病变。
所有真正的分叉病变被简单地归纳为一个容易记忆的B2类别（B =分叉，2 =同时涉及主支和边支开口）。
V代表角度＜70°，T代表＞70°。
以 B、C（N、S、L）、１M（１S、２）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表示。
但任何分型都不能全面和真实的反映临床实际情况，手术时具体问题应具体分析
2.6 陈氏分型 阜外医院陈纪林教授按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄（≥50％）即为I型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。
在I和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型（a），指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧（对侧）和右侧（同侧）分别为b、c、d、e亚型[7-8]。
主支病变和分支开口 的关系及规律性同Ⅰ型。
如分支开口有严重狭窄，而主支无狭窄或仅轻微病变，则为Ⅲ型。
新的分型法简化了分叉病变的分型，该分型法的优点是规律性强，容易记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导作用，目前该分型已被部分国内外专家所引用并应用于临床[9]。
2.7 DINO分型 该分型既提供了分支与主支的角度,又提供了病变分布范围和位置[10]。
DINO分型中冠状动脉分叉的定义由3部分构成:
主支近端（proximal main branch,PMB）、主支远端（distal main branch,DMB）及分支（side branch,SB）。
这3个分支构成了3个叉:
A.主支近端和主支远端构成了主支叉;B.主支近端和分支构成了近端叉;C.主支远端和分支构成了远端叉。
该分型根据分叉角度将分叉分为3 种:
Y 型成角、T 型成角和反向成角[11]。
Y型成角分叉角度＜70°；T型成角分叉角度70°-90°；反向成角分叉角度＞90°[12]。
根据DINO分型描述分支病变时首先应用名词（三开口,双开口,单开口）或助记符（P代表主支近端,D代表主支远端,S代表分支）描述位置,继而分支成角（Y代表Y型,T代表T型,R代表反向成型）。
例如,一个三开口-T（PDS-T）病变,代表一个累及分叉三开口、分叉T型成角的分叉病变。
3.支架植入术策略及术式选择
处理分叉病变的理想结果应该是保证主支满意开通，同时使侧支的残余狭窄＜50％，达到TIMI血流3级，冠脉分叉病变具体策略有二：
（1）单支架技术策略，有分支闭塞风险；
（2）双支架技术策略，无分支闭塞风险，但是技术难度较大，事先确定策略最重要。
需要对分叉部位的病变特点进行仔细的研究，弄清是否真分叉病变和分支的大小，开口狭窄程度，与主支的角度，并判断急性闭塞的风险。
对于真分叉病变，分支血管内径＞2.5mm，开口狭窄程度重（≥90％），与主支远端角度小的，一般应选择双支架技术。
国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是，保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄＜ 50％ ，血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve,FFR）≥ 0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。
单支架技术处理分叉病变，是目前主流。
需要指出的是，临床中确实有部分分叉病变，因分支血管的管径较粗（≥2.5mm）、供血范围较大，单支架置入后可能会造成分支开口严重狭窄和（或）闭塞，这时应考虑采用双支架治疗策略。
此外，高压后扩张、球囊对吻技术及血管内超声应用也使得双支架植入术效果更理想。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择时，应当兼顾主支血管的角度、病变的位置和程度以及分支血管的直径及供血范围等。
分叉病变治疗策略应遵循个体化原则，审慎选择。
3.1 单支架技术
临床研究表明,分叉病变的处理应倾向于简单策略,在主支内植入支架,分支如果血流好则尽量避免植入支架[13-14]。
只在主支（Main Vessel, MV）植入支架，是临床上最简单和最常用的技术。
一般适合于分支急性闭塞风险很小者。
其操作要点：
（1）分别送人主支和分支双导丝；
（2）必要时分别预扩主支和分支狭窄病变；（3）分支导丝保留，植入主支支架；（4）必要时（分支残余狭窄严重时）将主支导丝经支架网眼送人分支，分支导丝“交换”送入主支远端；（5）送入大小与血管和支架匹配的球囊分别扩张分支和主支，并最后完成较低压（8～10atm）对吻扩张；（6）造影下主支支架充分扩张，两端无夹层，分支血管扩张满意也无严重夹层，血流正常者即结束；（7）若造影下分支病变未获满意扩张，残余狭窄严重（≥90％）或严重狭窄影响血流而濒临闭塞时，应考虑即时分支（Side Branch，SB）支架植入（即时双支架技术）[15]。
3.2 双支架技术
对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗的,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径大于2.5 mm,供血范围广泛时,直接采用双药物洗脱支架植入是大部分专家的首选治疗方式[16]。
双支架植入的主要问题是技术复杂且急性、亚急性和晚期支架内血栓的风险增大[17],因此对术者的技术和经验要求很高。
分叉双支架术式传统上分为4类:
A.先在分支植入支架,然后在主支植入支架，包括“T”、挤压（crush）和分步挤压（step crush）支架技术等;B.先在主支植入支架,然后通过主支支架网眼向分支植入支架，包括即时T（provisional T）、反向挤压（inverse crush）、和内挤压或即时挤压（internal or provisional crush）支架技术等；;C.先在主支植入支架,然后通过网眼向分支植入支架,但第2 个支架在主支近端与第1 个支架重叠包括（culotte or trousers）支架技术;D.在主支和分支同时植入支架，指“V”支架技术。
目前常用的术式包括Ｖ支架术（经典的、改良的）、对吻支架术、Crush支架术（包括标准Crush，mini-Crush，Reverse-Crush，Inverted Crush，Step Crush），Ｔ支架术（包括经典和改良Ｔ支架术、TAP术式等）、Cullote术式（包括经典的、改良的）等[18]。
较经典技术而言,包括Culotte支架术[19]、T 型支架术和挤压（Crush）支架术（包括mini Crush技术[20]或DK Crush技术[21]等可提高对吻扩张成功率,获得更好临床预后[22]。
目前对于选择何种双支架术治疗分支病变尚未达到共识，主要原因是各种双支架置入术有不同的特点和适应证，术者对各种术式有不同的偏爱和熟悉程度，因而很难得出一个广泛适用的选择标准。
最合适的策略、最优的手术技术不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：
较低的再狭窄、主要不良心血管事件（MACE）的发生率。
3.2.1 V支架技术 又称对吻支架技术，技术操作：
分叉的主支远端和分支开口分别或同时植入两个支架。
主要用于分支与分支后的主干血管直径和重要性相若，并存在以下情况时应用：
主干近端与远端直径梯度较大（大于1mm）、主干近端病变较短、主干与分支的夹角较小。
此种情况下，其他的处理方式不容易取得满意疗效。
如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，则必要时在主支近端植入第三个支架。
该技术的优点是操作较简单、病变完全覆盖；其缺点包括重造开口、再次介入存在困难、远期疗效不明确等。
3.2.2 T支架技术：
操作方法：
首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张。
这种处理方式主要适用于真分叉病变（主支和分支均受累），主支与分支成角较大且分支血管极其重要时。
其优点为很适合分支开口和主血管成直角的情况，可很好覆盖主血管。
缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口，故认为T支架技术可能与分支再狭窄率增高有关系，其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口[23]。
3.2.2.1 改良T型支架术 常用的分叉病变处理方式，并有取代标准T型支架技术的趋势。
处理方式为先放置分支支架并突出一小部分到主干，以便把分支开口完全覆盖，再用预埋伏在主干的球囊把突出部分压回分支血管，然后进行主干支架。
因此，此方法也称为“改良T型支架合并挤压技术”。
具体操作：
采取双导引钢丝技术，分支支架到位后，把一直径2.5-3.0mm的球囊导管预先放置在主干分叉部。
分支支架定位在突出主干1mm，支架释放完毕后充盈主干球囊，把突出到主干的支架压回到分支开口。
将分支导引钢丝拔出，植入主干支架。
重过导引钢丝进入分支血管，打开支架网孔，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。
该技术的优点是分支开口完全覆盖，而又避免了支架挤压技术所导致的多层金属重叠的缺点。
3.2.2.2 TAP（T-stenting and small protrosion technique）技术：
是在应用T支架时将分支支架稍微后撤突出于主支支架内的技术，目的是为了完全覆盖分支开口，一般突出分支开口1mm左右，常在主支放入球囊、即可做标记又能防止分支支架释放对主支血流造成严重影响。
3.2.3 裙裤型支架技术（Culotte）又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠。
具体操作：
导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根引导钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。
抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。
球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。
Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。
裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角小于70度的分叉病变（Y型分叉）。
Adriaenssens等[24]共收录了132例共134处分叉病变，为使用Culotte技术的植入药物洗脱支架进行的一项临床研究，随访6-9个月后结果显示：
总的狭窄率为21％，其中16％位于分支开口；1年后随访，支架内血栓发生率为1.5％。
从而证实了Culotte技术治疗分叉病变的良好效果。
NordicⅡ研究 DES 处理分叉病变，Culotte技术在支架内再狭窄、分支开口狭窄等方面优于Crush技术[25]。
另外有研究提示Culotte技术对吻扩张成功率高于Crush技术，考虑与 Crush技术分支开口存在3层支架，而Culotte技术只有1层支架重叠，成功的对吻扩张与术后心肌梗死及血管重建率有关，故Culotte再狭窄率低于Crush技术[26-27]。
3.2.3.1 改良Culotte技术 即主支支架近端超出边支支架，两支架不齐平，减少双层支架重叠。
操作：
在主支和边支各送入一根导丝，先在边支植入一个支架，支架近段少许突出主支内，边缘达到主支对侧血管壁，然后交换导丝，主支导丝穿边支支架网孔，用球囊在主支内扩张边支支架网孔以利于主支支架通过，撤出边支导丝，植入主支支架，再次穿支架网孔送入边支导丝，用高压球囊分别对主支和边支支架内后扩，最后两球囊对吻扩张[28]。
盛晓生等[29]研究的58例冠脉分叉病变患者采用改良的Culotte技术后，随访发现有9例（15.5％）发生支架内狭窄，其中6例（10.3％）支架内狭窄≥50％，并进行了血运重建，狭窄发生率与血运重建率在以上传统Culotte技术的相关研究之间，而复查时间在1～9个月的患者，支架内再狭窄率为0，提示优于传统Culotte技术，但存在样本量较小等因素，故有一定局限性。
近年来有学者研究认为[30]，与Crush以及传统Culotte技术相比，改良Culotte技术具有较多优势，操作容易，安全性高，更容易完成最后的对吻扩张，手术即刻和长期随访的结果也较佳。
3.2.3.2 支架挤压技术（Crush技术） 标准Crush技术具体操作为：
双导引钢丝技术，两个支架同时到位，主干支架近端应盖过分支支架的近端。
首先释放分支支架，把主干支架压向血管壁，拉出分支支架释放系统和导引钢丝；然后释放主干支架，把分支支架压向血管壁，导引钢丝通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开；最后，进行高压后扩张和对吻球囊扩张。
其优点为完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、耗材较多及部分患者不能完成最后的对吻扩张。
在crush技术中，进行药物洗脱支架治疗分叉病变的长期随访研究表明，PCI手术成功率高，支架内血栓发生率低，随访6-9个月约有10％-16％的支架内再狭窄，均为局限性病变，其中绝大部分位于分支开口[31-32]。
3.2.3.3 反向挤压技术（Reverse-Crush）主要用于计划采用一个支架但效果欠佳，分支支架被球囊压回血管壁，该技术为计划采用一个支架但效果不佳时的治疗提供了补救机会。
3.2.3.4 倒向支架挤压技术（Inverted Crush） 操作方法与标准Crush技术相近，只是先植入主干支架，后植入分支支架。
其优点是最后能完成对吻球囊扩张的可能性较大，原因是球囊再通过主干的网孔角度较小，相对容易；但缺点是主干血管有两层支架网孔，远期效果尚不清楚。
该技术主要适用于主干与分支的重要性相若、分支的成角较大时。
该技术更容易完成最后对吻，但要注意分支不宜太小（应≥2.5mm），主干与分支直径梯度不宜太大（0.5mm以内）。
3.2.4. 分步支架挤压技术（Step Crush）操作方法与标准挤压技术相近，其主要优点是可以通过6F导引管完成。
3.2.5 分步对吻挤压技术（DK Crush）是将标准的crush步骤进行分解，可增加最后对吻的机会，缺点是操作较复杂，至少需要用2根球囊导管。
Chen SL进行的DK CRUSH-1显示，与标准的Crushing相比，DK crushing技术能显著提高最终球囊对吻的成功率。
同时DK Crushing技术显著降低严重心血管不良事件及靶病变血运重建率[33]。
4.总结
冠状动脉分叉病变始终是PCI治疗中值得探讨解决的难题,是冠状动脉介入技术及处理策略的重要研究方向。
分叉病变的治疗决策选择目前仍没有公认的“金标准”，且其并发症多，支架内再狭窄率高，与单支病变比较预后较差[34-35] 。
如何客观评价分叉病变的解剖生理特点,制定合理的治疗策略,以最简单的方式解除复杂病变,防止出现支架内血栓,降低再狭窄等严重不良事件的发生率,提高介入操作的有效性和安全性仍需要介入医生的努力。
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