经皮经肝胆管穿刺置管引流.docx
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经皮经肝胆管穿刺置管引流
经皮经肝胆管穿刺置管引流
经皮经肝胆管穿刺置管引流术是在影像引导下穿刺进行胆管引流用于治疗胆道梗阻性疾病的方法。
早期PTC和PTCD均在X线引导下完成，具有较明显的盲目性，成功率低，并发症多。
1978年Makuuchi等先报道超声引导下PTC，1979年超声引导下PTCD也开始应用于临床并从此显著提高了该技术的成功率和安全性。
3.1适应证
1.临床各种良恶性病变引起的梗阻性黄疸，需行外科术前胆道减压或姑息性胆道引流。
2.胆道梗阻合并急性胆管炎需减压引流，尤其对不能手术的高龄、高危患者。
3.胆管诊断性穿刺抽出混浊或脓性胆汁。
4.为后续介入治疗如胆道支架置入和胆道腔内治疗建立通道。
3.2禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证需与外科医生共同评估风险与获益。
1.严重出血倾向，经治疗凝血功能得不到纠正。
2.大量腹水。
3.穿刺路径上有明确的肝肿瘤或血管畸形。
4.肝内胆管内径小于4mm，肝外胆管内径小于10mm。
3.3操作前准备
3.3.1患者准备
1.术前常规检查血常规、凝血功能、肝功能以及心电图。
2.纠正凝血功能异常。
3.术前禁食4-8小时。
4.急性化脓性胆管炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正。
3.3.2医生准备
1.了解影像学检查结果，包括彩超、CT、MRI，全面了解肝胆系统情况。
2.超声全面扫查肝脏，选择相应穿刺部位及进针路径。
3.向患者说明治疗的必要性、方法、适应证和禁忌证，可能出现的并发症和不良反应以及处理措施，取得患者与家属的知情和同意，消除患者紧张情绪。
3.3.3仪器设备和器具
1.彩色多普勒超声仪和穿刺架。
2.18GPTC针。
3.5ml局麻用注射器。
4.0.035’导丝。
5.6~8F、长10~15cm的扩张器。
6.8~10F猪尾引流导管。
7.引流袋。
8.无菌探头套和穿刺消毒包。
3.3.4穿刺点及路径选择
1.超声扫查了解肝内、外胆管扩张程度及其走向，选择有一定长度且内径大于4mm的胆管作为靶胆管。
2.穿刺路径应视具体情况而定，通常首选左外下支胆管，其次是左外上支或右后（前）下支肝内胆管。
3.双侧肝内胆管扩张且相通时行一侧引流，双侧肝内胆管扩张但互不相通时，左右肝内胆管分别穿刺引流。
3.3.5体位选择
穿刺左肝内胆管或右前叶肝内胆管时采取仰卧位，穿刺右后叶肝内胆管时采取右前斜位。
3.4操作方法
3.4.1局部消毒和麻醉
常规消毒铺无菌巾，消毒范围超过整个肝脏体表投影区，超声扫查再次定位，1%利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉至肝被膜，尖刀片做2~3mm皮肤切口（图3-4-1-1）
图3-4-1-1消毒和麻醉
A.常规消毒铺无菌单；B.1%利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉；C.尖刀片做2~3mm皮肤切口。
3.4.2置管方法
1.Seldinger法（二步法）超声引导18GPTC穿刺针经皮经肝穿刺进入靶胆管，拔出针芯，见胆汁流出后沿针鞘置入导丝，若未见胆汁流出可用5ml注射器抽吸，抽出胆汁证明穿刺针位于胆管内，置入导丝后拔出针鞘，用扩张器扩张针道，沿导丝插入引流管后拔出导丝，确定引流管位置满意且通畅后缝合固定引流管，接引流袋（图3-4-2-1~3-4-2-4）。
2.套管针法（一步法）超声引导将套管针直接刺入靶胆管，见胆汁后，向前推送套管，放入适当位置后将穿刺针拔出，确定引流管位置满意且通畅后缝合固定引流管，接引流袋。
2.
3.图3-4-2-1超声引导PTCD操作示意图（二步法左外下支胆管引流）
4.
图3-4-2-2超声引导PTCD操作方法和过程（靶胆管为左外下支）
A.超声引导18GPTC针经皮穿刺；B.声像图显示穿刺针（↑）刺入左外下支胆管；
C.拔出针芯后见胆汁流出，沿针鞘置入导丝；D.声像图显示导丝（↑）进入胆管；
E.扩张器扩张针道；F.沿导丝插入引流管；
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图3-4-2-3超声引导PTCD操作方法和过程（靶胆管为左外下支）
G.声像图显示引流管（↑）进入胆管；H.置入引流管后拔出导丝可见胆汁流出；
I.声像图显示引流管盘曲在肝门部胆管内（↑）；J.引流管接无菌引流袋；
K、L.缝合固定引流管M.胶布固定缝线；N.皮肤包扎；O.引流出的淡黄色胆汁
图3-4-2-4（梗阻性黄疸）经肝右后下支胆管PTCD
A.穿刺针刺入胆管前瞬间将胆管前壁压迫形成明显凹陷（↑）；B.穿刺针十进入胆管内；C.沿针鞘置入导丝（↑）；D.置入引流管后，肝门部胆管内可见引流管（↑）。
3.5技术要点及注意事项
3.5.1技术要点
1.靶胆管的选择
（1）二级以上分支胆管，容易显示且距离皮肤较近。
（2）穿刺路径无大血管和肿瘤。
（3）二步法选择靶胆管内径大于4mm，一步针法选择靶胆管内径大于8mm。
（4）穿刺针与胆管长轴的夹角要适当，一般在60°~70°为宜，针尖斜面朝向肝门。
进针角度过大容易穿透胆管对侧壁，也不利导丝的置入。
2.局部麻醉应达肝被膜，局麻的方向应与穿刺进针方向一致，麻醉要充分，避免穿刺时患者因疼痛无法配合。
3.穿刺过程中偶有超声显示穿刺针尖已进入胆管而回抽未见胆汁情况，出现此现象的原因是容积效应，针尖并未真正进入胆管，横断扫查可辨别。
解决方法是显示靶胆管后轻轻侧动探头，在靶胆管显示最清晰时调整进针方向再行操作，同时应仔细体会穿刺针进入胆管时的突破感。
4.尽可能减少进针次数，避免误伤大血管，重新穿刺时针尖不必退出肝包膜。
5.导丝法放置引流管时要求患者平静呼吸，保持导丝平直，以免深呼吸时皮肤与肝之间产生错动移位并使导丝打折，导致置管失败（图3-5-1-1）。
图3-5-1-1肝脏移动致导丝打折
A.导丝平直；B.肝脏和腹壁呼吸移位，致导丝打折。
3.5.2注意事项
1.完备术前检查，包括影像学检查和实验室检查，凝血酶原时间延长超过正常对照的1/2，血小板低于50×109/L，有严重出血倾向者应暂停穿刺。
急性化脓性胆管炎时除外，是否紧急穿刺引流需要与外科医生共同评估决定。
2.严禁穿刺肝外胆管，尽量不穿刺左、右肝管，因为从声像图上看似左右肝管在肝内，但实际上很可能位于肝实质外，穿刺后极易发生胆漏。
3.右肝引流通常不选择右前（后）上支胆管，除非有把握穿刺路径能避开胸膜腔。
4.引流管尽可能在胆管内保留一定的长度（至少应大于4-5cm）。
5.穿刺左外下支胆管时，通常左外下支门静脉位于胆管前方，尤其在胆管扩张不明显时，穿刺针要避开门静脉，以免出现胆道出血及胆管门静脉瘘（图3-5-2-1）。
6.靶胆管扩张不足8mm或距离皮肤较远时，使用二步法置管把握性更大。
7.治疗后卧床休息24小时，密切观察患者症状和生命体征。
8.引流管猪尾部分的适度固定与引流管的皮肤固定同样重要。
增加腹带的保护可避免引流管被外力牵出。
9.带管期间避免剧烈咳嗽，因膈肌和肝脏的大幅度运动，可能会将引流管自肝内胆管逐步牵出（图3-5-2-2），最终导致引流管脱出至肝外腹腔内。
10.每日详细观察和记录引流胆汁的量、胆汁性状及是否混有血液，引流量突然减少应警惕引流管堵塞或脱出，需进行胆管造影了解引流管通畅情况，必要时插入导丝通管或更换导管。
图3-5-2-1彩色多普勒显示左外下支门静脉位于扩张胆管前方，穿刺时需注意避开血管。
图3-5-2-2示意图显示引流管
由胆管内脱出,盘曲在肝与腹壁之间。
3.6并发症及其预防处理
超声引导PTCD能够实时地监测穿刺和置管的整个过程，彩超可以清晰地分辨出胆管和血管，其穿刺安全性较X线引导的PTCD显著提高。
一项对照研究中603例患者在X线透视引导下完成PTCD，409例在超声引导下完成，结果显示两组并发症发生率分别为6.0%和0.7%。
Riemann等分析了2471例经X线引导PTCD术后各种并发症发生率，其中严重并发症发生率为7.4%；经翔等对超声引导下PTCD治疗的753例患者进行了总结，严重并发症发生率仅为1.14%。
3.6.1常见并发症
1.出血主要包括腹腔内出血和胆道内出血。
腹腔内出血较少见，一个重要的原因为穿刺损伤肝内血管后而置管又不成功，血液肝脏的穿刺路径不断流入腹腔。
如果仅仅是18GPTC针造成的出血通常不需处理；如果是8~10F引流管置管失败造成的出血，需要给予止血药物并密切观察，必要时采取肝动脉栓塞等处理方法。
胆道内出血主要是穿刺过程中损伤血管，血管内的压力较大，血液沿穿刺路径流入胆道，在声像图上表现为原透声好的胆管内突然出现雾状高回声。
处理方法为重新选择另一只靶胆管引流，出血通常能够自行停止。
2.胆漏、胆汁性腹膜炎胆漏多由置管失败引起，胆汁经穿刺路径漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎，除有明显的腹痛外还可引起腹腔感染甚至腹腔脓肿。
随着穿刺技巧的提高和经验的积累，治疗过程中出现胆汁漏的几率已很小，主要是由于治疗后短期内引流管脱落造成。
由于胆道梗阻，胆道内压升高，如果不重新成功引流，胆漏往往不会停止，有可能引起致命的腹腔感染。
3.感染PTCD治疗后胆道感染主要为急性胆管炎的表现，感染严重时可导致败血症，甚至感染性休克。
感染的主要原因为菌血症，这是由于胆管阻塞后胆汁淤积，极易引起感染，在PTCD过程中采取的胆汁标本大约有60%的患者发现有细菌生长。
当治疗过程中损伤与胆管并行的血管时细菌就可能入血液引起菌血症，甚至脓毒血症；同时，若伴有胆道内出血更易引起感染，一方面是因为血液是细菌生长很好的培养基，另一方面凝血块很容易堵塞胆管和引流管，引发胆管炎。
4.胆管一门静脉瘘胆管和门静脉并行紧贴，穿刺胆管时很容易损伤门静脉，以致胆管门静脉相通，胆汁可经瘘口进入门静脉，出现菌血症和黄疸加重，此时重新置入导丝更换较粗引流管可起到压迫瘘口的作用。
5.其他包括血性胆汁，上腹部不适、疼痛、恶心、大汗等，经积极对症治疗均可缓解。
3.6.2预防及处理措施
1.为了预防菌血症和败血症的发生，应做到以下几点：
①治疗时尽量避免血管的损伤；②治疗后保持引流通畅；③加强营养支持治疗，提高机体抵抗力；④治疗前后给予抗生素。
2.避免治疗后短期内引流管的脱落是有效预防胆漏的措施，对于合并剧烈咳嗽、恶呕吐等可引起肝脏大幅度活动的疾病应给予及时的治疗，对于年老、缺乏配合的患者治疗后应加强护理。
若为引流管脱落后引起胆汁漏，如果窦道形成条件允许即沿原窦道重新置入引流管，否则应再次行PTCD引流，使胆道减压，减少胆汁的外漏同时给予抗感染、对症治疗。
若存在腹腔积液或已形成脓肿则在超声引导下置管引流。
3.预防出血最好的方法就是避免血管的损伤，彩色多普勒可清晰地鉴别血管和胆管，显著降低了血管损伤的几率；对凝血功能欠佳的患者治疗前应改善凝血功能。
大部分腹腔内出血患者经全身补液、止血等积极的保守治疗可达到止血目的，当保守治疗无效时还可选择血管栓塞，必要时行开腹手术止血。
胆道出血除给予全身补液、止血治疗外，可在DSA引导下调整引流管位置或更换较粗引流管以达到压迫止血的目的。
3.7临床意义
恶性梗阻性黄疸患者常因重度黄疸、不能耐受手术或肿瘤广泛转移而失去手术机会；急性梗阻性化脓性胆管炎患者常因年老体弱或休克实施外科手术的风险极高。
对于恶性梗阻性黄疸患者临床常采取PTCD进行胆道引流以减轻黄疸、改善肝功能，为手术创造条件或改善无法手术患者的生存质量，为进一步支架置入和胆道腔内介入治疗创造条件；对于急性梗阻性化脓性胆管炎患者PTCD可及时对胆道进行引流减压，控制感染降低手术死亡率。
传统的PTCD是在X线引导下穿刺，不能显示肝内胆管的确切位置，属半盲目性穿刺，其穿刺难度大、副损伤机会多、成功率低，而且X线引导操作过程复杂，操作时间较长，医患双方均受放射性损伤。
超声引导的PTCD操作简便、手术时间短、创伤小、并发症少、避免X线的辐射，可在床旁对危重症患者进行治疗。
超声和X线引导具有各自的优缺点，两者有机的结合才能获得更理想的效果，这一点在靶胆管扩张不明显（直径小于4mm）但必须穿刺引流时体现得淋漓尽致，在超声引导下穿刺，在X线引导下置管，提高成功率，降低并发症发生，已有文献证实了两者联合的优越性，即使不扩张的胆管也能完成操作。
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